Gavi, l’Alliance du Vaccin À propos des vaccins À propos de Gavi

Présentation au sujet: "Gavi, l’Alliance du Vaccin À propos des vaccins À propos de Gavi"— Transcription de la présentation:

1 Gavi, l’Alliance du Vaccin À propos des vaccins À propos de Gavi
Des communautés en bonne santé Combler les inégalités en matière de vaccination Nom du présentateur Lieu, date

2 À propos des vaccins À propos des vaccins

3 Le monde d’avant les vaccins
À propos des vaccins Quelques exemples de grandes épidémies Pandémie de choléra EUROPE > morts Polio NEW YORK morts Fièvre jaune Philadelphie 1793 >5 000 morts Épidémie de variole INDE 1974 morts On oublie facilement que des maladies comme la poliomyélite, la fièvre jaune et le choléra étaient à l’origine de nombreux décès et handicaps dans des pays qui sont maintenant exempts de ces maladies – en grande partie grâce aux vaccins. En 1974, une épidémie de variole avait fait morts en Inde. A peine cinq ans plus tard, la variole était rayée de la carte grâce au vaccin. Il y a 30 ans, la poliomyélite était endémique dans 125 pays – aujourd’hui, elle n’est plus endémique que dans trois pays, et dans certaines zones seulement. Sans la vaccination généralisée, plus de 16 millions de personnes qui marchent normalement aujourd’hui seraient paralysées. La photographie, prise à New York dans les années 1950, montre des patients atteints de poliomyélite dans des « poumons d’acier ». Ce sont des ventilateurs mécaniques qui leur permettaient de respirer quand la maladie avait entraîné la paralysie de leurs muscles respiratoires. Pandémie de grippe > millions de morts au niveau mondial

4 Qu’est-ce qu’un vaccin?
À propos des vaccins Les vaccins utilisent les défenses naturelles de l’organisme pour induire en toute sécurité une immunité protectrice 1 Forme atténuée de l’agent pathogène Forme atténuée de l’agent pathogène anticorps 2 Agent pathogène virulent anticorps 3 En imitant l’infection, les vaccins aident l’organisme à développer une immunité. C’est comme un cours de formation pour le système immunitaire, qui apprend à produire des anticorps pour combattre les microbes. Une fois cette pseudo-infection disparue, l’organisme se retrouve avec un stock d’anticorps « à mémoire » qui se souviendront à l’avenir de la façon de combattre cette maladie. Voici comment ça se passe : Une forme affaiblie ou tuée de l'agent pathogène - ou des fragments de ce dernier - est introduite dans le corps, L’organisme produit des anticorps et des lymphocytes T pour combattre les microbes, Si jamais les microbes en question attaquent à nouveau l’organisme, les anticorps sont capables de les reconnaître et de les détruire.

5 Accélération du développement des vaccins
À propos des vaccins 50+ Vaccins homologués Variole 1798 Rage 1885 Typhoïde 1886 Choléra 1896 Peste 1897 Tuberculose (Bacille Calmette-Guérin) 1927 Typhus 1938 Anatoxine tétanique Coqueluche 1926 Anatoxine diphtérique 1923 Grippe 1936 Fièvre jaune 1935 Polio (inactivé, injectable) (1955) Oreillons, vivant atténué (1967) Anthrax, protéines sécrétées(1970) Pneumocoque, polysaccharides (1977) Hépatite B (d’origine plasmatique) (1981) Encéphalite à tiques(1981) Hépatite B, antigène de surface recombinant (1986) Typhoïde (salmonella Ty21a), vivant atténué (1989) Pneumocoque conjugué à 13 valences (2010) Zona, vivant atténué (2006) Rotavirus (atténué et nouveaux réassortants) (2006) VPH recombinant quadrivalent (2006) Grippe, souches adaptées au froid(2003) Rotavirus, réassortants (1999) Méningocoque conjugué* (group C) (1999) Coqueluche acellulaire, divers (1996) Hépatite A, inactivé (1996) Choléra, vivant atténué (1994) Typhoïde (Vi), polysaccharide (1994) Encéphalite japonaise, inactivé (1992) Polio (oral, vivant atténué) (1963) Rougeole, vivant atténué(1963) Rubéole, vivant atténué (1969) Méningocoque, polysaccharides (1974) Adénovirus (1980) Rage, culture cellulaire (1980) H. influenza type B, polysaccharide (1985) H. influenzae conjugué* (1987) Varicelle (1995) Choléra (Toxine B recombinante) # (1993) Choléra (WC-rBC) (1991) Lyme, protéine OspA (1998) Pneumocoque heptavalent conjugué * (2000) Encéphalite japonaise (cellules Vero) (2009) Choléra (germes entiers uniquement) (2009) VPH recombinant bivalent (2009) Méningocoque quadrivalent conjugué* (2005) Grippe quadrivalent (2012) Méningocoque C et Y et Haemophilus influenza type b (2012) Méningocoque B (2013) Grippe (baculovirus) (2013) VPH à 9 valences (2014) Entérovirus (2015) Dengue (2015) Nombre total de vaccins 1798–2015 Le premier vaccin contre la variole a été mis au point en 1798 par Edward Jenner. 181 ans plus tard, en 1979, la variole était éradiquée à l’échelle mondiale. Depuis le milieu des années 1900, le développement de nouveaux vaccins s’est fortement accéléré. Une trentaine de maladies infectieuses peuvent actuellement être évitées par la vaccination. Sources: Chronologie jusqu’en 2010 : Plotkin SA, Plotkin SL. The development of vaccines: how the past led to the future. Nature Reviews Microbiology, AOP, 2011, 1–5. De 2011 à 2015 : US Food and Drug Administration (FDA)

