Gestion et tarification des AT-MP

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1 Gestion et tarification des AT-MP
PREVANTIS Gestion et tarification des AT-MP ____________________ Impact du décret du 29 juillet 2009 Projet de réforme de la tarification

2 I. Point sur les risques professionnels
Plan de la formation : I. Point sur les risques professionnels - La responsabilité en matière de risque professionnel - Définitions des risques professionnels - Déclaration & reconnaissance des sinistres professionnels II. Procédure d’instruction III. Contestation des sinistres et des taux IV. Modes de contestation 1

3 I. Point sur la gestion et la tarification des risques professionnels
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4 A. RESPONSABILITE EN MATIERE DE RISQUES PROFESSIONNELS

5 Faute Préjudice Economique Extra-patrimoniaux
RESPONSABILITE INITIALE Avant toute législation spécifique la réparation allouée aux victimes d’AT/MP se déclinait sur la base des principes du Code civil (Art. 1382): Faute Préjudice Dans ce cadre, la victime pouvait obtenir indemnisation de l’intégralité de ses préjudices : Economique Extra-patrimoniaux Perte de salaire Esthétique Frais de santé Agrément Physique / Moral

6 Sauf: faute inexcusable
RESPONSABILITE SPECIFIQUE Difficultés du droit commun: Engagement d’un procès Difficulté de la preuve Rapport de force 88% des accidents restent à la charge des ouvriers Instauration d’une responsabilité spécifique via loi du 9 avril 1898 Présomption d’imputabilité Faute de l’employeur présumée Immunité de l’employeur Réparation du seul préjudice économique Sauf: faute inexcusable

7 B. DEFINITION DES RISQUES PROFESSIONNELS

8 ACCIDENT DU TRAVAIL « Accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne travaillant, à quelque titre et en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs » Fait précis survenant soudainement à l’origine d’une lésion corporelle - Maladie professionnelle (Processus évolutif interne) - Rechute (aggravation séquelles/relation directe A.T.) événement survenant au temps et au lieu de travail, lorsque le salarié est soumis à l’autorité de l’employeur - Accident de droit commun - Accident de trajet

9 ACCIDENT DE TRAJET Accident survenu au travailleur pendant le trajet d’aller et de retour entre: - Résidence principale - Résidence secondaire - Lieu habituel Lieu de travail - Restaurant d’entreprise - Lieu habituel des repas ... dans la mesure où le parcours n’a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l’intérêt personnel et étranger aux nécessités de la vie courante

10 Détours et interruptions tolérés...
TRAJET PROTEGE Trajet non protégé Ecole Trajet protégé Ecole Trajet le plus court en distance Ecole Domicile Lieu de travail Trajet le plus court en temps Temps normal de trajet Détours et interruptions tolérés... achats denrées alimentaires courantes soins médicaux retrait d’argent actes d’autorité parentale … si dictés par nécessités de la vie courante

11 ACCIDENT DE MISSION Mission
« Exécution d ’une tâche en dehors du lieu habituel de travail du salarié, notion recouvrant non seulement la mission d ’une durée supérieure à la journée, imposant un hébergement hors de son domicile, mais également le déplacement professionnel de courte durée » Mission « L’accident de mission constitue un accident de travail pendant tout le temps de la mission, peu important qu’il survienne à l’occasion d’un acte professionnel ou d’un acte de la vie courante » Qualification professionnelle Arrêt Cour de Cassation du 19 juillet 2001 « Un acte dicté par un intérêt purement personnel constitue un accident de droit commun  » Preuve contraire REGIME AT

12 MALADIE PROFESSIONNELLE
Code de la Sécurité Sociale Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau Intoxications liées à l’exposition habituelle à agents nocifs Intoxications par infection microbienne Maladies résultant d’ambiance, d’attitudes particulières impliquées par l’exécution de travaux définis Types: Etre atteint d’une affection inscrite dans le tableau Exposition aux risques définis par le tableau Preuve de cette exposition S’inscrire dans le délai de prise en charge Conditions:

