Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité

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1 Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité

2 Safety Management System Structure du cours Module 1
Introduction au cours sur les SMS Module 2 Principes de base de la sécurité Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers Module 5 Risques Module 6 Règlementation du SMS Module 7 Introduction au SMS Module 8 Planification du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Safety Management System Module 5 Risques Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers

3 Objectif A la fin de ce module, les participants pourront expliquer la nécessité, les stratégies et les aspects principaux de la gestion de la sécurité

4 Contenu Le stéréotype de la sécurité Le dilemme de la gestion La nécessité d’une gestion de la sécurité Les stratégies pour la gestion de la sécurité L’impératif du changement Gestion de la sécurité – Huit piliers Quatre responsabilités pour la gestion de la sécurité Questions et réponses Aspects importants à retenir Exercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport d’Anyfield (Voir Document N° 2)

5 Le stéréotype de la sécurité
Dans cette compagnie la sécurité a priorité

6 Dans cette unité ATC la sécurité avant tout
Est-ce ainsi? Dans cette unité ATC la sécurité avant tout

7 Dans cet aéroport la priorité c'est la sécurité
Vraiment? Dans cet aéroport la priorité c'est la sécurité

8 Quel est l'objectif fondamental d'une organisation commerciale?
Atteindre ses objectifs de production

9 Gestion de la sécurité – Justification
Afin d’atteindre ses objectifs de production, la gestion de n'importe quelle organisation du domaine de l’aviation exige la gestion de nombreux processus d'affaires La gestion de la sécurité est l’un de ces processus La gestion de la sécurité est une fonction centrale tout juste comme la gestion financière, la gestion des ressources humaines, etc. Il n'y a aucune organisation d'aviation qui a été créée pour fournir seulement la sûreté D’où un dilemme potentiel pour les gestionnaires

10 Le dilemme de la direction
Gestionnaires Protection Production Ressources ORGANISATION

11 Le dilemme de la direction
Gestionnaires Protection Production Catastrophe Ressources + ORGANISATION

12 Le dilemme de la direction
Protection Production Gestionnaires Faillite + Ressources ORGANISATION

13 ORGANIZATION ? ? Espace de sécurité Espace de sécurité
Gestion financière Production Protection Espace de sécurité ? Faillite ORGANIZATION Gestion de la sécurité Catastrophe

14 Gestion de la sécurité – La réponse au dilemme
Les questions de sécurité sont un sous-produit des activités liées à la production/fourniture de services L’analyse des ressources et des buts d'une organisation permet une répartition des ressources équilibrée et réaliste entre les buts de protection et de production, qui répond aux besoins de l'organisation Le produit/service fourni par n'importe quelle organisation du domaine de l’aviation doit être délivré en toute sécurité (c.-à- d. en protégeant les utilisateurs et parties prenantes

15 Pourquoi SM? – Le premier système industriel ultra-sûr
10-3 10-5 10-6 Système fragile (1920’s -1970’s) Gestion individuelle du risque et formation intensive Investigation des accidents Système sûr (1970’s – moitié 1990’s) Technologie et réglementations Investigation des incidents System ultra-sûr (à partir de mi-1990’s) Modèle de gestion commerciale appliqué à l’approche de la sécurité Collecte et analyse systématiques des données opérationnelles courantes Moins d'un évènement catastrophique par million de cycles de production

16 Pourquoi SM? Un système imparfait
System design Baseline performance Baseline performance Operational performance Practical drift SMS System design Operational deployment Operational deployment Practical drift Operational performance Regulations Training Technology Defences ORGANIZATION

17 L'essentiel est invisible aux yeux
Nombre d’événements 1 – 5 Accidents 30 – 100 Incidents graves 100 – 1000 Incidents 1000 – 4000 Conditions latentes

18 Gestion de la sécurité – « Orienter la dérive »
Performance de base Performance opérationnelle Dérive pratique Organisation ORGANISATION Aides à la navigation Réactives Proactives Prédictives

19 Gestion réactive de la sécurité
Investigation des accidents et incidents graves Basée sur la notion d’attendre jusqu'à ce qu’une défaillance se produise avant d’intervenir Plus approprié pour les situations relatives aux défaillances technologiques les événements inhabituels L’efficacité de la contribution des approches réactives à la gestion de la sécurité dépend de jusqu’à quel point l’investigation dépasse les causes de déclenchement, et inclut les facteurs et constatations ayant contribués aux risques

