OSTEOPOROSE & Situations cliniques : CAS N°3

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1 OSTEOPOROSE & Situations cliniques : CAS N°3 Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée Madame Alice M, à 63 ans et à 70 ans Dr Sauveur BENDAVID, Médecin Généraliste, Paris Dr Emmanuel MAHEU, Rhumatologue, Paris Photo Patiente de 70 ans OBJECTIFS ET ELEMENTS A FAIRE RESSORTIR POUR LA DISCUSSION Penser à dépister une ostéoporose face à un antécédent familial de fracture du col fémoral En cas d’ostéoporose, quelle prise en charge proposer pour réduire le risque de fracture ? Quelles questions se poser face à une patiente qui a déjà été traitée pour ostéoporose et qui revient vous voir avec une facture ? Quel traitement doit-être envisagé dans cette situation ? Quel suivi doit être réalisé sous traitement anti-ostéoporotique ?

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire – Mme Alice M., 63 ans Photo de la Patiente à 63 ans Madame Alice M., âgée de 63 ans consulte pour antécédent familial : sa mère a eu une fracture du col fémoral à 85 ans

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire – Mme Alice M., 63 ans A l’interrogatoire, vous notez les antécédents suivants : Pas d’antécédent personnel de fracture HTA équilibrée par sartan 3 cures courtes (5 jours) de corticoïdes pour sinusites Ménopausée à 49 ans, non substituée Pas de supplémentation vitamino-calcique Pas d’intoxication alcoolique ou tabagique Faible activité physique Pas de maladie digestive (malabsorption) Pas d’antécédent d’hyperthyroïdie Pas d’antécédent d’anorexie dans l’adolescence Photo de la Patiente à 63 ans

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire – Mme Alice M., 63 ans A l’examen clinique : Poids : 65 kg Taille : 1 m 64 ( 1 m 66 à l’âge de 20 ans) IMC : 24 kg/m2 PA : 130/80 mmHg Pas de problème particulier Photo de la Patiente à 63 ans IMC : Indice de Masse Corporelle PA : Pression Artérielle

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire – Mme Alice M., 63 ans Photo Médecin Quel bilan proposez-vous à cette patiente ? Une ostéodensitométrie Un bilan biologique Une IRM Une scintigraphie osseuse

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire – Mme Alice M., 63 ans Photo Médecin Quel bilan proposez-vous à cette patiente ? Une ostéodensitométrie Un bilan biologique Une IRM Une scintigraphie osseuse D’après Briot K et al update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal. Joint Bone Spine 2012;79(3): D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014 D’après Cortet B. Diagnostic de l’ostéoporose : quels examens biologiques faut-il faire ? Presse Med 2006;35(10): D’après Frayssinet C, Trémollieres F. Postmenopausal osteoporosis: when is it necessary to perform laboratory testing? Which testing strategy?. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(6):656-8.

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire – Mme Alice M., 63 ans Ostéodensitométrie Une ostéodensitométrie est effectuée chez cette femme ménopausée avec antécédent maternel de fracture du col fémoral Résultats : Localisation T-score L1-L4 -1,2 Fémur Col fémoral Hanche Totale -3,4 -2,7 Valeur normale au niveau du rachis (mais arthrose qui augmente artificiellement la masse osseuse [ostéophytes] ++) Valeur abaissée au niveau du col et de la hanche totale D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014.

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire – Mme Alice M., 63 ans Photo Médecin Quel bilan biologique étiologique prescrivez-vous à Mme Alice M. ? NFS-VS-CRP Electrophorèse des protéines sériques Ionogramme - Créatinine Bilan phosphocalcique (calcémie, phosphatémie) PTH 25 OH Vitamine D TSH Marqueurs du remodelage osseux NFS : Numération Formule Sanguine - VS : Vitesse de Sédimentation - CRP : Protéine-C Réactive - PTH : Parathormone - TSH : Thyroid-Stimulating Hormone

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire – Mme Alice M., 63 ans Photo Médecin Quel bilan biologique étiologique prescrivez-vous à Mme Alice M. ? NFS-VS-CRP Electrophorèse des protéines sériques Ionogramme - Créatinine Bilan phosphocalcique (calcémie, phosphatémie) PTH* 25 OH Vitamine D TSH Marqueurs du remodelage osseux Devant une DMO inférieure à la normale, un bilan biologique est nécessaire pour rechercher une affection maligne, endocrinienne ou métabolique justiciable d’un traitement spécifique. Avant tout traitement spécifique, on procédera à la correction d’une éventuelle carence en vitamine D et/ou d’une carence calcique (chez les sujets les plus âgés notamment). La réalisation en première intention de l’électrophorèse des protéines sériques peut se discuter chez une femme jeune lorsqu’il n’existe aucun élément d’orientation clinique ou biologique. En revanche, elle doit être demandée chez une femme plus âgée, surtout en présence d’un syndrome inflammatoire (et/ou d’une fracture vertébrale, d’une hyperprotidémie). Les marqueurs du remodelage osseux ne sont pas recommandés pour le choix thérapeutique et la prédiction du risque de fracture. D’après HAS. Bon usage du médicament. Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : D’après Cortet B. Diagnostic de l’ostéoporose : quels examens biologiques faut-il faire ? Presse Med 2006;35(10): D’après Frayssinet C, Trémollieres F. Postmenopausal osteoporosis: when is it necessary to perform laboratory testing? Which testing strategy?. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(6):656-8. * En seconde intention NFS : Numération Formule Sanguine - VS : Vitesse de Sédimentation - CRP : Protéine-C Réactive - PTH : Parathormone - TSH : Thyroid-Stimulating Hormone D’après Cortet B. Diagnostic de l’ostéoporose : quels examens biologiques faut-il faire ? Presse Med 2006;35(10): D’après Frayssinet C, Trémollieres F. Postmenopausal osteoporosis: when is it necessary to perform laboratory testing? Which testing strategy?. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(6):656-8. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet :

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire – Mme Alice M., 63 ans Photo Médecin Quelle prise en charge proposez-vous à cette patiente ? Ajuster les apports calciques Vitamine D Inhibiteur de la résorption osseuse Activité physique Pas de traitement

11 OSTEOPOROSE & Situations cliniques
CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire – Mme Alice M., 63 ans Photo Médecin Quelle prise en charge proposez-vous à cette patiente ? Ajuster les apports calciques Vitamine D Inhibiteur de la résorption osseuse Activité physique Pas de traitement Avant tout traitement spécifique, on procèdera à la correction d’une éventuelle carence en vitamine D et/ou d’une carence calcique (chez les sujets les plus âgés notamment), par ajustement des apports alimentaires et/ou supplémentation médicamenteuse. L’exercice physique et la prévention des chutes font partie de la prise en charge globale des patients ostéoporotiques. D’après HAS. Bon usage du médicament. Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014 D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet :

12 7 ans plus tard… OSTEOPOROSE & Situations cliniques
CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Photo de la Patiente à 70 ans 7 ans plus tard… Madame Alice M., qui maintenant a 70 ans, revient vous voir pour dorsalgies de survenue brutale suite à une chute de sa hauteur il y a 24 heures Elle a pris un bisphosphonate pendant 4 ans, arrêté sur avis de son chirurgien-dentiste en raison de la crainte d’ostéonécrose de la mâchoire Douleurs surtout ressenties la nuit et le matin au réveil Localisées au niveau du rachis thoracique sans irradiation aux membres inférieurs EVA douleur : 8/10 EVA : Echelle Visuelle Analogique

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Photo de la Patiente à 70 ans A l’examen clinique : Poids : 63 kg Taille : 1 m 62 ( 1 m 66 à l’âge de 20 ans; 1 m 64 à l’âge de 63 ans) Constantes normales, pas de fièvre, pas d’altération de l’état général Douleur élective à la palpation de l’épineuse de T7 Contracture des muscles paravertébraux Pas de trouble de la marche

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Photo Médecin Vous suspectez une fracture vertébrale. Que demandez-vous en première intention comme examen complémentaire ? Une radiographie du rachis face et profil Une IRM Une scintigraphie osseuse Un scanner vertébral

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Photo Médecin Vous suspectez une fracture vertébrale. Que demandez-vous en première intention comme examen complémentaire ? Une radiographie du rachis face et profil Une IRM Une scintigraphie osseuse Un scanner vertébral La radiographie du rachis face et profil montre une fracture-tassement de T7 D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : D’après Roux C, Cortet B. DIU « Ostéopathies Fragilisantes » 2016/2017 – Cours N°32.

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Photo Médecin Quels autres examens allez-vous demander ? Une ostéodensitométrie Un bilan biologique Les marqueurs du remodelage osseux Une IRM

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Photo Médecin Quels autres examens allez-vous demander ? Une ostéodensitométrie Un bilan biologique Les marqueurs du remodelage osseux Une IRM D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après Cortet B. Diagnostic de l’ostéoporose : quels examens biologiques faut-il faire ? Presse Med 2006;35(10): D’après Frayssinet C, Trémollieres F. Postmenopausal osteoporosis: when is it necessary to perform laboratory testing? Which testing strategy?. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(6):656-8.

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Résultats L’ostéodensitométrie confirme l’ostéoporose corticale avec persistance d’une ostéopénie rachidienne Le bilan biologique normal (NFS, VS, calcémie, électrophorèse des protides) n’apporte pas d’argument en faveur d’une ostéoporose secondaire L’IRM atteste le caractère bénin de la fracture

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Photo Médecin Qu’allez-vous prescrire à Mme Alice M. ? Un traitement antalgique selon l’intensité douloureuse Un repos au lit La reprise d’un traitement anti-ostéoporotique Un apport en calcium et en vitamine D

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Photo Médecin Qu’allez-vous prescrire à Mme Alice M. ? Un traitement antalgique selon l’intensité douloureuse Un repos au lit La reprise d’un traitement anti-ostéoporotique Un apport en calcium et en vitamine D Le traitement orthopédique va comporter : repos et immobilisation brève. Un corset ne peut pas être prescrit car la fracture est située au niveau de T7, donc trop haute. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après Roux C, Cortet B. DIU « Ostéopathies Fragilisantes » 2016/2017 – Cours N°32.

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Photo Médecin Quel suivi préconisez-vous chez cette patiente ? Mesure de la taille 1 fois/an Evaluation du risque de chute Evaluation du risque de fracture à l’aide du FRAX Ostéodensitométrie (si oui à quelle fréquence ?) Imagerie par VFA Marqueurs du remodelage VFA : Vertebral Fracture Assessment

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Photo Médecin Quel suivi préconisez-vous chez cette patiente ? Mesure de la taille 1 fois/an Evaluation du risque de chute Evaluation du risque de fracture à l’aide du FRAX Ostéodensitométrie dans 2 à 3 ans Imagerie par VFA Marqueurs du remodelage Une mesure de la DMO peut être proposées dans les 2 à 3 ans après le début du traitement et en fin de séquence de traitement : l'objectif est de vérifier l'absence de perte osseuse (c'est à dire une diminution de plus de 0,03 g/cm2 de DMO) et d’évaluer la réponse osseuse aux traitements. Sous traitement par inhibiteurs de la résorption osseuse, un dosage des CTX sériques peut être réalisé entre les 3ème et 12ème mois selon le traitement. L’effet pharmacologique attendu est une diminution de plus de 25 % par rapport à la mesure pré-thérapeutique avec pour cible un dosage inférieur à la médiane des femmes non ménopausées. Si les CTX sériques sont élevés sous traitement, il faut revoir les conditions de prise, et le cas échéant envisager un changement de traitement. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : VFA : Vertebral Fracture Assessment D’après Briot K et al update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal. Joint Bone Spine 2012;79(3): D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet :

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CAS N°3 : Prise en charge d’une femme ayant un antécédent familial d’ostéoporose fracturaire et ayant déjà été traitée – Mme Alice M., 70 ans Messages-clés Faire un dépistage d’ostéoporose face à un antécédent familial de fracture du col fémoral Penser à faire un bilan d’ostéoporose secondaire Mesurer les patients ostéoporotiques tous les ans En cas d’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, faire une réévaluation après 2 ans d’interruption D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après Briot K et al update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal. Joint Bone Spine 2012;79(3):

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Ostéoporose post-ménopausique : indications thérapeutiques Actualisation 2016/2017 des recommandations du GRIO D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet :

26 OSTEOPOROSE & Situations cliniques
Conduite à tenir (sauf corticothérapie en cours) en l’absence de fracture évocatrice d’ostéoporose (HAS 2014) D’après HAS. Bon usage du médicament. Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014.

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Conduite à tenir (sauf corticothérapie en cours) en cas de fracture évocatrice d’ostéoporose (HAS 2014) D’après HAS. Bon usage du médicament. Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014.