13 EXEMPLE: TABLEAU N°98 Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante 6 mois (sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans) Travaux de manutention manuelle habituelle de charges lourdes effectués: dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien; dans le bâtiment, le gros œuvre, les travaux publics dans les mines et carrières; dans le ramassage d’ordures ménagères et de déchets industriels; dans le déménagement, garde-meubles dans les abattoirs et les entreprises d’équarrissage; dans le chargement et le déchargement en cours de fabrication, dans la livraison, y compris pour le compte d’autrui, le stockage et la répartition des produits industriels et alimentaires, agricoles et forestiers; dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant la manutention de personnes; dans le cadre du brancardage et du transport des malades; dans les travaux funéraires.

14 RECONNAISSANCE INDIVIDUELLE
La victime doit démontrer que la maladie est essentiellement et directement causée par le travail habituel La maladie n’est pas désignée dans un tableau des maladies professionnelles mais entraîne une incapacité permanente au moins égale à 25 % ou le décès de la victime La loi du 27 janvier 1993 a institué 2 nouvelles modalités de reconnaissance du caractère professionnel d’une maladie L’une ou plusieurs des conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d ’exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies La victime doit démontrer que la maladie est directement causée par le travail habituel

15 Pas de présomption d’imputabilité
RECHUTE Aggravation des lésions entraînant pour la victime la nécessité d’un traitement médical qu’il y ait ou non une nouvelle incapacité temporaire Fait nouveau dans l’état de la victime Aggravation objective de la lésion organique Lien de causalité direct et unique avec la lésion initiale sans intervention d’un événement extérieur Pas de présomption d’imputabilité

16 C. DECLARATION ET RECONNAISSANCE DES RISQUES PROFESSIONNELS

17 OBLIGATIONS DECLARATIVES EN MATIERE D’AT
Déclaration journée du sinistre ou au plus tard dans les 24h VICTIME EMPLOYEUR sanction: fragilisation de la preuve de la survenance de l ’AT aux temps et lieu de travail Déclaration par L.R.A.R. au plus tard dans les 48h C.P.A.M. sanction civile: remboursement à la CPAM de la totalité des dépenses occasionnées par l ’AT sanction pénale: 750 euros d ’amende E.T.T. Déclaration / Information dans les 24h UTILISATEUR INSPECTEUR sanction civile: recours en remboursement de la CPAM peut être dirigé contre l’utilisateur C.R.A.M.

18 RENSEIGNEMENT DE LA DAT
Etablissement d’attache de la victime Date et heure de l ’AT Lieu précis AT Circonstances détaillées Siège/ nature des lésions Constaté / connu / registre Date de connaissance Témoin Tiers

19 OBLIGATIONS DECLARATIVES: MP / RECHUTE
Maladie Professionnelle VICTIME Rechute Déclaration dans un délai de 15 jours à compter de la cessation du travail Communication du certificat médical de première constatation Déclaration sans condition de délai Communication du certificat attestant de l’aggravation de l’état de la victime INSPECTEUR CPAM Transmission du double de la déclaration de maladie professionnelle Sanction: inopposabilité de la décision de prise en charge à l ’employeur Transmission du double de la déclaration de rechute Sanction: inopposabilité de la décision de prise en charge à l ’employeur EMPLOYEUR

20 DMP Nature de la pathologie Date 1ère constatation
Emplois ayant exposé au risque

21 RECONNAISSANCE: DELAIS D’INSTRUCTION
DECLARATION AT DECLARATION MP Délai d’instruction 30 jours 3 mois Décision expresse refus A l’intérieur du délai Décision expresse reconnaissance Utilisation du délai complémentaire d’instruction 2 mois 3 mois A l’expiration des délais Absence de décision = reconnaissance implicite

22 RECONNAISSANCE: OBLIGATIONS D’INFORMATION
Obligation générale d ’information incombant à la Caisse Primaire CSS R « Hors les cas de reconnaissance implicite, et en l’absence de réserves de l’employeur, la caisse primaire assure l ’information de l ’employeur, préalablement à sa décision, sur la procédure d ’instruction et sur les points susceptibles de lui faire grief » AT MP - Rechute Réserves émises par l’employeur Décision sur le fondement de la DAT (Prise en charge d’emblée) Instruction obligatoire (Exposition ou Aggravation) Instruction diligentée à l’initiative de la CPAM Information Pas d’information Information Sanction du défaut d’information: inopposabilité de la décision

23 II. Procédure d’instruction des AT-MP
A la lumière du décret… II. Procédure d’instruction des AT-MP 1

24 Déclaration des sinistres
PREVANTIS VICTIME Déclaration de maladie professionnelle EMPLOYEUR Déclaration d’accident du travail C.P.A.M. Instruction du dossier par le service AT-MP A ce stade ni accident du travail ni maladie professionnelle 2

25 Délai d’instruction des sinistres A l’expiration des délais
PREVANTIS DECLARATION AT DECLARATION MP Délai d’instruction 30 jours 3 mois Décision expresse refus A l’intérieur du délai Décision expresse reconnaissance Utilisation du délai complémentaire d’instruction 2 mois 3 mois A l’expiration des délais Absence de décision = reconnaissance implicite 3

26 Intervention de l’employeur à la procédure d’instruction
PREVANTIS RESERVES Employeur dispose de la faculté de présenter des réserves Décret n° du 29 juillet 2009 : Réserves doivent être motivées Ne peuvent porter que sur la contestation du caractère professionnel du sinistre : circonstances de temps et de lieu ou l’existence d’une cause totalement étrangère au travail Quoi ? Quand ? En tout état de cause, avant décision de prise en charge Idéalement concomitamment à l’envoi de la déclaration Comment ? Dans le corps de la déclaration CERFA Idéalement dans un courrier ad hoc Matérialité (Absence de témoin, déclaration et consultation tardives) Soustraction autorité de l’employeur Qualification trajet Etat pathologique antérieur Quels motifs ? 4

27 Clôture de l’instruction
PREVANTIS Obligation générale d ’information incombant à la Caisse Primaire CSS R « Hors les cas de reconnaissance implicite, et en l’absence de réserves de l’employeur, la caisse primaire assure l ’information de l ’employeur, préalablement à sa décision, sur la procédure d ’instruction et sur les points susceptibles de lui faire grief » AT MP - Rechute Réserves émises par l’employeur Décision sur le fondement de la DAT (Prise en charge d’emblée) Instruction obligatoire (Exposition ou Aggravation) Instruction diligentée à l’initiative de la CPAM Information Pas d’information Information Forme de l’information: délai de 10 jours francs (jours entiers décomptés de 0h à 24h) 5

28 Refus de prise en charge Décision attribution IPP
Décision finale PREVANTIS Refus de prise en charge Prise en charge Décision implicite Aucune information ni notification Décision expresse Notification au salarié Information à l’employeur Décision expresse Notification à l’employeur Information au salarié Systématisation + LRAR + indication voies et délais de recours Décision attribution IPP Décision expresse Notification à l’employeur Notification au salarié 6

29 Décision finale A défaut, il y a forclusion…
J’ai l’honneur de vous notifier la prise en charge au titre de la législation sur les risques professionnels de l’accident survenu à votre salarié, Monsieur X. Si vous estimez devoir contester cette décision, vous devez adresser votre réclamation par lettre recommandée avec accusé de réception à la Commission de recours amiable de notre organisme: Secrétariat de la commisison de recours amiable De la Caisse Primaire d’assurance maladie 61 Rue F. Gauthier 62309 LENS CEDEX Dans les deux mois suivant la réception de cette lettre en joignant tout élément que vous jugerez utile pour l’examen de votre recours. Notification de décision de prise en charge Décision finale PREVANTIS Lettre recommandée avec accusé de réception A défaut, il y a forclusion… … la décision devient définitive et ne sera plus jamais contestable 7

