PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE

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1 PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE
C Mousson (2016)

2 PTT acquis : S de MOSCHOVITZ
Incidence 4/M hbts 90 à 95 % des cas auto-Ac anti-ADAMTS13 Adulte (mortalité sans TRT 80%) PTT héréditaire : S. DE UPSHAW-SCHULMAN 5 à 10% des cas mutations gène ADAMTS13 formes pédiatriques

3 Forme hématologique pure
5 signes cardinaux : Fièvre (59 à 98%) Manifestations neurologiques (84-92%) : Confusion, obnibulation Déficit focal (moteur ou sensitif, aphasie) Convulsion Coma… Insuffisance rénale modérée (30 %) Anémie hémolytique mécanique (schizocytes) Thrombopénie périphérique Autres : Atteintes digestive (douleurs abdominales…Atteinte pancréatique), cardiaque , pulmonaires Forme hématologique pure

4 MORTALITE Encore voisine de 20% en 2015
CAUSES : neurologiques (thromboses ou hémorragies) et cardiaque (IDM, troubles de conduction paroxystiques) PHRC MATRISK

5 VALEUR PREDICTIVE cTroponine1˃0,25µg seuil à risque cardiaque: SURVEILLANCE ET INTENSIFICATION TRT

6 physiopathologie

7 ADAMTS 13: Blood 1996 FURLAN M : Partial purification of a protease from human plasma cleaving VWF to framents produced by in vivo proteolysis TSAI HM : Physiologic cleavage of VWF by a plasma protease is dependent on its conformation and requires calcium ion 7

8 ADAMTS 13 = Métalloprotéase spécifique du clivage du VWF la taille des multimères VWF régule l’adhésion et l’agrégation des plaquettes au sous-endothélium Synthèse= cell périsinusoïdales, cell endoth, mégacaryocytes Concentration plasmatique 1µg/ml , demie-vie 2 à 3 jours Gène sur le chromosome 9q34 D’après A. Veyradier, 2011 8

9 Moake Jl et al. N Engl J Med 2002 ; 347 : 589-600

10 PTT = activité ADAMTS 13<10%
Microcirculation Ischémie d’aval A1 A2 P-Sélectine Facteur von Willebrand inhibiteur ADAMTS 13 CUB Lésion / activation endothéliale LPS, endotoxines, Fas-L, TNF, IL1, IL6... Adhésion plaquettaire Endothéliumm 10

11 Adamts 13 en pratique Activité<10% Dg + et suivi des patients (risque de rechutes = épisodes infectieux, grossesse..) ELISA = Dg rapide et technique AUTOAc IgG surtout= intérêt pour le suivi, risque de rechutes Prognostic value of anti-ADAMTS13 antibody features (Ig isotype, titer, and inhibitory effect) in a cohort of 35 adult French patients undergoing a first episode of thrombotic microangiopathy with undetectableADAMTS13 activity Blood fév 2016

12 Dg différentiels (SAYANI FA)

13 Coppo P et al. Medicine (Baltimore). 2004

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16 TRAITEMENTS

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18 TRT: les moyens ECHANGES PLASMATIQUES /PFC
IMMUNOSUPPRESSEURS: CS, cyclophosphamide, rituximab, vincristine, bortezimib, CsA Splénectomie Non validés: EP X2/j, (NAC), MMF

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21 ECHANGES PLASMATIQUES
Mode d’action : 1)élimination autoAC et multimères VWF 2) apport ADAMTS 13 par PFC Quotidiens jusqu’à si possible˃150000PLAQ NOMBRE? Association CS et IS Qqfois 2/J = non validé

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25 RITUXIMAB COPPO Hematology Am Soc Hematol Educ 2015 copp

26 TRANSFUSION 2012; 52:

27 TRT IS Pas d’étude comparant RITUXIMAB et autres IS CYCLOPHOSFAMIDE
Vincristine CsA

28 MAZEPA MA et al Br J HAEMATOL 2014; 164: 900-2

29 SPLENECTOMIE RISQUES ++ à la phase initiale
« à froid » pour les formes à rechutes

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34 Conclusion PERSPECTIVES : IMMUNOABSORPTION?, ADAMTS 13 (déficit congénital ++) PRISE EN CHARGE URGENTE+++ et complexe Reste grave en 2016…

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