Coloscopie virtuelle et dépistage du cancer colorectal

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1 Coloscopie virtuelle et dépistage du cancer colorectal
Robert Benamouzig Hôpital Avicenne Bobigny

2 Prévention du cancer colorectal
Prévention primaire : Facteurs nutritionnels Activité physique Aspirine Calcium Prévention secondaire : Séquence polype - cancer dans 80% des cas Diagnostic et résection des lésions pré-cancéreuses Surveillance

3 Effets de la polypectomie
National Polyp Study 8401 personnes-années de suivi endoscopique (80%) pdt 6 ans 5 cancers asymptomatiques détectés au lieu de 43 ou 48 attendus Réduction de 76-90% du risque de cancer Compilation de 10 travaux portant sur 3904 patients: un seul cas de cancer dans le suivi (polypectomie incomplète) Italian Multicenter Study Group Réduction de 66% du risque de cancer Winaver 1993, Rex 1999, Citarda 2001

4 Stratégies de dépistage
Screening en un temps Screening en 2 temps Coloscopie Test fécal (sang, ADN, …) Rectosigmoïdoscopie Coloscopie virtuelle Autre … Coloscopie

5 Endoscopie de “dépistage”
National Colonoscopy Study VA CONCERN Lilly Sexe H/F H F H/F Adénomes 18% 37.5% 21% 11% (distal) ou Cancer Advanced 6% 11% 5% 5% Neoplasia NCS – Winawer et al. DDW 2002 VA – Lieberman et al. NEJM CONCERN – Schoenfeld et al. DDW 2001, 2002 Lilly-Imperiale et al. – NEJM 2000, 2002

6 L’endoscopie colique pour tous ?
Coloscopie : Coût financier et humain Coloscopie une fois ? Coloscopie tous les 20 ans ? Qualité Surveillance Temps “gastro-enterologue” 25 % de la population > 50 ans ?

7 Coloscopie virtuelle : considérations scientifiques
Etudes reposant sur des techniques “évolutives” = insuffisament standardisées Encore peu de travaux multicentriques “de terrain” Reproductibilité ? Faisabilité ?

8 Kim et al, 2007

9 Coloscopie virtuelle vs coloscopie
Kim et al, 2007

10 Sensibilité : “gold standard”
Pickhardt Cotton Facteur radiologue , logiciel 2D ou 3D ?

11 Sensibilité : Polypes Année Patients Polypes ≥10 mm 5-10 mm ≤5mm
Rockey 2005 614 76 (>10 mm) 53% Pickardt 2004 1233 298 (>6 mm) 92.2% ~90% Cotton 615 55% 39% Langhi 2002 165 52 92% 82% 50% Yee 2001 300 524 90.2% 80.1% 59% Fletcher 2000 180 263 75.2% 47.2% __ Fenlon 1999 100 114 91% Dachman 1998 44 22 83% 33% 15%

12 Méta-analyse Taille : Sensibilité : Polypes < 6 mm 48%
33 études, 6393 patients : Pickhardt, NEJM (n = 1233), Johnson, Gastroenterology 2004 (n = 703) Cotton, JAMA 2004 (n = 600), Rockey, Lancet 2005 (n = 614) Ann Intern Med 2005

13 Coloscopie virtuelle : Analyse “per patient”
Sensibilité Sensibilité Spécificité % Per pt. % Per pt. % Polypes >1cm –92 38– –100 Polypes 6–9 mm –90 20– –92

14 Coloscopie virtuelle : Cancer
Année n Cancer Fenlon 1999 40 100% Yee 2001 8 Pickhardt 2004 2* White 2008 19 *un non vu en coloscopie

15 Taille des polypes : “bataille” à 6 mm

16 The “clinically significant” polyp
Appropriate size threshold is controversial Diminutive polyps (≤ 5 mm) Little biologic or clinical significance Is the 10-mm threshold acceptable? Within the GI community - perhaps not Threshold may reside in 6-9 mm range The “advanced adenoma” ≥10 mm, villous, severe dysplasia, CIS

17 De l’importance de la taille (des polypes..)
Polype > 1 cm : significatif Polype de 6 à 9 mm : < 1% cancer 2-7% dysplasie haut grade 12-62% composante villeuse VanDam et al, Gastroenterology 2004

18 De l’importance de la taille (des polypes..) Dysplasie
Bretagne et al, DDW 2008 (2295 coloscopies)

19 Validité de la mesure de la taille
Taille : Variation < 6 mm - 44% à + 84% 6-9 mm - 44% à + 44% > 9 mm % à + 22% Summers et al, Gastroenterology 2005 Halligan et al, Gastroenterology 2007 Gupta et al, 2008

20 Coloscopie virtuelle : considérations générales
Préparation colique Insufflation Temps interprétation Préférence du patient Moindre gêne Avant : 72% des patients prefèrent CV pour le dépistage vs 5% coloscopie classique Après : idem ou avantage à la coloscopie Plus de patients accepteraient un contrôle par coloscopie ? Coloscopie virtuelle sous AG ? Bosworth et al, 2006 Kinner et al, 2007 5 à 10% d’examens non contributifs

21 Insufflation colique Une distension colique adéquate est indispensable
Air vs. CO2 Auto-administration air insufflé Simple, peu coûteux, efficace Sur ? Distention appréciée sur TDM

22 Coloscopie virtuelle Coût-efficacité
Assuming 100% sensitivity and specificity To replace colonoscopy, it would have to be less than 50% the cost of colonoscopy and compliance would have to be 15-20% better Sonnenberg, 1999

23 Hassan, C. et al. Arch Intern Med 2008

24 Coloscopie virtuelle : une situation controversée
Quel de compte rendu “type” Mentionner ou non les polypes de moins de 6 mm Absence de stratégie post-examen validée Quand référer pour une coloscopie ? Quand surveiller et quand ne plus surveiller ? Absence de consensus Coloscopie incomplète Hemoccult + refuseur de coloscopie Questions éthiques (et médico-légales)

25 Impact d’un programme de dépistage par coloscanner sur le nombre de coloscopies effectuées
Schwartz and al.,The American Journal of Gastroenterology 2008

26 Nouvelles techniques ?