20 Gestion proactive de la sécurité
Systèmes de comptes rendus obligatoires et volontaires, audits et sondages de sécurité Basée sur la notion selon laquelle il est possible de minimiser les défaillances du système grâce à l'identification des risques à la sécurité présents dans le système avant qu’il ne défaille la prise des mesures nécessaires pour réduire ces risques à la sécurité

21 Gestion prédictive de la sécurité
Systèmes de comptes rendus confidentiels, analyse des données de vol, surveillance des opérations normales. Basée sur la notion qu’on obtient une gestion plus efficace de la sécurité en recherchant les problèmes, plutôt qu’en attendant qu’ils se manifestent Recherche agressive, auprès de sources diverses, d'information qui peut indiquer l’émergence de risques affectant la sécurité

22 Méthode réactive La méthode
Stratégies – Résumé Méthode réactive La méthode réactive répond aux évènements déjà produits, tel qu’incidents et accidents Méthode proactive La méthode proactive cherche activement l’identification de risques potentiels par l’analyse des activités de l’organisation Méthode prédictive La méthode prédictive documente la performance spontanée du personnel en temps réel lors des opérations de routine

23 Stratégies – Niveaux d’intervention et outils
Niveaux de gestion de la sécurité Performance de base Performance opérationnelle Dérive pratique Conception du système Déploiement opérationnel Moyen Bas DANGERS Haut Prédictive Proactive Réactive Réactive ORGANISATION Super efficace Très efficace Efficace Insuffisant FDA Observation directe des systèmes ASR Sondages Audits ASR MOR Compte rendus d’accidents et d’incidents Niveaux de gestion préférentiels

24 L’impératif du changement
Comme l'activité et la complexité de l'aviation continuent de se développer à l’échelle globale, les méthodes traditionnelles pour maintenir les risques à la sécurité à un niveau acceptable deviennent de moins en moins efficaces et efficientes De nouvelles méthodes pour la compréhension et la gestion des risques de sécurité sont nécessaires

25 La relève de la garde Traditionnel – Enquêtes sur les accidents/incidents graves. Le système en aviation fonctionne la plupart du temps d’après les spécifications de conception (performance de base) Basé sur la conformité aux règlements Orienté vers les résultats Moderne – Gestion de la sécurité Le système en aviation ne fonctionne pas la plupart du temps d’après les spécifications de conception (dérive pratique) Basé sur la performance Orienté vers les processus

26 Gestion de la sécurité – Huit piliers
Engagement de la haute direction envers la gestion de la sécurité Comptes rendus efficaces de sécurité Contrôle continu par le biais de systèmes de collecte, d’analyse et de partage des données liées à la sécurité et provenant de l’exploitation normale

27 Gestion de la sécurité – Huit piliers
Investigation des événements affectant la sécurité avec comme objectif l’identification des carences systémiques en matière de sécurité plutôt que de chercher à déterminer un coupable Partage des enseignements tirés et des meilleures pratiques observées en rapport avec la sécurité par l'échange actif d'information sur la sécurité Intégration de la formation à la sécurité pour le personnel opérationnel

28 Gestion de la sécurité – Huit piliers
La mise en œuvre efficace de Procédures d’exploitation normalisées (SOP), y compris l'utilisation des listes de vérifications et de briefings Amélioration continue du niveau d’ensemble de la sécurité Le résultat de la mise en œuvre des huit piliers: Une culture organisationnelle qui favorise des pratiques sûres, encourage des communications effectives relatives à la sécurité et gère activement la sécurité en portant autant d’attention aux résultats que ne le fait la gestion financière.

29 Responsabilités dans la gestion de la sécurité
Ces responsabilités tombent dans quatre grands domaines La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité L’affectation des ressources pour soutenir les activités de gestion de la sécurité L’adoption des meilleures pratiques de l'industrie L’incorporation d’une règlementation régissant la sécurité de l'aviation civile

30 Le processus de gestion de la sécurité d'un coup d'œil
Identifier les dangers Réévaluer les stratégies de contrôle Récolter des données supplémentaires sur les dangers Évaluer les consequences Mettre en place les stratégies de contrôle Processus de gestion de la sécurité Assigner une priorité aux risques Assigner les responsabilités Approuver les stratégies de contrôle Développer les stratégies d’élimination ou atténuation

31 Résumé La gestion de la sécurité exige des ressources La répartition des ressources est une fonction de gestionnaire La haute direction a l'autorité et la responsabilité de contrôler les risques à la sécurité dans l'organisation

32 Résumé Gestion de la sécurité Englobe l’ensemble des opérations Se concentre sur les processus (distinction nette entre les processus et les résultats) Basée sur les données (contrôle permanent) Strictement documentée Amélioration progressive par opposition à un changement drastique Planification stratégique par opposition à des initiatives fragmentaires

