Sarcoïdose.

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1 Sarcoïdose

2 Généralités  Maladie systémique  Maladie systémique = granulomatose inflammatoire non caséeuse  Origine indéterminée  Infiltration lymphocytaire T  Granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires  Distorsion de l’architecture des tissus en son sein  ++25-45 ans et chez F++  ++Scandinaves et afro-américains  Formes familiales avec mutation : butérophylline like-2

3 Pulmonaires Adénopathies : parenchymateuses, intrathoraciques Fibrose Cutanées EN Papules / nodule Forme angiolupoïde Lupus Pernio OphtalmoUvéite = ++antérieure / intermédiaire / postérieure Rhumato Lfögren++ = Fièvre + EN + arthralgie de cheville + adp hilaires bilatérales symétriques et non compressives Rhumatisme sarcoïdosique = ++aigu +/- chronique Musculaire Myosite Nodules musculaires avec hypodermite en regard ++Myalgies Os Os longs / crânes Doigts : dactylite => aspect en radis++ SNCIRM++ => pachyméningite SNP VII > II > VI Neuropathies SM et mono-multinévrites CœurGranulomes paroi libre du VG => TdR, TrC+++++++++++ et +/- signes d’IC ORL Xerostomie et parotidite+++ /!\ Rhinorrhée crouteuse et hémorragique => atteinte naso-sinusienne Infiltration épiglottique ou supra-épiglottique Endocrinologique Diabète insipide Insuffisance = ++gonadotrope Biologique Cholestase anictérique +/- cytolyse Altération BPC

4 Manifestations respiratoires  Clinique:  Toux sèche  Dyspnée = atteinte parenchyme  Radiographie de thorax : Stade 1Adp hilaires ou médiastinales bilatérales Stade 2Adp + atteinte interstitielle Stade 3Atteinte interstitielle sans adp Stade 4Fibrose  EFR :  TVR +  TLCO  TVO +/- réversible  Imagerie :  RT  TDM++  TEP-Scan

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6 TDM Thoracique Adénopathies HilairesBilatérales, symétriques, homogènes et non compressives MédiastinalesLatérotrachéales droites++ Micronodules = agrégation de granulomes => atteinte parenchymateuses Bilatéraux et bien définis à contours irréguliers +/- confluents => nodules et plages de condensation Répartition lymphatique+++ Péri-hilaire Septas inter-lobulaires Péri-bronchovasculaires Sous-pleural et scissures Fibrose Opacités rétractiles avec ascension des hiles Rayon de miel Distorsions architecturales : DDB de traction, distorsion scissures et bronchovasculaires Peut s’accompagner: D’emphysème Déformation en « tente » des coupoles par traction Lésions cavitaires (++apicales) => /!\ risque de greffe aspergillaire

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8 Manifestations cutanées

9 Non spécifiques : l’érythème noueux Nouures  Nouures = nodules hypodermiques :  Fermes et non fluctuantes  En relief avec surface érythémateuse ou normale  Douloureuses ou sensibles à la palpation  Chaudes et adhérentes aux plans superficiels et profonds  D’apparition brutale  Bilatérales +/- symétrique  Région prétibiale++ et genoux +/- mollets, fesses et MS (rare)  Régression des nouures en 2-3S en passant par couleurs biligénie : echymose => bleu-violet > vert-jaune > brun

10  Idiopathique dans 50% des cas  Grossesse  Infections streptococciques :  -hémolytique du groupe A  Salmonelloses  Brucelloses  Tuberculose : primo-infection  Yersinioses : enterocolita et pseudotuberculosis  Chlamydia  Hodgkin  Maladie de Behçet  Colites inflammatoires : RCH, Crohn++  Médicaments : Infliximab, Certolizumab, Vémurafenib, Isotrétinoïde, G-CSF, AINS et Beta-Lactamines Autres causes d’EN

11 Manifestations cutanées spécifiques  Lésions papuleuses ou nodulaires = ++visage  Forme angiolupoïde++ => violet foncée avec télangiectasies  Lupus pernio = papules / nodules violacés des extrémités  Potentiellement grave avec lésions destructices (++nez, oreilles, paumettes)  Sarcoïdes sur cicatrice = phénomène de Koebner  Sarcoïdes sur tatouage Lésions cutanées infiltrées couleur jaune ocre à violet foncé brunissant avec le temps indolores et non prurigineuses

12 Sarcoïdes cutanés : nodules sur plaque érythémateuse Sarcoïdes cutanés à gros nodules Lupus pernio Erythème noueux Phénomène de Koebner

13 Manifestations ophtalmologiques  Uvéite antérieure+++ : +/- chronique (60%) et bilatérale (85%)  + Phénomène de Tyndall  + Précipités rétro-cornéens => signent origine granulomateuse  Uvéite intermédiaire : 2 causes : sarcoïdose et SEP  Uvéite postérieure :  Possibles kératites

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15 Manifestations neurologiques SNP  Nerfs crâniens :  VII++ : paralysie faciale périphérique : 1/3 bilatérales et récidivantes  +/-VI  Atteinte des nerfs périphériques :  NP SM  Mono/Multinévrite : sciatique poplitée externe et nerf ulnaire SNC  Troubles psychiques  Atteinte méningée  Myélite  Hydrocéphalie  IRM+++++

16 Pulmonaires Adénopathies : parenchymateuses, intrathoraciques Fibrose Cutanées EN Papules / nodule Forme angiolupoïde Lupus Pernio OphtalmoUvéite = ++antérieure / intermédiaire / postérieure Rhumato Lfögren++ = Fièvre + EN + arthralgie de cheville + adp hilaires bilatérales symétriques et non compressives Rhumatisme sarcoïdosique = ++aigu +/- chronique => non compressif et non érosif Musculaire Myosite Nodules musculaires avec hypodermite en regard ++Myalgies Os Os longs / crânes Doigts : dactylite => aspect en radis++ SNCIRM++ => pachyméningite SNP VII > II > VI Neuropathies SM et mono-multinévrites CœurGranulomes paroi libre du VG => TdR, TrC+++++++++++ et +/- signes d’IC ORL Xerostomie et parotidite+++ /!\ Rhinorrhée crouteuse et hémorragique => atteinte naso-sinusienne Infiltration épiglottique ou supra-épiglottique Endocrinologique Diabète insipide Insuffisance = ++gonadotrope Biologique Cholestase anictérique +/- cytolyse Altération BPC

17 Les 3 syndromes Syndrome de Löfgren - Fièvre - Adénopathies hilaires - Arthrite de cheville - Erythème noueux Syndrome d’Heerfordt - Parotidite - Paralysie faciale périphérique - Uvéite antérieure++ bilatérale++ Syndrome de Miculitz - Hypertrophie des glandes lacrymales - Parotidite Spontanément résolutif en quelques mois TTT sp : repos, antalgiques, AINS

18 Préjudice fonctionnel. Lupus pernio. Uvéite postérieure. Rhumatisme inflammatoire chronique. Atteinte SNP Menace pronostic vital. Fibrose pulmonaire. Atteinte cardiaque. Atteinte SNC. Atteinte laryngée. HT Portale

19 Bilan de 1 ère intention Biopsies  Biopsies et cultures spécifiques  RT + EFR + ECG  Hémogramme + urée et créatininémie + PAL, ASAT/ALAT Bilan Phosphocalcique Calciurie++  Bilan Phosphocalcique + Calciurie++ Examens ophtalmologiques  Examens ophtalmologiques : lampe à fente, tonométrie, FO  Sérologie VIH  Test tuberculinique  ECA sérique => si élevé initialement ++ = sert au monitorage 3-6M

20 Pas nécessaire si Löfgren => pathognomonique de la Sarcoïdose Pas nécessaire si Stade I typique en radiographie de thorax

21 Priorité aux biopsies superficielles 1 Biopsie glandes salivairesFaible rentabilité chez asymptomatique 2 Biopsie cutanée ++ne jamais biopsier un EN Sur sarcoïdes à petits++ ou gros nodules++ 3 Biopsie adénopathies périphériquesLe plus souvent : cervicale, sus-claviculaire et axillaire Biopsie nodules conjonctivaux A discuter dans l’ordre suivant

22 Endoscopie et histologie pneumologique  1 ère intention : Biopsie éperons bronchiques proximaux  2 ème intention : Biopsie transbronchique étagée (se+++)  3 ème intention : Ponction de ganglions médiastinaux : médiastinoscopie : Se proche de 100% LBA Hypercellularité > 200000 / mL Alvéolite lymphocytaire avec : CD4/CD8 > 3,5 Biopsie = granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose centrale caséeuse = granulome tuberculoïde Cellules épithélioïdes : de grande taille et éosinophiles Cellules géantes multinucléées = fusion des cellules épithélioïdes LT CD4 Absence de nécrose centrale caséeuse

23 Bilan phosphocalcique Bilan Phosphocalcique + Calciurie++ Hypercalciurie (35%) +/- Hypercalcémie (10%) = 1-OH hydroxylase dans granulomes =>  hydroxylation Vit D  Lithiases calciques  Néphrocalcinose  Néphrites interstitielles = BU : Lu / Hu +/- Pu /!\ Possibles hypercalcémies sévères Même si CT = ne pas supplémenter en Vit D++

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25 Traitement Corticothérapie systémique Mesures associées à la corticothérapie Corticothérapie locale Autres : HCQ MXT Si CI CT : Azathioprine, Myco Mf, Léflunomide Cyclophosmphamide : atteinte menaçant PV Anti-TNFa : formes sévères et réfractaires

26 Corticothérapie systémique Atteinte pulmonaire. Stade II et II ET :  Dyspnée  Ou EFR anormal : CV<70%  Ou Maladie progressive : aggravation RT ou EFR. Stade IV + signes d’activité persistante. Atteinte bronchique avec sténose endo-bronchique. TVO Atteinte extra- pulmonaire. Atteintes SNC. Atteinte cardiaque. Uvéite bilatérale avec atteinte du segment postérieur ou échec / CI au TTT local (collyres et injections de corticoïdes). Atteinte rénale. Hypercalcémie. Atteinte rhino-sinusienne symptomatique. Atteinte laryngée Prédnisone 0,5 mg/kg/J sur 12M = évaluer efficacité à 1-3M 50% de rechute pendant la décroissance de CT  Poso + Bolus MP si atteinte SNC ou coeur

27 Corticothérapie locale  Sarcoïdes à petits nodules peu nombreux  Uvéites : sauf atteintes bilatérales du segment postérieur  Hyperréactivité bronchique

28 Mesures associées à une CT Complications associées : HTA, ostéoporose, l'hypokaliémie, déséquilibre glycémique, R++ d’infections, cataracte, glaucome Prévention complications infectieuses Prévention ostéoporoseAutres R foyer infectieux latent + CI vaccins vivants + VAP et VAG Dépistage HVB / HVC TTT préventif contre anguillulose chez patient revenant de zone endémique => Ivermectine Pas supp Vit D dans Sarcoïdose Exercice physique DO si CT PO > 3M Biphosphonates si  CT > 7,5  > ou = 70ans  T-score < ou = -2,5 sur 2 sites Dépister diabète + régime pauvre en sucres rapides Dépister hypokaliémie Dépister HTA + régime hyposodé

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30 Quand prednisone < 5 mg TTT subsitutif : hydrocortisone 20 mg matin A 2-4 S => Cortisolémie + Synacthène Cortisolémie de base > 180 ou cortisolémie post-Synacthène > 180 ng/mL Fonction surrénalienne normale = arrêt du TTT substitutif Si pas de nouveaux signes = ne rien faire de plus Si nouveaux signes après arrêt TTT = Test métopirone ou hypoglycémie insulinique Cortisolémie de base < 50 ou post-Synacthène < 180 ng/mL ISR = continuer TTT substitutif Cortisolémie +/- Synacthène à 3-6M

31 Autres  Arrêt tabac++++++ R greffe aspergillaire  Prévenir : exposition aux poussières minérales et moisissures => R greffe aspergillaire Uvéite antérieure. Collyres mydriatiques Cholestase. AUDC Atteinte cardiaque. Défibrillateur ou PM ou TTT IC Hydrocéphalie. Dérivation ventriculo-péritonéale. Antiépileptiques Insuffisance respiratoire. O2 long cours. TTT HTP. Transplantation pulmonaire

32 Madame C 30 ans est adressée au pneumologue pour toux chronique et dyspnée. Elle ne fume pas et ne boit pas. La toux est sèche, sans expectoration. La dyspnée lui rend difficile la marche avec son compagnon. elle pèse 78kg pour 1.65m. Antécédents médicaux Arthrite de cheville en 2014 Antécédents chirurgicaux/ Mode de vie Origine : Antilles françaises mutée en région parisienne Travaille comme institutrice, Traitements à domicile/

33 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 1/ Quels sont les diagnostiques à évoquer devant une toux chronique chez l’adulte ? ACoqueluche BAsthme CRhinorrhée avec jetage postérieur DPneumopathie à pneumocoque ERGP

34 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 1/ Quels sont les diagnostiques à évoquer devant une toux chronique chez l’adulte ? ACoqueluche BAsthme CRhinorrhée avec jetage postérieur DPneumopathie à pneumocoque ERGO

35 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 2/ Rx réalisée: décrit un infiltrat interstitiel bilatéral sans adp ou élargissement médiastinal visible. Le radiologue évoque le diagnostic de sarcoidose. Quel serait alors le stade radiologique de cette potentielle pathologie? AStade 1 BStade 2 CStade 3 DStade 4 ELe stade n’est interprétable que sur TDM thoracique

