L’examen Neurologique

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1 L’examen Neurologique
Dans la consultation ostéopathique 1

2 La consultation ostéopathique
Signe Fonctionnel Douleur, gêne articulaire, boiterie, trouble de l’équilibre, de la marche… 1 Interrogatoire pour cerner le ou les symptômes 2 Inspection de motilité, d’autonomie 3 Examen neuro systématique 4 Examen général complémentaire Éliminer une contre indication Évoquer un syndrôme Proposer un diagnostic Conduire le traitement médical ostéopathique

3 Examen clinique neurologique
FICHE PATIENT Précisions des SF Sera systématique avec Interrogatoire: Âge, mode de vie Précise les Signes Fonctionnels Caractères des troubles, moteurs, sensitifs, mouvements anormaux, troubles de conscience, comitialité, atteinte des fonctions cognitives, détérioration intellectuelle… Mode d’installation; lent ou rapide, ancien ou récent, évolutivité. Antécédents personnels Antécédents familiaux

4 Examen clinique neurologique
FICHE PATIENT Précisions des SF Motilité, amyotrophie,fasciculations Examen proprement dit Motilité Spontanée: marche, fauteuil.. Caractères de la marche Caractères de la station debout Facilité ou non à s’asseoir Compréhension des questions et des réponses Mouvements anormaux ou non

5 Examen clinique neurologique
FICHE PATIENT Précisions des SF Motilité, amyotrophie,fasciculations Étude Musculaire Examen des muscles L’aspect des muscles: Fasciculations (unité motrice isolée ) ou myokymies (plusieurs unités en ondes) Volume musculaire Force musculaire segmentaire: Groupe par groupe et symétrique Apprécier un déficit : complet (paralysie) ou incomplet (parésie) La topographie oriente vers le siège lésionnel Percussion du muscle : la contractilité idiomusculaire disparaît dans les atteintes primitives musculaires La myotonie traduit une difficulté à la décontraction lors d’un mouvement (dynamique) ou à la percussion ( mécanique)

6 Examen clinique neurologique
FICHE PATIENT Précisions des SF Motilité, amyotrophie,fasciculations Étude Musculaire Marteau à réflexes Étude des Réflexes: Ostéo tendineux: vivacité, symétrie Abolition = arc réflexe interrompu: Lésion de nerf périphérique, racine médullaire ant, racine médullaire post, moelle épinière? Exagération = réponse vive polycinétique , diffusée, avec clonus: Lésion du neurone moteur central avec interruption de la voie pyramidale au dessus du niveau du réflexe étudié. Inversion = en l’absence de paralysie : Lésion médullaire au métamère étudié Pendulaires: oscillations d’amplitude décroissante ( syndrôme cérébelleux)

7 Examen clinique neurologique
FICHE PATIENT Précisions des SF Motilité, amyotrophie,fasciculations Étude Musculaire Marteau à réflexes RCP:Babinski, RCA, cornéen Étude des autres Réflexes: Cutanés: par excitation leur abolition = arc réflexe rompu Réflexes Cutanés Abdominaux (Sup, Moy, Inf) crémastérien, Anal, Réflexe Cutané Plantaire Réflexes de défense. Cornéen Photomoteur Vélopalatin Pilomoteur

8 Examen clinique neurologique
FICHE PATIENT Précisions des SF Motilité, amyotrophie,fasciculations Étude Musculaire Marteau à réflexes RCP:Babinski, RCA, cornéen Le Tonus :Normal, Spastique, Plastique, roue dentée Étude du Tonus Le réflexe myotatique maintien le tonus Hypertonie: résistance à l’allongement Pyramidale ou spasticité : est élastique avec déficit de la force musculaire Extra pyramidale: est plastique cède par à-coups ( roue dentée) Hypotonie : diminue sa résistance Hyperextensibilité avec exagération de l’amplitude des mouvements Augmentation du ballant dans la mobilisation rapide