33 Une perspective équilibrée
…Le commandant de bord doit assumer la responsabilité de sa décision d’atterrir à Dryden et d’en décoller … Cependant, il est également clair que le système de transport aérien a failli à ses obligations, l’ayant placé dans une situation où il n'a pas eu tous les outils nécessaires qui auraient dû l’aider à prendre la décision appropriée…

34 Introduction à la gestion de la sécurité
Questions et réponses

35 Questions et réponses Q: Expliquez le dilemme de la direction en ce qui concerne la gestion de la sécurité. R: Gestionnaires Protection Production Ressources Diapositive N° 10

36 Questions et réponses Q: Expliquez la différence entre les stratégies réactive, proactive et prédictive de la sécurité. R: Méthode réactive La méthode réactive répond aux évènements déjà produits, tel qu’incidents et accidents Méthode proactive proactive cherche activement l’identification de risques potentiels par l’analyse des activités de l’organisation Méthode prédictive prédictive documente la performance spontanée du personnel en temps réel lors des opérations de routine Diapositive N° 22

37 Questions et réponses Q: Expliquez la différence entre les approches traditionnelle et moderne de la gestion de la sécurité. R: Traditionnel – Enquêtes sur les accidents/incidents graves. Le système en aviation fonctionne la plupart du temps d’après les spécifications de conception (performance de base) Basé sur la conformité aux règlements Orienté vers les résultats Moderne – Gestion de la sécurité Le système en aviation ne fonctionne pas la plupart du temps d’après les spécifications de conception (dérive pratique) Basé sur la performance Orienté vers les processus Diapositive N° 25

38 Questions et réponses Q: Énumérez au moins quatre piliers de la gestion de la sécurité. R: Engagement de la haute direction envers la gestion de la sécurité. Comptes rendus efficaces de sécurité. Contrôle continu par le biais de systèmes de collecte, d’analyse et de partage des données liées à la sécurité et provenant de l’exploitation normale. Investigation des événements affectant la sécurité avec comme objectif l’identification des carences systémiques en matière de sécurité plutôt que de chercher à déterminer un coupable. Diapositive N° 26

39 La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité
Questions et réponses Q: Énumérez les quatre responsabilités de base de gestion de la sécurité. R: La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité L’affectation des ressources pour soutenir les activités de gestion de la sécurité L’adoption des meilleures pratiques de l'industrie L’incorporation d’une règlementation régissant la sécurité de l'aviation civile Diapositive N° 29

40 Aspects importants à retenir
Le dilemme des deux “P” L’espace de sécurité Pourquoi SM? Un système imparfait, quoi qu’ultra-sûr Méthodes de gestion de la sécurité et leur efficacité La relève de la garde Les huit piliers et les quatre responsabilités de base pour la gestion de la sécurité

41 Introduction à la gestion de la sécurité
Exercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport d’Anyfield (Voir Document N° 2)

42 L’accident à l’aéroport d’Anyfield
Aux premières heures d’un lundi d’automne, un biréacteur de transport ayant à son bord cinq membres d’équipage et 63 passagers entre en collision, pendant son décollage de l’aéroport d’Anyfield, avec un petit bimoteur à hélices n’ayant à son bord qu’un seul navigant, qui avait fait intrusion sur la piste de décollage L’incendie qui se déclare détruit les deux appareils et entraîne la mort de la plupart des passagers et membres d’équipage

43 L’accident à l’aéroport d’Anyfield
Activité de groupe Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière Tâche requise Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de transport à l'aéroport d'Anyfield …

44 L’accident à l’aéroport d’Anyfield
… tâche requise Du rapport d’enquête de l'accident ci-dessus, vous devriez identifier les Processus organisationnels qui ont influencé l'opération et relèvent de la haute direction (c.-à-d. ceux qui sont responsables de l’assignation des ressources) Conditions latentes dans le système de sécurité qui furent des précurseurs de défaillances actives Défenses qui n’ont pas joué leur rôle en raison de leurs faiblesses, insuffisances ou tout simplement absence …

45 L’accident à l’aéroport d’Anyfield
… tâche requise Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influencé les actions du personnel d’exploitation Défaillance actives, incluant les erreurs et infractions Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de remplir le Tableau 03/01 - Analyse (Document Nº 2) en classifiant vos résultats selon le modèle de l’accident organisationnel

46 L’accident organisationnel
Processus organisationnels Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives

47 Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité