Présentation de la réforme 100% santé

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1 Présentation de la réforme 100% santé
SNI2A CFE-CGC 03 juillet 2019 Marine ARASSUS-TEXIER

2 Présentation de la réforme 100% santé
Contexte de la réforme

3 OPTIQUE DENTAIRE AUDIOLOGIE
Une réforme pour réduire le renoncement aux soins pour raisons financières OPTIQUE DENTAIRE AUDIOLOGIE 22% 25% 56% de la dépense portée par les ménages de la dépense portée par les ménages de la dépense portée par les ménages 2 M ~5 M 2 M de ménages renonçant aux soins pour raison financière de ménages renonçant aux soins pour raison financière de ménages renonçant aux soins pour raison financière soit 17% des personnes ayant des troubles visuels soit 7% de la population renonçant aux soins pour raison financière soit 35% des personnes ayant des troubles auditifs renonçant au soins pour des raisons financières Une réforme qui est plébiscitée par les assurés

4 Les enjeux de la réforme 100% santé
Accès à des soins de qualité pris en charge à 100% par la Sécurité sociale et les complémentaires santé dans 3 domaines : OPTIQUE DENTAIRE AUDIOLOGIE Une mise en conformité qui s’étale de 2019 à 2023

5 Le calendrier de mise en application de la réforme
2019 2020 2021 2022/2023 Intégration d’une nouvelle nomenclature Entrée en vigueur du panier 100% Santé Application des conditions de prise en charge contrat responsable Evolution de la BRSS Evolution des Prix Limites de Vente

6 La réforme impacte plusieurs acteurs
Assurance maladie Professionnels de santé Organismes complémentaires Pour l’assurance maladie Pour les organismes complémentaires C’est un contrat responsable revisité sur les 3 postes et surtout la création d’un panier 100% Santé (sans reste-à-charge) C’est une prise en charge renforcée sur l’optique, le dentaire et l’audiologie Ce sont des prix limites de vente (PLV) et un catalogue de références revu Pour les professionnels de santé En plus de ces trois acteurs impactés par la réforme, les clients le sont indirectement

7 Focus sur les professionnels, distributeurs et fabricants
Obligations Sanctions De proposer et de disposer d’équipement « 100% santé » Pénalité financière 1 D’établir un devis comprenant une offre « 100% santé » 2

8 Une mise en œuvre basée sur 3 évolutions
1 Adaptation des bases de remboursement de la Sécurité sociale 2 Création de paniers de soins « 100% santé » en dentaire, optique médicale et audiologie 3 Modification des garanties prévues par le dispositif du « contrat responsable »

9 Le 100% Santé s’intègre dans le contrat responsable
Intégration du « 100% santé » dans le cahier des charges du contrat responsable article R du CSS par le décret n° du 11 janvier 2019 MODIFICATIONS 2 TYPES DE REMBOURSEMENTS SUPPLEMENTAIRES Modification des garanties OPTIQUE Ajout de garanties DENTAIRE Ajout de garanties AUDIOLOGIE « 100% santé » « RAC Maitrisé » en dentaire

10 Les planchers et plafonds du contrat responsable sont revisités
Modification des plafonds du contrat responsable  Baisse du montant maximum remboursé pour la monture passant de 150€ à 100€ Les plafonds de remboursement des équipements en optique s’abaissent donc de 50€ Ajout d’un plafond de remboursement pour les aides auditives fixé à 1700€ par oreille

11 Présentation de la réforme 100% santé
Focus par poste

12 Evolutions structurantes en optique
AVANT LA REFORME APRES LA REFORME 2 paniers Pas de classification de dispositifs PANIER 100% SANTE = DISPOSITIFS CLASSE A PANIER LIBRE = DISPOSITIFS CLASSE B Pas de prix limite de vente Intégration d’un prix limite de vente sur les équipements Pas de prix limite de vente sur les équipements Participation de l’AMO à hauteur de 4% du coût global des équipements optiques Hausse de la participation AMO à 18% en moyenne Baisse de la participation AMO (BRSS : 5cts) Maximum de remboursement pour la monture 150€ Maximum monture : 30€ Maximum monture 100€ Pour les 18 ans et plus, renouvellement à 2 ans Pour les moins de 18 ans, renouvellement à 1 an Pour les 16 ans et plus : Renouvellement à 2 ans Pour les moins de 16 ans : Renouvellement à 1 an Remboursement RO + RC dans la limite des plafonds des contrats responsables Remboursement RO + RC dans la limite des PLV Remboursement RO + RC dans la limite des plafonds des contrats responsables 0 RAC RAC POSSIBLE Les + : Les verres du panier 100% santé seront anti-rayure, anti-UV, anti-reflet et amincis

