Rối Loạn Nước và điện giải Tổ 3- 16YC. Mục Tiêu Chung Nắm được vai trò của nước và các chất điện giải trong cơ thể Trình bày được một số rối loạn điện.

Présentation au sujet: "Rối Loạn Nước và điện giải Tổ 3- 16YC. Mục Tiêu Chung Nắm được vai trò của nước và các chất điện giải trong cơ thể Trình bày được một số rối loạn điện."— Transcription de la présentation:

1 Rối Loạn Nước và điện giải Tổ 3- 16YC

2 Mục Tiêu Chung Nắm được vai trò của nước và các chất điện giải trong cơ thể Trình bày được một số rối loạn điện giải thường gặp Cách nhận biết, chẩn đoán và xử trí lâm sàng các rối loạn điện giải

3 Phân bố dịch cơ thể Dịch ~50%–60% toàn bộ trọng lượng cơ thể – Các ion hoà tan gọi là điện giải – Các khoảng dịch Nội bào –Lượng nước thay đổi tuỳ thuộc mô: Mỡ hay cơ –Cách khu vực ngoại bào bằng mang vận chuyển Ngoại bào » Dịch khoảng kẽ » Thể tích máu (nữ < nam)

4 CÂN BẰNG DỊCH Giữ nước –Hấp thu suốt dọc đường tiêu hoá –Hấp thu dinh dưỡng và ion, sự chênh lệch thẩm thấu gây nên hấp thu nước bị động Mất nước –Chủ yếu qua đi tiểu(> 50%) –Tăng tiết ở đường tiêu hoá, tái hấp thu một lượng nước từ thức ăn Lâu dài, ổn định phụ thuộc

5 Cân đối dịch vào-ra

6 Dịch tiết tiêu hoá Tái hấp thu nước Từ thức ăn Ăn và uống 2200 mL Đại tràng tái hấp thu 1250 mLT 150 mL mất qua phân 1400 mL 1200 mL 9200 mL Ruột non tái hấp thu 8000 mL Niêm mạc đại tràng tiết 200 mL Ruột non tiết 2000 mL Djch tiết dạ dày 1500 mL 5200 mL Gan (mật) 1000 mL Tuỵ (dịch tuỵ) 1000 mL Nước bọt 1500 mL Cân đối dịch vào-ra

7 CÂN BẰNG DỊCH Cân bằng dịch nội-ngoại bào –Khác nhau về thành phần –Cân bằng về thẩm thấu –Mất nước dịch ngoại bào: thay bằng nước trong tế bào Dịch chuyển –Sau vài phút-giờ: cân bằng thẩm thấu Mất nước –Kéo dài thì sự dịch chuyển này sẽ không bù trừ được nữa –Cơ chế chuyển nước sẽ được thay thế.

8

9 Yếu tố chính ảnh hưởng đến thể tích dịch ngoại bào Dịch nội bào Chuyển hoá Dịch ngoại bào (300 mL) Nước hấp thu qu niêm mạc đường tiêu hoá (2000 mL) Nước bay hơi qua hơi thở, qua da (1150 mL) Nước mất qua phân (150 mL) Nước bài tiết qua mồ hôi (thay đổi) Mất qua nước tiểu (1000 mL) Màng plasma

10 Thay đổi dịch nội-ngoại bào khi nước mất nhanh hơn nước nhập Intracellular fluid (ICF) Extracellular fluid (ECF) The ECF and ICF are in balance, with the two solutions isotonic. ECF water loss Water loss from ECF reduces volume and makes this solution hypertonic with respect to the ICF. Increased ECF volume Decreased ICF volume An osmotic water shift from the ICF into the ECF restores osmotic equilibrium but reduces the ICF volume.

11 Natri - Natri là thành phần chính của dịch ngoại bào - Chức năng Natri : tạo và dẫn truyền xung động thần kinh, điều hòa áp lực thẩm thấu và thể tích - Bình thường: 135 - 145 mmol/l Na + máu < 135: giảm Natri máu Na + máu > 145: tăng Natri máu -Thay đổi nồng độ Natri máu  thay đổi ALTT ngoài TB  vận chuyển nước qua màng TB  mất hoặc thừa nước trong TB. - Nồng độ Natri máu không phản ánh tổng lượng Natri cơ thể cũng như tổng lượng nước cơ thể.