6 Protéger pleinement les enfants avec les vaccins
À propos des vaccins Protéger pleinement les enfants avec les vaccins Recommandés pour les enfants de tous les pays Bacille Calmette-Guérin (BCG) (1 dose) Diphtérie (3 doses) Tétanos (3 doses) Coqueluche (3 doses) Hépatite B (3–4 doses) Hib (3 doses) Pneumocoque (3 doses) Polio* (OPV et/ou IPV, 3–4 doses) Rotavirus (2–3 doses) Rougeole (2 doses) Rubéole (1 dose) VPH (2 doses) (adolescentes) L'OMS recommande 12 vaccins pour tous les enfants de tous les pays. Le VPH est administré aux adolescentes, les 11 autres aux nourrissons. Dans certains pays et régions, l'OMS recommande des vaccins supplémentaires contre des maladies telles que la méningite A, l'encéphalite japonaise et la fièvre jaune.

7 Les vaccins ont changé nos vies
À propos des vaccins Les vaccins ont changé nos vies 2017 1980 70% de croissance démographique Tétanos Diphtérie Coqueluche Rougeole Polio Réduction de ~ 90% des maladies évitables par la vaccination Les vaccins ont déjà permis d’éradiquer la variole, et la poliomyélite n’est pas loin de l’être également. Depuis les années 1980, quand la vaccination s'est répandue, le nombre de cas de nombreuses maladies évitables par la vaccination a chuté de façon spectaculaire. Parallèlement, la population mondiale a augmenté de plus de 70%, Note: montre une réduction du nombre de cas signalés. Source: OMS: Global and regional immunization profile, Juillet Disponible sur :

8 Les vaccins protègent contre des types de cancer courants
À propos des vaccins Vaccin pentavalent Cancer du foie lié à l’hépatite B Vaccin contre le VPH cancer du col de l’utérus Les vaccins soutenus par Gavi aident à prévenir deux formes majeures de cancer : CANCER DU FOIE Le vaccin pentavalent permet de prévenir cancer du foie causé par l'hépatite B. Le cancer du foie représente 9% de l’ensemble des décès par cancer. CANCER DU COL DE L’UTÉRUS Le cancer du col de l'utérus est causé par le virus du papillome humain (VPH). Le vaccin contre le VPH permet de prévenir près de 90% de la totalité des cas de cancer du col de l'utérus. Le cancer du col de l'utérus tue environ femmes chaque année.