13 Impacts sur les garanties en optique
Evolution du remboursement OCAM Ajustement des plafonds du contrat responsable suite à la baisse du remboursement maximal des montures En €, RO inclus et selon la correction PANIER 100% SANTE CLASSE A PANIER LIBRE PLAFOND CLASSE B Equipement verres unifocaux 95 € € 420 € € Equipement verres multifocaux 120 € € 700 € € Equipement verres progressifs 180 € € Dont monture 30 € 100 € Cas des paniers mixtes

14 Illustration de l’intégration du 100% santé
Pastille optique AG2R LM You Tube Interview Site AG2R LM 100% Santé Optique par la SS

15 Evolutions structurantes en dentaire
AVANT LA REFORME APRES LA REFORME 3 paniers Pas de paniers de soins PANIER 100% SANTE PANIER MAITRISE PANIER LIBRE Pas de prix limite de facturation (PLF) Prix limite de facturation BR : Des tarifs opposables moins élevés pour les actes conservateurs Revalorisations progressive des soins bucco-dentaires (actes conservateurs des tissus dentaires) échelonnées sur 5 ans, du 01/04/2019 au 01/01/2023 Remboursement RO + RC dans la limite des plafonds des contrats responsables Remboursement RO + RC dans la limite des prix limite de facturation Prix limite de facturation mais RAC possible Pas de prix limite de facturation 0 RAC RAC POSSIBLE Les + : L’examen de prévention des jeunes élargi pour les 3-6 ans, bilan parodontal pour les diabétiques, application de fluor pour les 6-9 ans

16 Zoom sur les tarifs plafonnés pour les couronnes
Incisives Canine 1°PM 2°PM Molaires Métallique 290 euros Céramique monolithique (zircone) 440 euros Céramo-métallique 500 euros 550 euros - Céramique monolithique (hors zircone) Céramo-céramique Légende : Panier 100% santé : tarif PS & remboursement OCAM Panier tarifs maîtrisés : tarif PS Panier tarifs libres

17 Impacts sur les garanties en dentaire
Evolution de la BRSS Revalorisation des soins bucco-dentaires Revalorisation de certains honoraires des actes conservateurs et chirurgicaux Revalorisation de la base de remboursement de certains actes (soins conservateurs et les actes peu invasifs) Diminution de la base de remboursement de certains actes (actes invasifs) Exemple de BRSS post-réforme 100% santé : BRSS Panier 100% santé BRSS Panier RAC maîtrisé BRSS Panier tarif libre Couronnes 120 € 120€ Inlay-Onlay - 100 € Inlay Core sans ou avec clavette 90 €

18 Illustration de l’intégration du 100% santé
Pastille dentaire AG2R LM You Tube Interview Site AG2R LM 100% Santé Dentaire par la SS

19 Evolutions structurantes en audiologie
AVANT LA REFORME APRES LA REFORME 2 paniers PANIER 100% SANTE = APPAREIL CLASSE I PANIER LIBRE APPAREIL = CLASSE II Pas de panier de soin Pas de prix limite de vente Intégration de prix limite de vente sur les équipements Pas de prix limite de vente Pas de prise en charge obligatoire par l’OCAM dans le cadre du contrat responsable Prise en charge minimale (plancher au TM) pour les OCAM BR des moins de 20 ans variable de 900€ à 1400€ selon la classe de l’appareil BR fixée à 199,71€ pour les + de 20 ans Base de remboursement revalorisée 2019 2020 2021 2022 Toutes classes <20 ans 1 400 € Toutes classes > 20 ans 300 € 350 € 400 € Absence de délai de renouvellement Durée minimale avant renouvellement fixée à 4 ans Remboursement RO + RC, TM dans le cadre des contrats responsables Remboursement RO + RC dans la limite des prix limite de vente Remboursement RO + RC dans la limite des plafonds des contrats responsables 0 RAC RAC POSSIBLE Les spécificités : Primo-prescriptions par des ORL mais renouvellement possible par des médecins généralistes, prestations de suivi, contrôle de la qualité du suivi, garantie panne, forfait pile