12 Natri Vai trò tạo và dẫn truyền xung động thần kinh của Na

13 Natri -Natri nắm vai trò quan trọng nhất trong điều hòa áp lực thẩm thấu huyết tương -Áp lực thẩm thấu huyết tương: Posm= 2x Na huyết tương + Glucose/ 18 + BUN/2,8 (mosm/kg ) -  ALTTHT phụ thuộc chủ yếu vào Natri:  Natri máu: nước từ TB ra ngoài  Natri máu: nước từ ngoài đi vào TB -Nồng độ Na huyết tương là yếu tố quyết định chính sự phân bố tổng lượng nước trong khoang nội bào và ngoại bào

14 Cân bằng Natri – nước NHẬP: -Ăn, uống : nhu cầu natri mỗi ngày cơ thể cần là 1-2 mEq/kg/ngày XUẤT : -Qua mồ hôi -Qua đường tiêu hóa -Qua thận Cân bằng Natri được thiết lập khi natri nhập và xuất bằng nhau

15 CÂN BẰNG -NƯỚC Cân bằng natri (khi natri nhập và mất bằng nhau) –Thay đổi nhỏ tương đối của Na+ bằng việc thay đổi thể tích dịch ngoại bào Đáp ứng nội môi theo: 1.ADH: kiểm soát thải/giữ nước qua thận, khát 2.Trao đổi dịch trong-ngoài tế bào.

16 CÂN BẰNG NATRI-NƯỚC Cân bằng Na+ –Trao đổi thay đổi Na+ thông qua thay đổi huyết áp và thể tích Tăng thể tích máu và huyết áp –Giải phóng peptides bài niệu » Tăng thải Na+ và nước qua nước tiểu » Giảm khát » Ức chế giải phóng ADH, aldosterone, epinephrine, và norepinephrine Giảm thể tích máu và huyết áp –Đáp ứng nội tiết » Tăng ADH, aldosterone, cơ chế RAAS » Ngược lại cơ chế trên

17 CÂN BẰNG NATRI-NƯỚC

18

19 Trao đổi Na+ thông qua thay đổi huyết áp và thể tích Hạ Na+ máu Giảm nồng độ ở dịch ngoại bào Na+ Có thể xuất hiện do nhập quá nhiều nước hoặc nhập ít muối. Tăng Na+ máu Tăng nồng độ Na+ ở dịch ngoại bào Thường gặp do mất nước

20 Tăng Natri máu LÂM SÀNG Biểu hiện phụ thuộc mức độ và tốc độ tăng Na +. Triệu chứng nặng thường xảy ra khi Na + tăng nhanh > 158 mmol/l. Tăng natri máu khi nồng độ natri máu đo được > 145 mmol –Thần kinh – Giảm chuyển động cơ tự nhiên. Co cơ không đều. Yếu cơ. Giảm phản xạ gân xương –Hô hấp – Phù phổi –Tim mạch – Giảm cung lượng tim: Nhịp tim và huyết áp phụ thuộc vào thể tích dịch. –Tiết niệu – Giảm số lượng nước tiểu, khi tăng Na mức độ nặng –Da – Khô, bong da.

21

22 Nguồn:https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-019-0633-3

23 Tăng Natri máu Kèm theo giảm thể tích tuần hoàn Không Kèm theo giảm thể tích tuần hoàn Các dấu hiệu bệnh lý khác kèm theo Natri niệu Áp lực thẩm thấu máu/niệu CHẨN ĐOÁN Xét nghiệm Natri máu: > 145 mmol/l

24 Tăng Natri máu Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân tăng Natri máu dựa trên thể tích ngoại bào (ECV)

25 Tăng Natri máu ĐIỀU TRỊ Định hướng điều trị tuỳ theo nguyên nhân: Thừa nước và natri: – Lợi tiểu – Kết hợp truyền dung dịch nhược trương nếu cần – Lọc máu ngoài thận trong trường hợp nặng

26 Tăng Natri máu ĐIỀU TRỊ Mất nước đơn thuần: – Cho uống nước – Hoặc truyền TM dung dịch G5% và NaCl 0,45% – Điều trị nguyên nhân gây mất nước (điều trị đái tháo nhạt)

27 Tăng Natri máu ĐIỀU TRỊ Mất nước + natri ngoài thận: – Truyền TM dung dịch G5% và NaCl 0,45%. – Điều trị nguyên nhân gây mất nước. Mất nước + natri qua thận: – Truyền TM dung dịch NaCl 0,45% ± G5%. – Điều trị nguyên nhân.