9 Aucune autre intervention de santé ne concerne autant de vies
À propos des vaccins 1 milliard de doses chaque année 00:01 Dans le monde, plus de 30 doses de vaccin sont administrées toutes les secondes dans le cadre de programmes de vaccination systématique. Des quantités encore plus importantes de doses de vaccin sont administrées dans le cadre de campagnes de vaccination. Dans le monde, plus de 30 doses de vaccin sont administrées chaque seconde

10 À propos de Gavi À propos de Gavi

11 La mission de Gavi Sauver la vie des enfants
À propos de Gavi Sauver la vie des enfants et protéger la santé des populations en favorisant un accès équitable à la vaccination dans les pays à faible revenu Gavi a pour mission de sauver la vie des enfants et de protéger la santé des populations en permettant un accès équitable à la vaccination dans les pays à faible revenu. La vaccination permet d’éviter environ un décès sur cinq chez les enfants de moins de cinq ans.

12 Les partenaires de l’Alliance du Vaccin
À propos de Gavi L'Alliance du Vaccin rassemble les principaux acteurs de la vaccination mondiale autour d’une mission commune.

13 % pays ayant des programmes nationaux de vaccination contre Hib
Pourquoi Gavi a été créée : permettre un accès équitable à la vaccination À propos de Gavi En 2000 En 2018 3% Pays à faible revenu 100% 100% 73% Pays à revenu élevé Gavi a été créée pour remédier à une injustice grave : les vaccins vitaux, qui étaient largement disponibles dans les pays riches, n’étaient pas accessibles aux enfants des pays en développement. Exemple de rétablissement de l’équilibre : En 2000, lorsque Gavi a commencé à soutenir le vaccin Hib, contenu dans le vaccin pentavalent, seulement 3% des pays à faible revenu avaient introduit le vaccin à l'échelle nationale contre 73% des pays à revenu élevé. Maintenant (depuis 2014), grâce au soutien de Gavi, tous les pays à revenu faible ont introduit le vaccin dans leur programme national – ce qui les met sur un pied d'égalité avec les pays à revenu élevé. C’est juste un exemple. Nous avons observé la même évolution pour d'autres vaccins comme les vaccins contre l'hépatite B, le pneumocoque et le rotavirus. % pays ayant des programmes nationaux de vaccination contre Hib Note: Seuls les pays ayant des programmes nationaux universels sont inclus. La classification par pays de la Banque mondiale pour 2018 a été appliquée à l’ensemble de la série chronologique. Source: Base de données VIMS du Centre international d’accès à la vaccination (IVAC - International Vaccine Access Center ). Données au 31 décembre 2018.

14 Comment Gavi soutient les pays
À propos de Gavi À propos des vaccins Des communautés en bonne santé Combler les inégalités Soutien aux vaccins Soutien au renforcement des systèmes de santé Gavi propose trois types de soutien aux pays : Soutien aux vaccins Soutien au renforcement des systèmes de santé et de vaccination Appui technique personnalisé des partenaires de l'Alliance Vaccine (à travers le cadre d'engagement des partenaires) Gavi travaille avec 73 gouvernements de pays, dont 58 sont éligibles au soutien pour les vaccins nouveaux. Soutien technique sur mesure

15 Le modèle économique de Gavi : réinventer l’aide
À propos de Gavi Poursuite du soutien Pays Mise en commun de la demande des pays les plus pauvres Financement à long terme Base de donateurs Cofinancement Façonnage du marché Accélération de l’accès à la vaccination Façonnage des marchés Offre Demande Renforcement des plateformes de distribution des vaccins Maintien durable de la vaccination Transition vers l’arrêt du soutien Grâce à notre modèle économique unique, nous : Regroupons la demande de vaccins et autres produits de vaccination des pays les plus pauvres du monde ; Assurons un financement prévisible à long terme grâce aux contributions des donateurs et au cofinancement des vaccins par les pays ; Accélérons l'accès aux vaccins vitaux grâce à la vaccination systématique et aux campagnes de vaccination ; Indiquons clairement aux producteurs de vaccins qu’il existe un marché viable pour les vaccins et autres produits de vaccination dans les pays en développement et donnons de la visibilité à la demande. Les producteurs sont ainsi plus à même de proposer une offre suffisante à des prix plus abordables. Trouvons des solutions innovantes pour renforcer les systèmes de santé et assurer que les vaccins atteignent tout le monde, partout ; Soutenons la transition des pays vers l’arrêt de l'aide de Gavi à mesure que leur revenu national augmente et qu'ils sont mieux en mesure de prendre en charge leurs propres programmes de vaccination.

16 Le modèle de mobilisation des ressources : une triple approche
À propos de Gavi augmentation du cofinancement des pays 3 réduction du prix des vaccins 2 136m USD $ augmentation des contributions des donateurs 1 1 505m USD 32m USD Gavi a adopté une triple approche pour assurer la viabilité à long terme des programmes de vaccination : Augmentation des contributions des donateurs. Réduction progressive du prix des vaccins grâce aux engagements des producteurs de vaccins et aux efforts de façonnage du marché. Augmentation du cofinancement des pays bénéficiaires. 696m USD 330m USD 2000 2010 2017

17 Accélérer l’accès à la vaccination : notre portefeuille de vaccins
À propos de Gavi Année de la 1re introduction/ utilisation du stock 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 POLIO INACTIVÉ CHOLÉRA ORAL FIÈVRE JAUNE HÉPATITE B PENTAVALENT HB ROUGEOLE 2DE DOSE ROTAVIRUS PNEUMO- COQUE mÉningitE Multivalent MÉNINGITE A VPH (CANCER DU COL UTÉRIN) ROUGEOLE RUBÉOLE ENCÉPHALITE JAPONAISE EBOLA TYPHOÏDE >430 introductions et campagnes depuis 2000 Cette diapositive montre l'évolution du portefeuille de vaccins soutenus par Gavi disponibles pour les pays. Jusqu'à présent (31 décembre 2018), Gavi a soutenu plus de 430 introductions de vaccins et campagnes de vaccination dans les pays en développement. Gavi s’est engagé a financer un stock d’urgence quand le vaccine contre le virus Ebola aura été autorisé et recommandé par l’OMS. La République démocratique du Congo a été le premier pays a utiliser le vaccin expérimental en réponse à deux épidémies d’Ebola en 2018. Nous avons ajouté le vaccin contre la typhoïde à notre portefeuille à la fin de l’année 2017, et les premières introductions devraient avoir lieu en 2019. Gavi 1.0 Gavi 2.0 Gavi 3.0 Gavi 4.0

18 Des vaccins à un prix durablement abordable
À propos de Gavi Prix approx. aux USA : 1 100 USD Coût de la vaccination complète d’un enfant avec : HÉPATITE B PENTAVALENT Hib ROTAVIRUS PNEUMOCOQUE POLIO INACTIVÉ ROUGEOLE RUBÉOLE VPH (CANCER DU COL DE L’UTÉRUS) DTC ~28 USD Gavi a contribué à réduire considérablement le prix des vaccins pour les pays les plus pauvres: Pour les 12 vaccins recommandés par l'OMS pour les enfants de tous les pays, Gavi ne paie que ~28 dollars US. Le prix public pour les mêmes vaccins est d'environ dollars aux États-Unis. Ces réductions de prix sont dues à : l’intensification de la concurrence, une meilleure prévisibilité de la demande, un façonnage proactif du marché.

19 Couverture vaccinale : combler les inégalités
À propos de Gavi Lancement de Gavi 20 40 60 80 100 Couverture vaccinale % 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2017 96% Pays à revenu élevé 85% 80% Hausse post-Gavi 21% points Moyenne mondiale Pays à faible revenu Pays soutenus par Gavi Ce graphique montre l'évolution de la proportion d'enfants bénéficiant d'un cycle complet de vaccination diphtérie-tétanos-coqueluche (DTC). La vaccination DTC est souvent utilisée comme indicateur de la couverture vaccinale de base. Après des efforts fructueux menés dans les années 1980 par l'UNICEF et l'OMS (Programme élargi de vaccination ou PEV), les progrès ont stagné dans les années 90. Depuis le lancement de Gavi en 2000, la couverture vaccinale dans les pays soutenus par Gavi a augmenté de 21 points de pourcentage pour atteindre 80%, soit seulement 5 points de moins que la moyenne mondiale. Mais ces dernières années, les progrès ont à nouveau stagné, ce qui signifie que le travail de notre Alliance est loin d'être terminé. Lancement du Programme élargi de vaccination Stagnation de la couverture vaccinale Soutien de Gavi aux pays les plus pauvres . Note : Inclut les vaccins contenant le DTC, comme le vaccin pentavalent. Source: OMS/UNICEF Estimation de la couverture vaccinale nationale, 2018

20 Améliorer les systèmes de santé : ingrédients indispensables
À propos de Gavi Services intégrés Promotion de la demande & mobilisation communautaire Personnel des services de santé Gestion & coordination Systèmes d’information sur la santé Chaîne d’approvisionnement en vaccins Principaux domaines concernés par le soutien au renforcement des systèmes de santé et de vaccination (RSSI) de Gavi.

