LES NODULES THYRÏDIENS

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1 LES NODULES THYRÏDIENS
Dr Bouthaïna Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire

2 INTRODUCTION Défi: tuméfactions palpables organisées ± délimités du parenchyme normal. Incidence en augmentation (a triplé en 20 ans!) Mortalité en diminution « Microcancers » de bon pronostic

3 INTRODUCTION Nodules thyroïdiens cliniques : 4 à 7% de la population adulte Nodules infra-cliniques : plus de 50% des femmes de plus de 60 ans ! Seulement 5-10% des nodules sont malins Ne pas opérer tous les nodules

4 INTRODUCTION Prise en charge des nodules & cancers
Problème de santé publique Coût des investigations Morbidité des traitements Sélection des nodules à opérer par ponction à l’aiguille fine à visée cytologique (« cytoponction »)

5 RAPPEL ANATOMIQUE Étude descriptive:
Les lobes : pyramide triangulaire avec 3 faces  Antérolatérale médiale Postérieure Isthme aplati d’avant en arrière lobe pyramidal

6 RAPPEL ANATOMIQUE Étude descriptive:

7 RAPPEL ANATOMIQUE Rapports: nerf laryngé inférieur

8 RAPPEL ANATOMIQUE Rapports: axe laryngo-trachéal

9 RAPPEL ANATOMIQUE Vascularisation: Artérielle & veineuse

10 RAPPEL ANATOMIQUE Vascularisation: lymphatique Chaine jugulaire
4 troncs collecteurs Trajet des branches veineuses Chaine jugulaire Chaine laryngée inférieur

11 RAPPEL ANATOMIQUE Drainage lymphatique

12 EPIDEMIOLOGIE Fréquence en progression 3 à 7 % clq et atteint 50 % autopsie Sex-ratio : 6 femmes/1 homme  avec l’âge, 4ème decennie Facteurs de risque: sexe féminin facteurs génétiques apport iodé ↓↓ radiations ionisantes

13 ANATOMOPATHOLOGIE Bénin Malin Goitre multinodulaire
Carcinome différencié Thyroidite de Hashimoto Papillaire Kyste hémorragique vésiculaire Carcinome médullaire Adénome Carcinome anaplasique Lymphome Métastase

14 ETUDE CLINIQUE Interrogatoire CDD: Signes fonctionnels :
Gène cervicale Paralysie réccurentielle Adénopathie cervicale Métastase surtout osseuse

15 ETUDE CLINIQUE Interrogatoire Antécédents :
Personnels : origine géographique, irradiation cervicale, tare du malade Familiaux : cas similaire dans la famille

16 ETUDE CLINIQUE: examen
Examen cervical : Inspection  Palpation : Tuméfaction basi cervicale antérieure Aires ganglionnaires  Auscultation 

17 ETUDE CLINIQUE: examen
Examen cervical : Inspection : face et profil Palpation : Tuméfaction basi cervicale antérieure Aires ganglionnaires  Auscultation 

18 ETUDE CLINIQUE: examen
Inspection: face

19 ETUDE CLINIQUE: examen
Inspection: profil

20 ETUDE CLINIQUE: examen
Examen cervical : Inspection  Palpation : Tuméfaction basi cervicale antérieure Aires ganglionnaires  Auscultation 

21 ETUDE CLINIQUE: examen
Palpation de la tuméfaction

22 ETUDE CLINIQUE: examen
Palpation des aires ganglionnaires

23 ETUDE CLINIQUE: examen
Examen du larynx: mobilité des CV examen général Signes de dysthyroidie Signes de localisations secondaires

24 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
MORPHOLOGIQUES BIOLOGIQUES HISTOLOGIQUES

25 ECHOGRAPHIE CERVICALE
Examen simple, peu couteux et performant. Demandé de première intention Caractéristiques du nodule  Couplée au doppler:vascularisation Aires ganglionnaires Améliore les performances de la cytoponction.