28 Tăng natri máu ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều chỉnh natri máu Hạ Na + máu nhanh quá có thể gây phù não. Hạ Na + máu không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ; không quá 10 mmol/l trong 24 giờ. Nếu  Na + máu xuất hiện nhanh hoặc có tr.ch.LS: – Trong vài giờ đầu điều chỉnh Na + máu xuống 1 mmol/l trong 1 giờ. – Sau đó hạ Na + máu không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và không quá 10 mmol/l trong 24 giờ.

29 Tăng natri máu ĐIỀU TRỊ Công thức tính lượng nước thiếu: V = 0,5 x P x (Na + máu BN - 140)/140 – Lượng nước thiếu tính được: nước tự do (không đi theo NaCl) – Cần cộng thêm lượng nước tiếp tục mất nếu chưa giải quyết được nguyên nhân – Công thức này tính tổng luợng nước thiếu, không phải để tính lượng cần truyền trong 24 giờ.

30 Tăng Natri máu ĐIỀU TRỊ Khi có tụt HA (sốc do giảm thể tích tuần hoàn): Nâng nhanh thể tích tuần hoàn để đưa HA về bình thường trong giờ đầu  truyền nhanh dung dịch NaCl 0,9% ± cao phân tử hoặc dung dịch keo. Khi HA đã ổn định: bắt đầu điều chỉnh Na + máu

31 Hạ natri máu LÂM SÀNG Biểu hiện lâm sàng: tùy vào lượng và tốc độ của hạ [Na+] máu Hạ natri máu là 1 rối loạn điện giải thường gặp nhất ở bệnh nhân ICU khi nồng độ Natri huyết tương <135mEq/L Triệu chứng: – Thần kinh – Mệt, yếu cơ. Đau đầu/thay đổi nhân cách. – Hô hấp – Thở nông – Tim mạch – Thay đổi phụ thuộc lượng dịch mất – Dạ dày-ruột – Tăng nhu động ruột, buồn nôn, tiêu chảy – Tiết niệu – Tiểu nhiều

32 Hạ natri máu

33 Tăng thể tích nội bào Sinh Lý Bệnh Ngoại bào Nội bào

34 CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm Natri máu: < 145 mmol/l 2. Chẩn đoán nguyên nhân: Kèm theo giảm thể tích tuần hoàn Không kèm theo giảm thể tích tuần hoàn Hạ natri máu Bảng Các nguyên nhân gây hạ natri máu ECV thấp*ECV bình thườngECV tăng -Mất Na+ qua thận -Liên quan ADHXơ gan Thuốc lợi tiểuSIADHSuy tim Bệnh não mất muối Căng thẳng sinh lý Suy thận Suy thượng thận nguyên phát Nhược giáp -Mất Na+ ngoài thận -Không liên quan ADH Mất qua đường tiêu hóa Bệnh uống nhiều nguyên phát *Cần kết hợp với giữ nước để làm hạ natri máu.

35 Phân loại: Cấp: < 24 giờ Bán cấp: 24 – 48 giờ Mạn: > 48 giờ hay không rõ mốc thời gian Thời gian Nhẹ: 130 – 135 mmol/L Trung bình: 121 – 129 mmol/L Nặng: ≤ 120 mmol/L [Na + ] máu Không triệu chứng Nhẹ - trung bình: đau đầu, buồn nôn, nôn, lảo đảo,lú lẫn Nặng: co giật, hôn mê Triệu chứng Hạ natri máu

36 Hạ Natri máu [Na + ] máu < 135 mmol/l Ưu trương (p osm > 295) Hiện diện chất thẩm thấu ngoại bào (glucose, manitol, glycerol) Đẳng trương (p osm 280 - 295) Giảm giả do tăng protein, lipid Nhược trương (p osm < 285 mOsm) Mất cân bằng giữa bài tiết nước của thận so với lượng nước nhập Uống nhiều nước Rối loạn khả năng bài tiết nước ít điện giải của thận

37 Hạ natri máu Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân hạ Natri máu dựa trên thể tích ngoại bào (ECV)

38 ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân + điều chỉnh natri máu. Định hướng điều trị tuỳ theo nguyên nhân: Thừa nước và natri: – Hạn chế nước, muối – Lợi tiểu Hội chứng tăng tiết ADH: – Hạn chế nước, lợi tiểu quai – Truyền NaCl ưu trương khi có triệu chứng phù não. Hạ natri máu Mất nước và natri: – Bù nước và muối (NaCl0,9%) – Bù NaCl ưu trương khi mất natri là chính

39 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều chỉnh natri máu Tăng Na + máu nhanh quá có thể tổn thương thân não (mất myelin). Điều chỉnh tăng Na + máu không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ; không quá 10 mmol/l trong 24 giờ. Hạ natri máu

40 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều chỉnh natri máu (tiếp theo) Nếu  Na + máu < 120 mol/l và có tr.ch.LS: – Trong vài giờ đầu điều chỉnh Na + máu lên 1- 2 mmol/l trong 1 giờ, đến khi hết triệu chứng LS hoặc khi Na + máu > 120 mmol/l. – Sau đó điều chỉnh Na + máu lên từ từ, không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và không quá 10 mmol/l trong 24 giờ. Hạ natri máu

41 ĐIỀU TRỊ Công thức tính lượng natri thiếu: Na thiếu = 0,5 x P x (Na + cần đạt - Na + máu BN) – Tính thể tích dịch cần truyền theo lượng natri thiếu và lượng natri có trong dịch truyền. – Giảm Natri máu do giảm cung cấp: bù bằng chế độ ăn. – Giảm Natri máu + mất nuớc nặng: bù NaCl 0,9%. – Giảm Natri máu không kèm mất nước nhiều: NaCl ưu trương. Hạ natri máu

42 Kali  Cation chính dịch nội bào -> duy trì nồng độ thẩm thấu bên trong tế bào.  Nồng độ thấp trong huyết tương nhưng những thay đổi dù rất nhỏ cũng làm thay đổi tính hưng phấn của thần kinh-cơ Nồng độ ion kali trong huyết tương 3.5- 5.5mmol/l

43 Cân bằng acid-baso có vai trò quan trọng: Nhiễm acid:làm kali trong khu vực nội bào ra ngoại bào -> tăng kali huyết Nhiễm base ngược lại làm giảm kali huyết Kali Nguồn :https://jasn.asnjournals.org/content/22/11/1981

44

45 Kali – thành phân của nhiều loại enzym,có vai trò trong co cơ và dẫn truyền xung động thần kinh Kali Tác dụng lên cơ tim quan trọng : +kali huyết cao -> giảm tính hưng phấn và dẫn truyền (vì nó gây ra chủ yếu sự chênh lệch điện thế màng tb) rất cao ->ngừng tim tâm trương kali huyết thấp ->ngừng tim tâm thu.

46 Thận đảm bảo sự cân bằng kali lượng ít đào thải qua mồ hôi và phân aldosteron->tăng đào thải kali qua nước tiểu->kali huyết giảm,kali niệu tăng nồng độ kali trong huyết tương không nhất thiết phản ánh tổng lượng kali của cơ thể->thiếu hụt kali không phải bao giờ cũng dẫn đến kali huyết thấp Vd: kali đi ra khỏi tế bào trong một số trạng thái bệnh lí:nhiễm acid,tăng thoái hoá protein,sốc,bỏng..)->có thể gặp kali huyết tăng kịch phát dù bị thiếu kali. Kali