21 Catalyseur de l’innovation et le promoteur de nouveaux partenariats
À propos de Gavi Innovation en matière de vaccins Chaîne du froid Données et technologie

22 Des communautés en bonne santé, des économies saines

23 Sauver des vies et stimuler l’économie grâce aux vaccins
Des communautés en bonne santé Moins de maladies Plus grande stabilité économique et politique Amélioration des apprentissages Augmentation de la productivité Réduction des charges familiales En investissant dans les vaccins, on déclenche presque immédiatement un cycle positif dans la vie des enfants : Les enfants vaccinés, en bonne santé, sont plus à même de suivre une scolarité plus longue et d'obtenir de meilleurs résultats. Les familles dont les enfants sont vaccinés et en bonne santé dépensent moins d'argent en soins de santé. En outre, les parents peuvent travailler au lieu d’avoir à s’occuper d'enfants malades. Le système de santé est moins surchargé. Plus important encore, les enfants peuvent grandir pour devenir des adultes sains et productifs. Tout cela contribue à rendre la société plus stable et plus prospère. Économies sur les soins de santé

24 Des économies saines : l’impact de Gavi
Des communautés en bonne santé Pays soutenus par Gavi, 2000–2018 ~20 pays devraient se passer de l’aide de Gavi d’ici 2020 un avenir durable >700 millions d’enfants vaccinés maintenir la population en bonne santé >10 millions de décès évités les vaccins sauvent des vies >150 milliards USD de bénéfices économiquesª des économies plus fortes Au cours des 18 premières années de Gavi, plus de 700 millions d'enfants ont été vaccinés avec des vaccins soutenus par Gavi. Cela a permis de prévenir plus de 10 millions de décès. En réduisant les maladies et les invalidités de longue durée, les vaccins permettent aux familles, aux communautés et aux pays de faire des économies. Jusqu'à présent, les vaccins soutenus par Gavi ont permis d'économiser plus de 150 milliards de dollars US en frais de traitement et de transport, en perte de salaire pour ceux qui doivent s’arrêter de travailler pour s’occuper des malades, et en perte de productivité. Les pays posent les bases qui leur permettront à l’avenir d’atteindre l’autosuffisance. Environ 20 pays devraient s’affranchir du soutien de Gavi et financer eux-mêmes intégralement leurs programmes de vaccination d'ici fin 2020. a- de 2000 à fin Sources : Constenla, et al. Estimating the economic impact of vaccinations in 73 resource-constrained countries, 2001–2030. Actualisation des résultats publiés par Ozawa S, Clark S, Portnoy A, et al. Return on investment from childhood immunization in low- and middle-income countries, 2011–2020. Health Affairs, 2016, 35(2) :199–207 par l’International Vaccine Access Centre de l’Université Johns Hopkins, à l’aide des estimations sur l’impact des vaccins sur la santé du Vaccine Impact Modelling Consortium [Consortium pour la modélisation de l’impact de la vaccination].

25 Calculer le retour sur investissement de la vaccination
Des communautés en bonne santé 48x (en tenant compte de tous les frais évités) Dans les pays soutenus par Gavi, 2011–2020 18x (coût de la maladie) 9x 7x 3x Une étude publiée dans Health Affairs couvrant les 73 pays soutenus par Gavi au cours de la période montre que chaque dollar dépensé dans la vaccination permet d’économiser 18 dollars sur les frais de santé, la perte de salaire et la perte de productivité dues à la maladie. Si l’on tient compte des bénéfices plus larges de l’allongement de la vie en meilleure santé, le retour sur investissement passe à 48 dollars par dollar investi. Ce retour sur investissement est significativement plus élevé que pour de nombreuses autres interventions. NB : l'étude a également examiné le rendement des investissements dans les 94 pays les plus pauvres du monde. Pour l’ensemble de ces pays, le retour sur investissement est de 16 dollars par dollar investi si l’on considère les dépenses de santé, les pertes de salaire et les pertes de productivité, et de 44 USD par dollar investi si l’on tient compte de l’ensemble des bénéfices de la vaccination. Infrastructure publique Éducation préscolaire Agents de santé communautaires Vaccination [Retour sur l’investissement dans la vaccination des enfants dans les pays à revenu faible et intermédiaire, ]. Health Affairs. 35(2): Ozawa S, Clark S, Portnoy A, Grewal S, Brenzel L, Walker D. 2016 Les bénéfices économiques des dépenses en équipements publics au Canada, The Centre for Spatial Economics, septembre 2015 The rate of return to the HighScope Perry Preschool Program. Department of Economics, University of Chicago, April 2009 Strengthening primary health care through community health workers… Dessalegn H, Chambers R, Clinton C, Phumaphi J, Sirleaf J, Evans T, et al. 2015

26 Combler les inégalités en matière de vaccination

27 Les inégalités en matière de vaccination
Combler les inégalités Nigéria Inde Pakistan Indonésie Autres pays Gavi Reste du monde ~140 millions de naissances chaque année 1 enfant sur 5 dans les pays soutenus par Gavi ne bénéficie pas de la série complète des vaccins essentiels 19,9 millions d’enfants ne sont pas protégés correctement avec les vaccins essentiels Malgré les succès obtenus dans l'amélioration de l'accès aux vaccins vitaux, 19,9 millions d'enfants dans le monde n'ont toujours pas accès à un cycle complet de vaccination avec les vaccins les plus élémentaires (vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche - DTC). ~80% de ces enfants vivent dans des pays soutenus par Gavi. Dans les pays soutenus par Gavi, 1 enfant sur 5 ne bénéficie pas d’une vaccination complète avec le DTC. Seulement 7% reçoivent l’intégralité de tous les vaccins recommandés par l’OMS. ~80% vivent dans des pays soutenus par Gavi Nombre d’enfants dans le monde qui ne reçoivent pas la troisième dose de vaccin DTC, 2017 Source: OMS/UNICEF Estimation de la couverture vaccinale nationale (WUENIC), 2018

28 Stratégie de Gavi pour combler les inégalités
S’intéresser à la couverture vaccinale et à la réduction des inégalités pour atteindre chaque enfant OBJECTIFS STRATÉGIQUES Accélérer l’accès à la vaccination DOMAINES D’INTÉRÊT : EXEMPLES Augmenter les ressources nationales dédiées à la vaccination Améliorer la qualité des données Optimiser les chaînes d’approvisionnement Renforcer le leadership des pays Façonner le marché Renforcer la distribution des vaccins Améliorer la durabilité Gavi intensifie ses efforts pour augmenter la couverture vaccinale et la rendre plus équitable. Pour la période , nous avons défini quatre objectifs stratégiques pour remplir notre mission : Favoriser un accès équitable à la vaccination et améliorer la couverture vaccinale ; Accroître l'efficacité de la distribution des vaccins en tant que partie intégrante des systèmes de santé ; Assurer la pérennité des programmes nationaux de vaccination ; Façonner le marché des vaccins et autres produits de vaccination. Pour nous aider à améliorer la couverture vaccinale et l'équité dans les pays que nous soutenons, nous priorisons un certain nombre de « domaines d’intérêt stratégique » pour : Améliorer la qualité des données Renforcer le leadership des pays, notamment au niveau de la gestion et de la coordination Optimiser les chaînes d'approvisionnement en vaccins Augmenter les ressources nationales des pays concernés dédiées à la vaccination.

29 2000–2020 : des résultats exponentiels
Combler les inégalités +5-6 millions 13-14 millions +300 millions ~900 millions Enfants vaccinés Décès évités à long terme +280 millions +4 millions +200 millions +3 millions Au cours de la période , Gavi aura contribué à vacciner davantage d'enfants et à prévenir davantage de décès que lors des périodes stratégiques quinquennales précédentes. 90 millions 1 million Périodes stratégiques de Gavi Source : Couverture vaccinale en 2015 et 2020 : Prévision stratégique de la demande de Gavi, versions 9 et 10. Investir ensemble pour un avenir en bonne santé: L’opportunité d’investissement pour 2016–2020,

30 Merci