9 Examen clinique neurologique
On parle d’ataxie par: Déficit de sensibilité profonde avec troubles de l’équilibre, de la marche, incoordination segmentaire, majoration les yeux fermés, et perte de la direction intentionnelle Étude de la coordination: En station debout Yeux ouverts/ Yeux fermés À la marche Dans les mouvements volontaires rapides et alternatifs Épreuve doigt nez / talon genou Ataxie cérébelleuse: troubles de la statique et de la marche, non majorés yeux fermés, sans perte de la direction intentionnelle, mais décomposés ( asynergie); dépassent le but (hypermétrie) début et fin avec retard (dyschronométrie) mouvements alternatifs impossibles. Ataxie labyrinthique: troubles de l’équilibre et de la marche, majorés les yeux fermés déviation et tendance à la chute du même côté

10 Tester la force, percussion Réflexes ostéo-tendineux Autres réflexes
FICHE PATIENT Précisions des SF Motilité, amyotrophie,fasciculations Étude Musculaire Marteau à réflexes RCP:Babinski, RCA, cornéen Le Tonus :Normal, Spastique, Plastique, roue dentée Debout, marche, Épreuve doigt-nez / talon-genou Interrogatoire Inspection Tester la force, percussion Réflexes ostéo-tendineux Autres réflexes Le Tonus Musculaire Coordination motrice (yeux O/F)

11 Examen clinique neurologique
Étude de la sensibilité: Signes Subjectifs Douleurs : en préciser les caractères (Type, intensité, topographie) Névralgies typiques siégeant le long des nerfs Causalgies : brûlures aux extrémités débordant le territoire du nerf affecté exacerbées au contact, chaud, froid, stress. Paresthésies: fourmillements non douloureux Signes Objectifs ( sujet yeux fermés) Sensibilité superficielle: Tactile: au doigt ou coton Douloureuse : pincement, piqûre Thermique : chaud, froid Stéréognosique: reconnaître des objets Sensibilité profonde: Musculaire, tendineuse, articulaire = Étude des positions segmentaires Sensibilité à la pression Sensibilité osseuse: diapason

12 Examen clinique neurologique
FICHE PATIENT Précisions des SF Motilité, amyotrophie,fasciculations Étude Musculaire Marteau à réflexes RCP:Babinski, RCA, cornéen Le Tonus :Normal, Spastique, Plastique, roue dentée Debout, marche, Épreuve doigt-nez / talon-genou Superficielle: pique touche/ chaud froid/ stéréognosie Profonde : position segmentaire/pression/ diapason Troubles Constatés Anesthésie: Disparition des sensibilités Totale ou dissociée Préciser la topographie Hypoesthésie Diminution des sensibilités Hyperesthésie ou hyperalgésie Exaltation de la sensibilité Transforme les sensations en douleurs Hyperpathie Toute stimulation nociceptive ou non est ressentie de façon pénible, diffuse et durable Dysesthésies Regroupent toutes les modifications autres que anesthésie et hyperesthésie Astéréognosie: Perte de reconnaissance par palpation Par déficit des sensibilités élémentaires (fausse astéréognosie par anesthésie)

13 Examen clinique neurologique
Examen des fonctions végétatives Thermorégulation Troubles de la sudation Perturbation de la vasomotricité Réflexe pilomoteur Système cardio vasculaire Hypotension orthostatique Troubles trophiques Troubles sphinctériens Fonctions génitales avec: Possible Hyperthermie centrale Anidrose , hypersudation (rare) Rougeur ou pâleur localisée au froid Par le froid ou le pincement cutané Tachy ou bradycardie, hypo ou hyper TA À rechercher systématiquement Escarres, mal perforant, décalcification, fracture Incontinences urinaire, des selles, rétentions Dissociation érection /éjaculation

14 Tester la force, percussion Réflexes ostéo-tendineux Autres réflexes
FICHE PATIENT Précisions des SF Motilité, amyotrophie,fasciculations Étude Musculaire Marteau à réflexes RCP:Babinski, RCA, cornéen Le Tonus :Normal, Spastique, Plastique, roue dentée Debout, marche, Épreuve doigt-nez / talon-genou Superficielle: pique touche/ chaud froid/ stéréognosie Profonde : position segmentaire/pression/ diapason Sueurs, Rythme, TA, trophicité, sphincters.. Interrogatoire Inspection Tester la force, percussion Réflexes ostéo-tendineux Autres réflexes Le Tonus Musculaire Coordination motrice (yeux O/F) Sensibilités Fonctions Végétatives

15 Examen clinique neurologique
Examen des paires crâniennes Olfaction: (I) Vision: (II et voies optiques) Motilité Oculaire ( III, IV, VI,  cervical) Sensibilité de la face ( V) Motricité de la face (VII) Audition ( VIII cochlée) Fonctions vestibulaires ( VIII vestibule) Motilité du constricteur sup du pharynx et sensibilité 1/3 post de langue ( IX) Motilité du voile du palais (X et XI int) Force du SCM et trapèze ( XI ext) Motricité de la langue ( XII) avec: Reconnaissance d’odeurs Acuité visuelle, Fond d’œil, Champ visuel Motricité extrinsèque : muscles & nerfs oculo moteurs Motilité oculaire de fonction : latéralité, verticalité, convergence : centres supra-nucléaires Motricité intrinsèque : accommodation, Face, muqueuse bucco linguale, cornée, mastication Contracture symétrique des muscles de la face Audiométrie d’appoint Nystagmus, équilibre . Réflexe vélo palatin , larynx, pharynx

16 Tester la force, percussion Réflexes ostéo-tendineux Autres réflexes
FICHE PATIENT Précisions des SF Motilité, amyotrophie,fasciculations Étude Musculaire Marteau à réflexes RCP:Babinski, RCA, cornéen Le Tonus :Normal, Spastique, Plastique, roue dentée Debout, marche, Épreuve doigt-nez / talon-genou Superficielle: pique touche/ chaud froid/ stéréognosie Profonde : position segmentaire/pression/ diapason Sueurs, Rythme, TA, trophicité, sphincters.. I à XII Interrogatoire Inspection Tester la force, percussion Réflexes ostéo-tendineux Autres réflexes Le Tonus Musculaire Coordination motrice (yeux O/F) Sensibilités Fonctions Végétatives Paires Crâniennes

17 Examen clinique neurologique
Étude des fonctions supérieures Examen de la conscience Coma vigil, simple obnubilation / léger avec présence des réactions de défense/ carus avec résolution musculaire, sans réflexes avec troubles végétatifs) Confusion mentale : désorientation TS Hypersomnies Narcolepsie jusqu’à catalepsie Hypersomnies avec troubles respiratoires Mutisme akinétique Étude des fonctions cognitives Image du corps perturbée: Hémiasomatognosie méconnaît un hémicorps Anosognosie : ne perçoit pas son déficit Agnosie : sans atteinte intellectuelle par palpation: astéréognosie En entendant les sons :Agnosie auditive En voyant les objets: agnosie visuelle Apraxie : perte de motilité volontaire Sur des gestes simples: Apraxie idéo- motrice Enchaînement de gestes simples Apraxie idéatoire Former des figures 2D ou 3D: apraxie constructive Aphasie: troubles d’expression et compréhension du langage: Articulation: anarthrie Compréhension et évocation des mots avec articulation normale: aphasie de Wernicke Expression et compréhension à un moindre degré: aphasie de Broca. Capacités intellectuelles Étude de la mémoire, du jugement critique

18 FICHE PATIENT Précisions des SF Motilité, amyotrophie,fasciculations Étude Musculaire Marteau à réflexes RCP:Babinski, RCA, cornéen Le Tonus :Normal, Spastique, Plastique, roue dentée Debout, marche, Épreuve doigt-nez / talon-genou Superficielle: pique touche/ chaud froid/ stéréognosie Profonde : position segmentaire/pression/ diapason Sueurs, Rythme, TA, trophicité, sphincters.. I à XII Conscience , image du corps, intellect. Interrogatoire Inspection Tester la force, percussion Réflexes ostéo-tendineux Autres réflexes Le Tonus Musculaire Coordination motrice (yeux O/F) Sensibilités Fonctions Végétatives Paires Crâniennes Fonctions Supérieures

19 À ce stade, un diagnostic clinique est posé
Selon le tableau on demandera des examens complémentaires: Biologie, radiologie, fonctionnels: ORL,OPH,EMG, EEG, Psy…

20 RAPPEL DES PRINCIPAUX NIVEAUX LESIONNELS
C4 et sus-jacents Pronostic vital engagé par atteinte des centres phréniques C5 Fonction diaphragmatique intacte Tétraplégie complète Sensibilité perçue par tête, cou et épaule C6 Deltoïdes et biceps présents Flexion du coude possible Sensibilité présente sur la face externe du bras C7 Présence des muscles radiaux : extension du poignet Sensibilité : Face externe de l'avant-bras C8 Présence du triceps : extension du coude Présence des extenseurs des doigts Sensibilité de la face externe du membre supérieur D1 Présence des fléchisseurs des doigts Sensibilité : Face interne du bras et de l'avant-bras D4 Sensibilité abolie en dessous du mamelon D6 Sensibilité abolie en dessous de la xiphoïde D10 Sensibilité abolie en dessous de l'ombilic D12 Sensibilité abolis sous le pli de l'aine et le pubis L1 Aucun muscle au membre inférieur ni aucune sensibilité L2 Présence du couturier L3 Présence du psoas (flexion de la hanche) L4 Verrouillage du genou par le quadriceps (extension) Sensibilité antérieure jusqu'au genou L5 Flexion dorsale possible (jambier antérieur) Anesthésie : selle, face postérieure de cuisse et de jambe, face externe de jambe, pieds S1 Présence des ischio-jambiers S2 Présence des triceps (flexion plantaire) Anesthésie : selle et face postérieure de la cuisse S3 – S5 Tous les muscles des membres inférieurs sont intacts Atteinte des 3 fonctions sacrées (vésico-sphinctérienne, ano-rectale, génito-sphinctérienne)

21 RAPPEL DES PRINCIPAUX NIVEAUX LESIONNELS
C4 et sus-jacents Pronostic vital engagé par atteinte des centres phréniques C5 Fonction diaphragmatique intacte Tétraplégie complète Sensibilité perçue par tête, cou et épaule C6 Deltoïdes et biceps présents Flexion du coude possible Sensibilité présente sur la face externe du bras C7 Présence des muscles radiaux : extension du poignet Sensibilité : Face externe de l'avant-bras C8 Présence du triceps : extension du coude Présence des extenseurs des doigts Sensibilité de la face externe du membre supérieur D1 Présence des fléchisseurs des doigts Sensibilité : Face interne du bras et de l'avant-bras D4 Sensibilité abolie en dessous du mamelon D6 Sensibilité abolie en dessous de la xiphoïde D10 Sensibilité abolie en dessous de l'ombilic D12 Sensibilité abolis sous le pli de l'aine et le pubis L1 Aucun muscle au membre inférieur ni aucune sensibilité L2 Présence du couturier L3 Présence du psoas (flexion de la hanche) L4 Verrouillage du genou par le quadriceps (extension) Sensibilité antérieure jusqu'au genou L5 Flexion dorsale possible (jambier antérieur) Anesthésie : selle, face postérieure de cuisse et de jambe, face externe de jambe, pieds S1 Présence des ischio-jambiers S2 Présence des triceps (flexion plantaire) Anesthésie : selle et face postérieure de la cuisse S3 – S5 Tous les muscles des membres inférieurs sont intacts Atteinte des 3 fonctions sacrées (vésico-sphinctérienne, ano-rectale, génito-sphinctérienne)