47 Kali Huyết Giảm ĐỊNH NGHĨA:nồng độ ion kali giảm bất thường <3,5mmol/l,thường phản ánh tình trạng thiếu kali NGUYÊN NHÂN : -thiếu kali do chế độ ăn không cung cấp đủ -hấp thu kém ở ruột -mất qua đường tiêu hóa,thường kèm nhiễm kiềm -mất do thận (kali niệu tăng): +dùng thuốc lợi tiểu (thiazid,furosemid)mà không bổ sung kali +lợi niêu thẩm thấu, nhiễm toan ceton +nhiễm kiềm chuyển hóa +thừa corticoid chuyển hóa muối: !điều trị bằng corticoid !tăng aldosteron nguyueen phát hay thứ phát !Hội chứng cushing +dùng quá nhiều nước cam thảo +tổn thương ống thận +dừng kháng sinh độc đối với thận:amphotericin B,gentamicin…

48 Nguyên nhân giảm Kali huyết Mất qua da:bỏng rộng,da nứt nẻ<- mất dịch kẽ Giả kali huyết giảm: không phải do thiếu kali( kali từ ngoại bào đi vào nội bào) +nhiễm kiềm,sau khi dùng thuốc kiềm hóa để điều trị nhiễm acid +liệt có chu kì mang tính gia đình(bệnh Westphal) +dùng testosteron hay các steroid làm tăng đồng hóa. +ở bệnh nhân Leukemic với một số lượng bạch cầu rất lớn trong máu (>100,000/μl), Kali có thể di chuyển vào trong các bạch cầu nếu mẫu máu được để ở nhiệt độ phòng quá lâu +Việc mới sử dụng insulin cũng có thể gây ra giả hạ Kali máu nếu mẫu máu được để ở nhiệt độ phòng do insulin làm Kali đi vào tế bào +cơ chế đưa Kali vào nội bào gây hạ Kali giả tạo sau một thời gian để mẫu máu ở phòng có nhiệt độ cao (hạ Kali theo mùa). Điều này được giải thích là do tình trạng tăng hoạt động của bơm Na+- K+-ATPase khi tăng nhiệt độ

49 Kali huyết giảm TRIỆU CHỨNG:nếu giảm từ từ có thể không gây triệu chứng hoặc mệt mỏi,khát nước,chuột rút. ở các thể rõ rêt có các triệu chứng: -Rối loạn thần kinh cơ:cơ yếu phản xạ giảm,liệt mềm các chi,rối loạn hô hấp -Rối loạn nhịp tim và điện tâm đồ:sóng T có móc,bị dẹt hoặc bị đảo ngược,đoan St chênh xuống,có sóng U lớn.Ngoại tâm thu thất và nhĩ,rối loạn dẫn truyền nhĩ thất,rung tâm thất. -triệu chứng khác: +đa niệu,nước tiểu nhược trương(giảm tái hấp thu nước ở ống thận) +hưng phấn hoặc sững sờ +rối loạn tiêu hóa :buồn nôn,liệt ruột. +giảm khả năng dung nạp glucose. -làm tăng độc tính lên tim của digital -làm tăng độc tính của digoxin

50

51 Phòng ngừa hạ kali huyết -Bệnh nhân được điều trị bằng lợi niệu hoặc corticoid:bổ sung kali -bệnh nhân dùng digital:định lượng đều đặn nếu dùng dài ngày -bệnh nhân nuôi dưỡng bằng đường tiêm:truyền bù lại lượng kali bị mất bình thường -Sau mổ ổ bụng hoặc sau dẫn lưa dạ dày ruột kéo dài -bệnh nhân truyền các chất kiềm hóa để điều trị tình trạng nhiễm acid:cần theo dõi -trường hợp máu bị cô đặc mà kali huyết bình thường,khi bồi phụ khối lượng máu bằng dung dịch muối hay dung dịch glucose :cần theo dõi và bổ sung kali.

52 Điều trị hạ kali máu chế độ ăn:thức ăn giàu kali như mơ tươi, mơ khô,chà là khô,cam,hạt dẻ khô dung nạp tốt nhưng giàu calo dùng thuốc: cho uống 3-5g kali clorua trong dung dịch hoặc dạng viên truyền tĩnh mạch:dùng trong trường hợp nặng,nồng đô không được quá 30mmol/l,tốc độ truyền không quá 10mmol/giờ.tổng liều /ngày không quá 200mmol. cấp cứu(kali huyết<2,5mmol,rối loạn điện tâm đồhay có liệt):truyền tĩnh mạch dung dịch muối kali(nồng độ tối đa 40mmol/l)có thể truyền tới 20mmol/giờ.Kiểm tra kali huyết và điện tâm đồ lúc bắt đầu truyền,sau đó 1 giờ một lần.Tránh dung dịch gluose.