20 Impacts sur les garanties en audiologie
Evolution du remboursement OCAM 2019 2020 2021 2022 RO PLAFOND RC Classe I ≤20 ans 840 € Libre 560 € Classe I >20 ans 180 € 210 € 240 € 710 € 710€ Classe II ≤20 ans 860 € Classe II >20 ans 1460€

21 Illustration de l’intégration du 100% santé
Pastille audiologie AG2R LM You Tube Interview Site AG2R LM 100% Santé Audiologie par la SS

22 Impacts de la réforme 100% santé sur le pilotage des régimes

23 La réforme : Quel impact sur le pilotage des régimes ?
Quelques facteurs qui viendront influencer les niveaux de consommation des garanties impactées par cette réforme :    * PLV : prix limite de vente ** BRSS : base de remboursement de la Sécurité Sociale Un pilotage dans la durée de l’impact de cette réforme : Un déploiement de la réforme sur plusieurs exercices, Un taux d’usage du 100% santé qui va naturellement monter en charge progressivement, Des mécanismes de lissage des résultats, type réserves, qui pourront faire face à cette montée en charge du volume de prestations.

24 QUIZZ - Optique Panier 100% santé Monture plafonnée à ____
Verre classe A dont les BRSS seront revalorisées Des ____ sont fixés pour les verres Participation de ____ % en moyenne de l’assurance maladie obligatoire sur la Classe A Panier libre Remboursement de la monture plafonnée à ____ Reste à charge éventuel Baisse de la BRSS qui passe à ____ € sur la classe B 30€ PLV 18 100€ 0,05

25 QUIZZ - Dentaire Panier 100% santé
Mise en place progressive de plafonds tarifaires Prise en charge intégrale à partir de ____ Panier ______ Présence de reste à charge Panier libre Libre choix des techniques et matériaux __________ possible Evolution de BRSS pour l’ensemble des paniers 2020 maitrisé Reste à charge

26 QUIZZ - Audiologie Panier 100% santé
Avec des équipements de qualité de classe I Avec une participation de la sécurité sociale à la ______ La mise en place de ____ Un renouvellement d’équipement tous les __ ans Panier libre Avec des équipements de qualité de classe II Même évolution des BRSS que la classe I Possibilité de limitation future des prix en cas de forte inflation La prise en charge de l’assurance maladie et de la complémentaire est limitée à ____ € par oreille tous les __ ans hausse PLV 4 1700 4

27 Estimation du coût de la réforme
Trois éléments à prendre en compte dans l’estimation du coût de la réforme : 1 2 3 La prise en compte du renoncement aux soins L’analyse des risques Les spécificités par poste impacté OPTIQUE DENTAIRE AUDIOLOGIE

28 La prise en compte du renoncement aux soins
L’accès aux soins est souvent sous-estimé, pour autant le renoncement aux soins existe Pour rappel : Le renoncement constaté aujourd’hui est de l’ordre de : 35% en audioprothèses 17% en optique 7% en dentaire En conséquence : La réforme 100% santé va se traduire par une modification du comportement de l’assuré, l’absence de reste à charge ou sa diminution qui devraient augmenter la fréquence de consommation

29 L’analyse des risques L’analyse des risques passe par :
L’identification des besoins et des moyens financiers de la population assurée. L’effet fréquence qui sera différent en fonction du niveau des garanties prévues par le régime. Cet effet sera important pour des régimes entrée de gamme et milieu de gamme. En revanche la fréquence n’aura pas d’incidence pour des régimes haut de gamme. La hausse de la fréquence de consommation doit être anticipée mais les données disponibles ne sont pas adaptées. De ce fait, il est difficile d’estimer l’évolution de la fréquence

30 Spécificités sur l’audiologie
Pour l’audiologie, augmentation de la fréquence et du coût : Actuellement le coût moyen est de 1500€ par oreille et le reste à charge est de 850€ en moyenne après intervention de la sécurité sociale et de la complémentaire. L’objectif de la réforme est de faire passer le taux d’appareillage de 35% à 50% pour les personnes qui ont besoin d’un équipement. L’impact moyen devrait correspondre à un doublement des prestations considérant que 30% des actes actuels relèvent d’un équipement 100% santé et que 20% des assurés consommant des équipements du « panier libre » classe II vont s’orienter vers un équipement du « panier 100% santé » classe I.

