Savoir construire l’arbre des causes

Présentation au sujet: "Savoir construire l’arbre des causes"— Transcription de la présentation:

1 Savoir construire l’arbre des causes
Deuxième journée Savoir construire l’arbre des causes Frédéric

2 L’arbre des causes L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident.

3 Recueil de données Collecter des faits concrets, précis, objectifs
Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail Remonter le plus loin possible en partant de la blessure Rechercher en priorité les faits inhabituels

4 Enquête accident Le plus tôt possible après l’accident
Sur les lieux mêmes de l’accident Avec l’ensemble des personnes concernées

5 Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ?
Comment le construire ? Rechercher le ou les faits ultimes Se poser plusieurs questions pour chaque fait: Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ? Est-ce nécessaire ? Est-ce suffisant ? Vérifier

6 Symboles Fait inhabituel Fait permanent

7 Les Liaisons Chaîne l'ouvrier glisse l'ouvrier tombe Un antécédent
Un fait

8 Les Liaisons Conjonction Chaussures à semelles lisses huile l'ouvrier
le sol l'ouvrier tombe l'ouvrier en position d'effort plusieurs antécédents Un fait

9 Les Liaisons l'ouvrier ne change pas de chaussures Disjonction
arrive en retard l'ouvrier ne met pas son casque retard dans la production plusieurs faits Un antécédent