53 Kali huyết tăng ĐỊNH NGHĨA: Tăng nồng độ ion kali trong huyết tương>5,5mmol/l Các nguyên nhân tăng kali máu Giảm đào thải kali qua nước tiểu: kali từ nội bào ra khu vực ngoại bào suy thận cấp có thiểu niệu suy thận mạn tính nặng giai đoạn cuối có thiểu niệu Bệnh Addison hạ aldosteron dùng thuốc lợi niệu giữ kali(spironolacton ) Nhiễm acid chuyển hóa Phân rã tế bào:phân giải cơ,bỏng rộng,tan huyết nhiều,nhiễm khuẩn nặng Thoái hóa mạnh Ngộ độc digital bệnh liệt cơ có chu kì mang tính di Truyền(bệnh Gamstorp)

54 Kali huyết tăng Nguyên nhân thường gặp

55 Kali huyết tăng Truyền quá nhiều kali so với khả năng Đào thải của thận Tăng kali huyết giả: +quá trình lấy máu ga rô quá lâu gây tan máu +tăng tiểu cầu +tăng bạch cầu +tan huyết trong ống nghiệm(sau lấy máu)

56

57 Kali huyết tăng TRIỆU CHỨNG:Các thể nhẹ thường không có triệu chứng,các thể nặng có triệu chứng sau: -triệu chứng cơ:cơ yếu,giảm phạn xạ,liệt mềm -triệu chứng tim:nhịp tim chậm,huyết áp thấp,có thể tiến tới rung thất và ngừng tim. -dấu hiệu điện tâm đồ:sóng T cao,ST chênh xuống,giảm biên độ các sóng R,S,khoảng PR và QT dài ra,phức hợp QRS rộng,giai đoạn cuối có nhịp nhanh thất,điện tâm đồ hình sin và ngừng tim. -triệu chứng tiêu hóa:bụng chướng,tiêu chảy.

58 Kali huyết tăng

59 Phòng ngừa tăng kali huyết Trường hợp thiểu niệu hoặc suy thận cần hạn chế cung cấp kali

60 ECG là dấu hiệu sớm để nhận biết kali máu tăng  xử trí kịp thời ngay cả khi chưa có kết quả XN điện giải Kali huyết tăng ECG giúp loại trừ tăng kali máu giả tạo Những phương pháp nào đưa kali ra khỏi Máu nhanh chóng

61 1/insulin -kích thích K+ ĐI VÀO TẾ BÀO bởi na-k-atpase. 2/rối loạn acid - base -bởi kênh trao đổi ion h-k-exchange. -Khi Nhiễm kiềm, H+ trong máu giảm => H+ sẽ ra ngoại bào và K+ đi vào tế bào => Giảm kali máu. -Khi Nhiễm toan, H+ trong máu tăng => H+ sẽ đi vào tế bào và K+ đi ra ngoại bào => Tăng kali máu. 3/chất chủ vận và đối kháng hệ adrenergic -kích thích receptor B2 giao cảm => hoạt hoá na-k-atpase => Hạ kali máu. Và ngược lại -kích thích alpha giao cảm => K+ đi ra khỏi tế bào => Tăng kali máu. Và ngược lại 4/nồng độ thẩm thấu máu -tăng nồng độ thẩm thấu máu sẽ làm Tăng kali máu vì nước sẽ đi từ nội bào ra ngoại bào để cân bằng nồng độ thẩm thấu. Do đó, nồng độ kali nội bào tăng lên, thẩm thấu qua màng tế bào để đi ra ngoại bào. Kali huyết tăng