31 Spécificités sur l’optique
Pour l’optique la tendance devrait rester stable : La baisse des remboursements sur la monture (150€ à 100€) pour la classe B devrait avoir un impact significatif vers le bas. En revanche sur le niveau entrée de gamme, le remboursement d’un équipement de la classe A (panier 100% santé) devrait venir impacter à la hausse les tarifs. Un faible effet fréquence est attendu sur la consommation

32 Spécificités sur le dentaire
Pour le dentaire tendance de la consommation à la hausse : 46% des actes prothétiques sont concernés par le reste à charge zéro : - La prise en charge à 100% des dents visibles y compris pour les matériaux céramiques - La prise en charge à 100% des dents non visibles pour des matériaux de qualité mais dont l’esthétique est moindre. Evolution de la consommation à la hausse pour des régimes entrée et milieu de gamme

33 Conclusion La réforme du 100% santé devrait connaître une montée en charge d’au moins quatre ans avec des effets plus marqués en 2020 et 2021. Pour les complémentaires santé, l’accroissement des remboursements apparait fortement dépendant du recours effectif au panier 100% santé. L’estimation du coût de cette mesure est soumise à de fortes incertitudes car les hypothèses sont nombreuses. L’impact final dépendra du comportement des patients, des professionnels de santé et des distributeurs. L’observation sur la durée nous permettra de piloter les régimes santé. Vidéo 100% Santé Site AG2R LM

34 Présentation de la réforme 100% santé
Annexes

35 Evolutions structurantes en optique
Description des points structurants de la réforme en optique Mise en place de 2 classes de dispositifs (verres et montures) : Classe A (panier «100% santé») : prise en charge intégralement par l’AMO et l’AMC. Classe B (panier aux tarifs libres) : prise en charge encadrée par les planchers et plafonds responsables Une nouvelle nomenclature plus complexe prenant en compte : Les classes A et B La classification des verres (unifocaux, multifocaux, progressifs) La sphère et le cylindre La correction (sphérique ou torique) Pour la classe A (100% santé), mise en place de PLV selon le dispositif (verre + monture) : PLV de 95€ à 370€ selon la correction avec un maximum de 30€ pour la monture Evolution des conditions de remboursement : Pour les + de 16 ans : Renouvellement à 2 ans avec possibilité de renouvellement anticipé Pour les 16 ans et moins : Renouvellement à 1 an avec possibilité de renouvellement anticipé De nouvelles obligations vis-à-vis des fabricants et des PS : Obligation de qualité des verres : Traitement anti-rayure et Traitement anti-UV ( plus pour les verres de classe A uniquement : traitement anti-reflet et Indice de réfraction minimal) Obligation de délivrer un devis comprenant une offre 100% santé et une offre panier libre PANIER 100% SANTE = DISPOSITIFS CLASSE A PANIER LIBRE = DISPOSITIFS CLASSE B Nouvelle nomenclature basée sur de nouveaux codes LPP RAC 0 dans la limite des PLV RAC possible – Pas de PLV BR revalorisée Baisse de la BR Remboursement RO + RC dans la limite des PLV Remboursement RO + RC dans la limite des plafonds des contrats responsables

