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Publié parCéline Blot Modifié depuis plus de 10 années
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PNEUMOTHORAX Y. Uzunhan, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne
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PNEUMOTHORAX Quelques définitions Diagnostic Traitement: Surveillance
Exsufflation Drainage Chirurgie
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PNEUMOTHORAX Définitions:
- Pneumothorax: irruption d’air dans la cavité pleurale - Emphysème sous cutané: air dans les tissus periviscéraux et dans le derme profond - Pneumo médiastin: air dans l’espace péricardique ou péri trachéal
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PNEUMOMEDIASTIN
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A. Pneumothorax spontané
A.1. PNO Primitif = idiopathique Homme, jeune, grand, mince Blebs dans 80-90% Tabac: Risque x 100 Tabagisme poursuivi dans >80% cas
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A.2. PNO Secondaire = pathologie sous-jacente
Emphysème Asthme BPCO Pneumocystose, infections nécrosantes Histiocytose X, Lymphangioleiomyomatose Fibroses Endométriose thoracique, PNO cataménial (Dte)
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PNO bilatéral sur pneumocystose
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B. Pneumothorax traumatique:
Iatrogène: Ponction sous TDM Abord sous-clavier Biopsie pleurale, biopsie transbronchique Ventilation mécanique Traumatisme Fermé (fractures de côtes) Ouvert (arme blanche, arme à feu)
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DEFINITIONS PNO simple /compliqué
PNO compliqué : PNO compressif PNO bilatéral Hémo-pneumothorax, présence de bride PNO décompensant une maladie respiratoire sous-jacente
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2. Diagnostic clinique Radiologique :
Symptômes >48H dans 46% des cas Douleur thoracique en coup de poignard Toux sèche Ampliation thoracique Tympanisme Difficile chez les emphysémateux… Radiologique : Radiographie de Thorax Face (profil) Clichés en expiration forcée à éviter
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Signes de gravité Clinique
Détresse respiratoire aiguë avec tirage, dyspnée à la parole et cyanose Défaillance hémodynamique avec pouls filant, hypotension (hémo pneumothorax) Tamponnade gazeuse avec signes droits et pouls paradoxal…désamorçage pompe cardiaque
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PNO partiel: « petit » ou « large »
3 cm PNO complet
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Indication de la TDM: Pas d’indication systématique, notamment en cas de 1er PNO spontané Indiqué, selon tolérance: En cas d’hydro pneumothorax (bride) En cas de suspicion de pneumopathie sous-jacente Pour différencier bulle / PNO Pour pneumothorax antérieur Pour vérifier la position d’un drain En préopératoire
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TRAITEMENT 4.Traitement Surveillance simple Exsufflation Drainage
Traitement chirurgical
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A.Observation PNO partiel <3cm, primitif Bonne tolérance clinique
Contexte social Sortie Conseils (plongée, efforts, tabac) RP à H48
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B. Exsufflation A l’aiguille ou au cathéter
PNO partiel ou complet non compliqué Bonne tolérance clinique Non indiquée en cas de pneumopathie sous jacente gênant la ré expansion Facteur prédictif d’échec: âge > 50 ans RP de contrôle En cas de succès: sortie avec conseils et RP à H48
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Manual aspiration versus chest tube drainage, AJRCCM 2002
Etude belge, prospective, randomisée multicentrique, en intention de traiter Protocole PNEUMAMBUL’: prise en charge ambulatoire des PNO spontanés idiopathiques
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Protocole PNEUMAMBUL’
Critères d’inclusion: Pneumothorax spontané idiopathique unilatéral (aucune pathologie pulmonaire chronique, n’ayant pas de cause traumatique) Absence d’indication à une prise en charge chirurgicale d’emblée Critères de non inclusion : Femme enceinte, sujet mineur Patient séropositif pour le VIH Température > 38,5 °C Deuxième récidive homolatérale ou première récidive controlatérale, Pneumothorax sous ventilation mécanique, pneumothorax iatrogène Nécessité d’une ventilation mécanique Epanchement pleural liquidien associé, cliniquement significatif Pneumothorax suffocant (Pouls > 120/ min et pression artérielle systolique < 90 mmHg) Patient hospitalisé depuis plus de 24 heures au moment du diagnostic de pneumothorax Patient isolé socialement ou sans domicile fixe
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Protocole PNEUMAMBUL’
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Protocole PNEUMAMBUL’
Résultats préliminaires SRLF 2006 8 centres, 10 mois, 78 patients (âge médian 29 ans, 89% M, 83% fumeurs, 94% 1er épisode) 22 décollement < 3cm: surveillance simple en ambulatoire 56 exsufflations, succès initial 59% 41% hospitalisation Contrôle J7: succès 50 patients (64%) 22 ambulatoire 28 / 56 exsufflés 5 échecs secondaires après exsufflation initiale réussie
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C. Drainage Indications: Echec de l’exsufflation Mauvaise tolérance
PNO compliqué (hydro pneumothorax) PNO secondaire
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C. Drainage (1) Mesures associées: Oxygène Voie veineuse périphérique
Expansion volémique Antalgiques Hémostase, groupe ABO
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C. Drainage (2) Matériel Cathéter 6-8 French ou petit drain 10-14F (Pleurocath ) Problème des hydro pneumothorax et des PNO secondaires (drain de Joly) Aspiration: Colonne de Jeanneway Pleurevac Transports: valve uni-directionnelle de Heimlich
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C. Drainage (3) Sites de ponction
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C. Drainage (4) Par une équipe médicale et paramédicale entraînée
Drain à traire toutes les 3 heures Ne jamais clamper un drain qui bulle Surveillance oscillations/bullage toutes les trois heures Surveillance clinique Surveillance radiologique quotidienne en aspiration à -30 cm d’eau
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C. Drainage (5) QUAND retirer le drain?
RP 12 à 24H après la fin du bullage Epreuve de clampage? Retrait en aspiration et RP de contrôle
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C. Drainage (6) Les complications
Les malpositions de drain (coudés, dans la paroi) Insertion intra-parenchymateuse ou intra-médiastinale (adhérences, symphyses) Rupture de la coupole diaphragmatique avec lésions de viscères abdominaux Lésion de la mammaire interne, d’une l’artère intercostale
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D. Chirurgie: indications
1ère récidive controlatérale 2ème récidive homolatérale PNO spontané bilatéral Bullage persistant à J7 Hémothorax (>1L, >200 mL/h) Professions à risque
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D. Chirurgie: objectifs et modalités
Résection des bulles apicales Symphyse pleurale Modalités: Thoracotomie Thoracoscopie Symphyse par abrasion de la plèvre pariétale symphyse chimique Pleurectomie
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Taux de récidive après un premier épisode de PNO spontané idiopathique
Surveillance simple OU exsufflation OU drainage: 30% à 1 an 50% à 5 ans Traitement chirurgical: récidive dans <5%
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Eur Respir J. 2006 Sep;28(3):637-50. Review.
articles Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Eur Respir J Sep;28(3): Review. Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status Ng CS, Lee TW, Wan S, Yim AP. Postgrad Med J Mar;82(965): Review
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