26 ECHOGRAPHIE CERVICALE
Critères échographiques en faveur de lésion maligne : Microcalcifications ++ Hétérogène Hypoéchogène Contours irréguliers Hypervascularisation centrale

27 SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE

28 TDM OU IRM Goitre plongeant ou suspect de malignité

29 EXAMENS HISTOLOGIQUES
Cytoponction à l’aiguille fine Recommandée de façon systématique Réalisation délicate ainsi que sa lecture Résultat: ininterprétable, lésion bénigne ou maligne, suspect. Examen extemporané examen histologique rapide peropératoire systématique c’est un examen très spécifique mais peu sensible (20 % de faux négatifs) 

30 Echographie TSH TSH normale Cytoponction TSH indétectable
Bénigne surveillance Suspecte /indeterminée Nouvelle ponction/ chirurgie Maligne Chirurgie Non contributive Nouvelle ponction échoguidée TSH indétectable Scintigraphie Nodule toxique Chirurgie ou iode radioactif American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:

31 Aucun examen ne permet de différencier les tumeurs bénignes et malignes.cependant des éléments cliniques et paracliniques font suspecter le cancer thyroidien 

32 CLINIQUE : ECHOGRAPHIE SCINTIGRAPHIE CYTOPONCTION
âge < 20 ans ou > 50 ans sexe masculin ATCDS familiaux de k thyroidien ATCDS d’irradiation cervicale Nodule en croissance rapide Consistance ferme ou dure Limite irrégulière du nodule Nodule fixe ADP cervicale paralysie récurrentielle ECHOGRAPHIE Hypoéchogène Hétérogène Limites floues Calcifications végétations SCINTIGRAPHIE caractère froid CYTOPONCTION malin douteux

33

34 TRAITEMENT Exérèse : tumeur, adénopathies métastatiques
Objectifs: Exérèse : tumeur, adénopathies métastatiques Morbidité minimale Permettre la classification par stade et groupe de risque Permettre traitement par 131I Permettre surveillance Réduire au maximum

35 TRAITEMENT/ MOYENS Ttt médical Opothérapie
Anti-thyroidiens de synthèse chimiothérapie Chirurgie Loboisthmectomie Thyroïdectomie totale Curage ganglionnaire: médiastino-récurrentiel fonctionnel cervical

36 TRAITEMENT/ MOYENS Irathérapie Iode 131 Fixation sur tissu thyroidien
Irradiation interne Radiothérapie externe

37 TRAITEMENT/ INDICATIONS
Trouble hormonal: Ttt hormonal ou antithyroidiens de synthèse Persistance des trouble (hyper thyroidie): iode radioactif ou chirurgie selon l’âge TSH normale Surveillance: clinique et échographique Opérer: quand?

38 Echographie TSH TSH normale Cytoponction TSH indétectable
Bénigne surveillance Suspecte /indeterminée Nouvelle ponction/ chirurgie Maligne Chirurgie Non contributive Nouvelle ponction échoguidée TSH indétectable Scintigraphie Nodule toxique Chirurgie ou iode radioactif American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:

39 TRAITEMENT/ INDICATIONS
Quand opérer? Sujet à risque de malignité clinique ou aux explorations Trouble biologique persistant Thyroïdite abcédée récidivante

40 TRAITEMENT/ INDICATIONS
Stratégie opératoire Loboisthmectomie ou TT Examen extemporané Bénin Arrêt de la chirurgie Malin Totalisation + CMR ± ECF Douteux CMR des loges manipulées

41 COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS
Précoces: Hématome Paralysie récurrentielle unilatérale ou bilatérale Insuffisance parathyroidienne aigue Tardives: Insuffisance thyroïdienne Hypoparathyroïdie chronique

42 CONCLUSIONS Pathologie fréquente Sexe féminin+++ Bénignité +++
Clinique+ examens complémentaires Orientation thérapeutique Pronostic bon