36 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 2/ Rx réalisée: décrit un infiltrat interstitiel bilatéral sans adp ou élargissement médiastinal visible. Le radiologue évoque le diagnostic de sarcoidose. Quel serait alors le stade radiologique de cette potentielle pathologie? AStade 1 BStade 2 CStade 3 DStade 4 ELe stade n’est interprétable que sur TDM thoracique

37 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 3/ A propos de la sarcoïdose quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? AIl s’agit de la maladie de Besnier-Boeck-Schaumann BIl s’agit d’une maladie fréquemment asymptomatique C Il s’agit d’une maladie avec répartition selon un gradient géographique Nord/Sud DIl s’agit d’une maladie mortelle dans moins de 10% des cas EIl s’agit d’une maladie plus fréquente chez l’homme

38 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 3/ A propos de la sarcoïdose quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? AIl s’agit de la maladie de Besnier-Boeck-Schaumann BIl s’agit d’une maladie fréquemment asymptomatique C Il s’agit d’une maladie avec répartition selon un gradient géographique Nord/Sud DIl s’agit d’une maladie mortelle dans moins de 10% des cas EIl s’agit d’une maladie plus fréquente chez l’homme

39 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 4/ Vous décidez de confirmer votre diagnostic par une biopsie ? Laquelle ou lesquelles vous semble(nt) pertinente(s) en première intention ? APas de nécessité d’examen histologique dans ce cas BBiopsie des glandes salivaires accessoires CBiopsie de sarcoïdes cutanés DBiopsie d’une adénopathie périphérique EBiopsie conjonctivale

40 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 4/ Vous décidez de confirmer votre diagnostic par une biopsie ? Laquelle ou lesquelles vous semble(nt) pertinente(s) en première intention ? APas de nécessité d’examen histologique dans ce cas BBiopsie des glandes salivaires accessoires CBiopsie de sarcoïdes cutanés DBiopsie d’une adénopathie périphérique EBiopsie conjonctivale

41 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 5/ BGSA = infiltrat lymphocytaire + atrophie glandulaire focale associée à la présence de cellules géantes épithélioides en amas. Vous confirmez donc votre diagnostic de sarcoidose et décidez de compléter votre bilan intitial de la pathologie que comprendra-il ? ATDM thoracique injecté BDosage enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) CMesure des volumes pulmonaires totaux par spirométrie DSérologie VIH EExamen ophtalmologique systématique

42 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 5/ BGSA = infiltrat lymphocytaire + atrophie glandulaire focale associée à la présence de cellules géantes épithélioides en amas. Vous confirmez donc votre diagnostic de sarcoidose et décidez de compléter votre bilan intitial de la pathologie que comprendra-il ? ATDM thoracique injecté BDosage enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) CMesure des volumes pulmonaires totaux par spirométrie DSérologie VIH EExamen ophtalmologique systématique

43 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 6/ Quelle(s) indication(s) présentes au final justifie(nt) le traitement par voie générale de cette sarcoidose ? AHypercalcémie BTVO CSplénomégalie DHépatomégalie EToux chronique

44 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 6/ Quelle(s) indication(s) présentes au final justifie(nt) le traitement par voie générale de cette sarcoidose ? AHypercalcémie BTVO CSplénomégalie DHépatomégalie EToux chronique

45 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 7/ Concernant le traitement par corticothérapie quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) correcte(s) ? ALe délai d’efficacité des corticoïdes dans la sarcoïdose est de quelques jours BLa corticothérapie locale n’a aucun effet CIl faut prescrite de l’ivermectine à la patiente DLes rechutes de la maladie sous corticoïdes sont fréquentes ELa dose est généralement de 0.5mg/kg/j hors complication

46 Monsieur D, patient de 58 ans se présente aux urgences pour douleur abdominale épigastrique + nausées et vomissements Antécédents médicaux HTA, Dyslipidémie Athérome carotidien Antécédents chirurgicauxStripping bilatéral de varices Mode de vie Marié, retraité et autonome Axogénose chronique avec consommation d’alcool > 100g/J de puis l’âge de 20 ans Traitements à domicimePlavix, Atorvastatine, Omeprazole 7/ Concernant le traitement par corticothérapie quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) correcte(s) ? ALe délai d’efficacité des corticoïdes dans la sarcoïdose est de quelques jours BLa corticothérapie locale n’a aucun effet CIl faut prescrire de l’ivermectine à la patiente DLes rechutes de la maladie sous corticoïdes sont fréquentes ELa dose est généralement de 0.5mg/kg/j hors complication