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Chirurgie de la pancréatite chronique héréditaire
Un peu d’anatomie Mécanismes de la douleur pancréatique Les interventions - interventions de dérivation - interventions de résection (pancréatectomie) Synthèse
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Anatomie Organe profond, en arrière de l’estomac Longueur : 15-20 cm
Tête à Droite, Corps et Queue à Gauche, reliés par l’Isthme Entouré de vaisseaux et de nerfs
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Anatomie 2 parties : Tête à Droite, Corps et Queue à Gauche, reliés par l’Isthme Tête = jante, duodénum = pneu, cholédoque = embout Corps et queue = pyramide couchée, avec rate à son sommet TETE CORPS ISTHME QUEUE
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Anatomie Traversé par 2 canaux Cholédoque dans la tête
Canal pancréatique principal (Wirsung) sur toute sa longueur Se réunisssant dans le duodénum
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Mécanismes de la douleur pancréatique
Douleur « d’hyperpression », permanente (chronique) à traiter par « intervention » (endoscopie, chirurgie) pseudo-kyste hyperpression (distension) canalaire en amont d’un obstacle (cicatrice, calcul) Inflammation du pancréas Aiguë, récente (poussée, douleur réversible) = traitement médical +++ chronique = permanente par hyperpression tissulaire et/ou empierrement diffus = traitement médical ou chirurgical
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Mécanismes de la douleur pancréatique
Distension canalaire (± empierrement) Pseudo-kyste
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Mécanismes de la douleur pancréatique
Augmentation de volume / hyperpression tissulaire / empierrement diffus pour comparaison : tête du pancréas normale
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Interventions de dérivation
Traitent les douleurs liées à une hyperpression Sans enlever de pancréas Chirurgie si un geste endoscopique n’a pas été possible / a échoué Drainage endoscopique d’un pseudo-kyste
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Interventions de dérivation
Dérivation chirurgicale d’un pseudo-kyste
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Interventions de dérivation
Intubation endoscopique sténose (rétrécissement) du canal de Wirsung Changement fréquent de la prothèse pendant 6 à 12 mois Fragmentation (ultrasons) de calculs du canal de Wirsung
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Interventions de dérivation
Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans l’intestin
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Chirurgie de dérivation
Risque opératoire très faible (mortalité < 1%, complications : 10-15%) Arrêt de travail : environ 2 mois Efficacité sur les douleurs : 80-90% (chirurgie : effet plus durable que l’endoscopie) L’intervention n’altère pas le fonctionnement pancréatique Reprise de poids : ± 80% des patients
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Chirurgie de résection (pancréatectomie)
Trois interventions : Duodénopancreatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Duodénopancréatectomie totale
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Duodénopancréatectomie céphalique (DPC)
Ablation du bloc duodénopancréatique, interrompant 3 circuits : pancréatique biliaire digestif, Reconstruction avec 3 sutures rétablissant les 3 circuits
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Pancréatectomie gauche (PG)
Avec ablation de la rate : Splénopancréatectomie gauche Préservation de la rate et de ses vaisseaux (ablation limitée au corps et à la queue du pancréas)
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Duodénopancréatectomie totale (DPT)
Reconstruction avec 2 sutures Rétablissant 2 des 3 circuits Ablation de tout le pancréas, du duodénum (et ici de la rate)
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Pancréatectomie Risque opératoire Arrêt de travail : environ 3-4 mois
mortalité: DPC = 2%, PG = 1% complications : 30 % Arrêt de travail : environ 3-4 mois Efficacité sur les douleurs : 80-90% L’intervention altère le fonctionnement pancréatique DPC : insuffisance exocrine > diabète PG : diabète > insuffisance exocrine DP Totale : diabète + difficile à équilibrer qu’après DPC ou PG Reprise de poids : < 50%
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Dérivation chirurgicale ou Pancréatectomie ?
Pseudo-kyste + - Dilatation / empierrement canalaire + - Augmentation de volume du pancreas / Calcifications diffuses - + Suspicion de cancer - + Après succès transitoire endoscopie + - Après échec de dérivation chirurgicale - +
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TETE CORPS ISTHME QUEUE