62 ĐiỀU TRỊ TĂNG KALI HUYẾT 1.Tăng kali huyết nhẹ(<6mmol/l,không có rối loạn trên điên tâm đồ) 2.Tăng kali huyết nặng(kali huyết >6mmol/l,cóa rối loạn trênđiện tâm đồ): Lọc máu cấp cứu Trong lúc chờ đợi,áp dụng một trong các biện pháp sau: -dung dịch gluconat calci 10% tiêm tm 5-10ml trong 2 phút vừa tiêm vừa theo dõi điện tâm đồ.chống chỉ định :bệnh nhân dùng digital -dung dịch bicarbonat natri tiêm tm 50mmol -dung dịch glucoseưu trương(20-30%) -polystyren sulfonat natri hoặc calci

63 Rối loạn Calci

64 Phân bổ CALCI trong cơ thể 1 2 3 ALBUMIN Gắn với protein Dạng ion hóa Phosphat, citrat và bicarbonat Liên kết 50% 40% 10% Có tác dụng sinh học

65 Phân bổ CALCI trong cơ thể Cân bằng CALCI ( NHẬP / XUẤT ) - Được hấp thu chủ động ở tất cả các đoạn ruột non, ở tá tràng và phần trên hỗng tràng, và đưa khoảng 20mmol Calci vào trong cơ thể. - Hấp thu theo hai cơ chế: + Điều hòa bởi calcitriol (1,25 dihdroxy vitamin D) + Các phân tử có trong thức ăn như anion phosphat, oxalat (có nhiều ở rau xanh) và phytat (ngũ cốc) giúp hấp thu và hòa tan calci. - Quá trình tạo và tiêu xương luôn được cân bằng, khoảng 5% xương luôn được đổi mới - Vita min D giúp hấp thu Calci vào trong xương và ngược lại nội tiết tố giáp trạng (PTH) sẽ kích thích tiêu xương giải phóng calci ra ngoài.

66 Phân bổ CALCI trong cơ thể Cân bằng CALCI ( NHẬP / XUẤT ) - Thận lọc khoảng 250mml/ngày, 98% Calci được tái hấp thu, trong đó có 65% là được tái hấp thu theo cơ chế chủ động ở ống lượn gần, và đào thải khoảng 4mmol ra nước tiểu. Còn lại Calci được tái hấp thu ở ống lượn xa chịu sự điều hòa của PTH hoặc 1,25 (OH) 2 D. Mất qua đường mồ hôi (0,3mmol/24h) Mất qua sữa mẹ từ 4-8 mmol

67 Điều kiện để Calci được hấp thu tốt ? Vitamin D Hình thành ở ruột dưới dạng ion và số lượng đầy đủ Lượng calci ăn vào Dịch mật tụy Acid ở ruột Oxalat và xitrat 01 02 03 05 06 07 Acid phytic 04 Nồng độ Calci huyết tương 08

68

69 Điều hòa sự chuyển hóa Calci PTH – 1,2-dihdroxy vitamin D – calcitonin – nội tiêt tố giáp trạng – prostaglandin - cytokin PTH Kích thích sự tiêu xương của hủy cốt bào làm giải phóng calci và phosphat. Tăng tái hấp thu calci ở ống lượn xa. Nồng độ PTH thấp vào lúc chiều tối và tăng cao vào lúc sáng (2h-9h).

70 Điều hòa sự chuyển hóa Calci PTH – 1,2-dihdroxy vitamin D – calcitonin – nội tiêt tố giáp trạng – prostaglandin - cytokin Vitamin D Tăng tái hấp thu ở ruột. Tăng huy động calci từ xương. Tăng tái hấp thu Ca ++ ở thận và tăng bài tiết phosphat khi không có mặt của hoormon PTH.

71 Điều hòa sự chuyển hóa Calci PTH – 1,2-dihdroxy vitamin D – calcitonin – nội tiêt tố giáp trạng – prostaglandin - cytokin

72 Điều hòa sự chuyển hóa Calci PTH – 1,2-dihdroxy vitamin D – calcitonin – nội tiêt tố giáp trạng – prostaglandin - cytokin T3, T4 Làm gia tăng tốc độ lấy calci ra khỏi xương, dẫn đến tăng calci huyết. Kích thích sự tiêu xương Prostaglandin E

73 Điều hòa sự chuyển hóa Calci

74 Vai trò của Calci

75 Vai trò của Calci trong dẫn truyền thần kinh cơ

76 HẠ CALCI MÁU 1, Định nghĩa: Nồng độ Calci huyết tương nhỏ hơn 2,0 mmol/L (hay nhỏ hơn 8mg%) 2, Triệu chứng - Dấu chứng thần kinh: tê, ngứa, dị cảm,… - Cơn tetani là dấu hiệu kinh điển nhất của hạ calci máu. - Dấu hiệu Trousseau và dấu hiệu Chvostek, co giật các thớ cơ. - Đục thủy tinh thể.

77

78 CƠN TETANI - Cảm giác tê bì đầu chi, lưỡi, quanh miệng, kèm cảm giác lo âu, mệt mỏi. - Có dấu hiệu vận động như chuột rút, co thắt các thớ cơ ở đầu chi; xuất hiện tự nhiên hay sau khi gõ vào các cơ. - Cử động bất thường: cổ tay gập vào cánh tay, ngón tay gập vào bàn tay nhưng vẫn duỗi cứng, tay cái khép vào trong. - Ở trẻ em có thể gặp co cứng thanh môn gây ra chứng khỏ thở thanh môn.

79 HẠ CALCI MÁU – Nguyên nhân Thức ăn thiếu calci, hấp thụ kém -Hội chứng kém hấp thụ -Sau cắt đoạn ruột -Thiếu vitamin D trong khẩu phần ăn, suy gan Gắp bỏ calci khỏi vòng tuần hoàn -Tăng phosphat máu -Viêm tụy cấp -Kiềm hóa máu -Truyền dịch chứa citrat Tăng đào thải calci -Suy thận -Dùng thuốc lợi tiểu furosemid Suy cận giáp trạng -Sau cắt tuyến cận giáp -Bệnh tự miễn -Nhiễm HIV -Carcinoma tuyến giáp Sinh lý -Giảm albumin huyết thanh -Dùng kháng sinh nhóm aminosid -Dùng thuốc kích thích beta kéo dài. Bệnh nhân ở HSTC -Hội chứng đáp ứng viêm -Hòa loãng máu

80 HẠ CALCI MÁU – Xử trí Đánh giá CLS Hiệu chỉnh nồng độ calci toàn phần Định lượng Magie máu Định lượng Albumin máu Định lượng PTH; 1,25 (OH)2D; creatinin Điện tim, chụp X-quang hệ xương

81 HẠ CALCI MÁU – Điều trị 1 2 3 4 5 Cân nhắc tiến hành lọc máu sớm Tiêm 2g calci gluconat 10% 20ml trong 50- 100ml glucose 5% hay NaCl 0,9% hay tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút Theo dõi nồng độ calci toàn phần hay calci ion hóa trong máu mỗi 6 giờ, tiếp tục truyền cho tới khi Ca 2+ máu trở về bình thường Tiến hành truyền liên tục: hòa loãng 6g calci gluconat 10%; 60ml trong 500ml glucose hay NaCl 0,9% truyền TM 0,5-1,5 mg/kg Ca 2+ /kg/giờ Tiêm bolus 2g MgSO 4 tĩnh mạch trong vòng 15 phút.

82 TĂNG CALCI MÁU 1, Định nghĩa: Nồng độ Calci huyết tương lớn hơn 2,6 mmol/L (hay lớn hơn 10,5mg%) 2, Triệu chứng - Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, sụt cân, loét đường tiêu hóa, táo bón, viêm tụy -Thận: khát nước, tiểu nhiều, sỏi thận - Thần kinh: yếu cơ, mệt mỏi, liệt,… + đau cơ xương khớp - Loạn nhịp tim, nhức đầu, dị cảm, rối loạn tâm thần,… Rất mơ hồ

83

84 TĂNG CALCI MÁU – Nguyên nhân 01 02 03 04 -Cường cận giáp nguyên phát: + U tuyến đơn độc + Hội chứng đa sản tuyến nội tiết (MEN) Tuyến giáp -U ác tính của vú, phổi, thận -Đa u tủy xương, lymphoma, leukmia Bênh lý ác tính Do ngộ độc vitamin D hoặc ăn quá nhiều vitamin D hoặc rối loạn chuyển hóa vitamin D Vitamin D -Cường cận giáp thứ phát -Hội chứng kiềm sữa Suy thận

85

86 TĂNG CALCI MÁU – Điều trị