36 Evolutions structurantes en dentaire
Description des points structurants de la réforme en dentaire Mise en place, en 2019, de 3 paniers de soins : Le panier « 100% santé », intégralement remboursé, (qui devrait concerner 46% des actes prothétiques effectués aujourd’hui), Un panier aux tarifs maîtrisés, via des prix plafonnés (25%), Un panier aux tarifs libres permettant de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués (29%). Une évolution des codes actes : prise en charge du matériau et de la position de la dent Introduction de nouveaux codes de regroupement Pour le panier 100% santé et panier maîtrisé, mise en place de prix limite de facturation : Mise en place de prix limite de facturation pour deux paniers (100% santé et maitrisé) et selon un calendrier évolutif dès avril 2019 jusqu’en 2023 Panier 100% Santé : Prix limites de facturation pour l’ensemble des actes composant le panier Panier aux tarifs maîtrisés : Prix limites de facturation mais reste-à-charge possible De nouvelles obligations vis-à-vis des fabricants et des PS : Obligation de délivrer un devis comprenant une offre 100% santé et une offre RAC libre Amélioration de la lisibilité des garanties PANIER 100% SANTE PANIER MAITRISE PANIER LIBRE Nouveaux codes de regroupement Codes de regroupement existants Nouvelles garanties avec un RAC 0 Garanties du contrat avec un RAC Prix limite de facturation Pas de prix limite de facturation Remboursement RO + RC dans la limite des PLV Prix limite de facturation mais RAC possible

37 Evolutions structurantes en audiologie
Description des points structurants de la réforme en audiologie Mise en place de deux paniers de soins : Un Panier 100% santé (Appareils de classe I) Un panier Honoraires Libres (Appareils de classe II) Une nouvelle nomenclature plus complexe composée de : 8 nouveaux codes LPP pour les appareils auditifs 1 nouveau code LPP pour le suivi des patients 4 nouveaux codes LPP pour l’allocation forfaitaire relative aux piles De nouveaux services structurants Pour les appareils de classe I (100% Santé), mise en place de PLV : < 20ans : PLV fixé à 1400€ > 20 ans : plafond dégressif entre 2019 (1300€) et 2021 (950€) Pour les appareils de classe II (panier libre), plafonnement de la part AMC : Plafond dans le cadre des contrats responsables à 1700€ par aide auditive (RO+RC) Evolution de la fréquence de remboursement : Durée minimale avant renouvellement fixée à 4 ans Des évolutions de service : Des primo-prescriptions effectuées par des ORL mais des renouvellements qui peuvent être effectuées par des médecins généralistes pour les > 20 ans uniquement Un pilotage des prestations de suivi (via SESAM Vitale) Un contrôle de la qualité du suivi par questionnaire Une allocation forfaitaire relative aux piles Une période d’essai de 30 jours minimum Une garantie panne Une obligation de délivrer un devis comprenant une offre 100% santé et une offre RAC libre PANIER 100% SANTE APPAREIL CLASSE I PANIER LIBRE APPAREIL CLASSE II Nouvelle nomenclature basée sur de nouveaux codes LPP et nouvel acte de regroupement RAC 0 dans la limite des PLV RAC libre – Pas de PLV BR revalorisée Remboursement RO + RC dans la limite des PLV Remboursement RO + RC dans la limite des plafonds des contrats responsables

38 Nouveaux engagements UNOCAM sur la lisibilité des garanties – Les Enjeux 2020
Accord de place du signé par l’UNOCAM et les 3 fédérations d’assureurs (la FFA, la FNMF, le CTIP) Focus sur l’harmonisation des intitulés de garanties : Harmonisation dans les tableaux de garanties et ensemble des supports à destination des clients / assurés. 2. Libellé fixé pour 5 grands postes de remboursement : Hospitalisation / Dentaire / Soins courants / Optique / Aides auditives 3. Libellé fixé pour certaines sous rubriques 4. Utilisation de préférence des termes du glossaire mis à disposition Nouveaux engagements professionnels portant sur 2 piliers : Harmonisation des intitulés de garanties Mise en place d’une base commune d’exemples de remboursement Objectifs : aider les assurés à bien comprendre et choisir leurs garanties aider les assurés à mieux évaluer leur reste à charge

39 Nouveaux engagements UNOCAM sur la lisibilité des garanties – Les Enjeux 2020
Maximum 10 grands postes de remboursement. Pas de limites dans le rajout des sous rubriques libres. Possibilité de rajouter des subdivisions. Aucun ordre imposé dans la présentation des grands postes ou sous rubriques. Calendrier de mise en œuvre des engagements UNOCAM pour les contrats responsables présentant les paniers 100% santé : 01/01/2020

40 Nouveaux engagements UNOCAM sur la lisibilité des garanties – Les Enjeux 2020
Sous rubriques Grand poste

41 Nouveaux engagements UNOCAM sur la lisibilité des garanties – Les Enjeux 2020