30 Décision attribution IPP
PREVANTIS A défaut, il y a forclusion… … le taux de rente devient définitif et ne sera plus jamais contestable 8

31 III. Contestation des sinistres et des taux
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32 Éléments de tarification COMPTE EMPLOYEUR ANNUEL
CE n en septembre n+1 NOTIFICATION NOTIF n en janvier n FEUILLE DE CALCUL FC n en janvier n 11

33 Compte Employeur (régime AT)
Sinistres facturés Compte Employeur (régime AT) Accident de travail Accident de mission Maladie professionnelle Rechute AT/MP Accident de droit commun Assurance Maladie Accident de trajet Mutualisé 12

34 Prestations en espèces
Prestations imputées Prestations en nature Frais pharmaceutiques Frais chirurgicaux Frais médicaux IT répercutées au réel Prestations en espèces Indemnités en capital Rentes d’incapacité Indemnités journalières PIP répercutées selon coefficients multiplicateurs 13

35 Indemnité forfaitaire perçue par le salarié :
Taux d’IP < 10% Taux d’IP Montant en euros 1% 381.29 2% 619.71 3% 905.57 4% 5% 6% 7% 8% 9% * Revalorisation au 01/09/08 Indemnité forfaitaire perçue par le salarié : Toute activité Montant de l’indemnité X 1,1 Imputation sur le CE: 14

36 Taux d’IP ≥ 10% et décès (salaire annuel du salarié) X
Montant rente salarié (salaire annuel du salarié) X (taux d’incapacité / 2) Rente perçue par la victime ou ses ayants droit Montant rente ayants droit 10 à 30% du salaire annuel Toute activité Montant de la rente X 32 € Capital représentatif rente imputé sur le CE : 15

37 Taux de cotisations 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Période triennale
de référence taux 2009 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Notification du taux de cotisation CE 06 Taux 2008: 06 , 05 , 04 Taux 2009: 07 , 06 , 05 Taux 2010: 08 , 07 , 06 Taux année n: CE n-2 , n-3 , n-4 16

38 Projet de réforme de la tarification
Instauration d’un système de coûts forfaitaires favorisant les entreprises « sûres » et pénalisant les « moins sûres » Suppression des imputations au réel sur le compte employeur IPP Taux d'IPP Coût forfaitaire Moins de 10 % 2000 € De 10 à 19 % € De 20 à 39 % € 40 % et plus € Arrêts de travail Nombre de jours d'arrêt de travail Coût Forfaitaire Moins de 4 jours d'arrêt 200 € Entre 4 et 15 jours 400 € Entre 16 et 45 1350 € Entre 46 et 90 3900 € Entre 91 et 150 7780 € 151 jours et plus 27250 € 17

39 IV. Modes de contestation
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40 Réduire le coût des AT/MP
Axes de gestion 1. GESTION PREVENTIVE Réduire le coût des AT/MP OBJECTIF = 2. GESTION ADMINISTRATIVE En amont 3. GESTION CURATIVE En aval 19

41 Contestations en aval 1. GENERAL 2. MEDICAL 3. TECHNIQUE
Contestation du caractère professionnel d’un accident ou d’une maladie 2. MEDICAL Contestation de l’évaluation du taux d’incapacité permanente Contestation du fondement juridique des imputations 3. TECHNIQUE « Chaque contentieux est gouverné par le principe d’indépendance des rapports » 20

42 Nouveautés quant aux modes opératoires
Contentieux technique Pas de changement = Pas de délai Facturation au résultat réel Sinistres antérieurs au 01/01/2010 Sinistres postérieurs au 01/01/2010 Pas de changement Contentieux général Obligation de contester dans les 2 mois Facturation au résultat réel Maintien possible de la facturation au résultat si réforme de la tarification IPP antérieures au 01/01/2010 IPP postérieures au 01/01/2010 Pas de changement Contentieux médical Obligation de contester dans les 2 mois Facturation au résultat réel Facturation au résultat réel (simulation) 21