Luxation congénitale de la hanche Pr Riad ADJERID Maître de conférences « A » en chirurgie pédiatrique.

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1 Luxation congénitale de la hanche Pr Riad ADJERID Maître de conférences « A » en chirurgie pédiatrique

2 Définition: Developmental dysplasia of the hip +++ Pathologie congénitale, générée en période anténatale. Fréquente: 6 à 20 cas/1000 enfants. Différentes formes d’une même pathologie: -Luxation: la tête fémorale est complètement sortie de l’acétabulum (cotyle). -Subluxation: la tête fémorale est ascensionnée, extériorisée sans être complètement sortie de l’acétabulum. -Dysplasie: déformation de l’acétabulum.

3 Epidémiologie Les filles sont plus atteintes 5F/ 1G. Formes familiales. Les formes unilatérales sont plus fréquentes. Le côté gauche est 2X plus touché que le côté droit. Une fréquence élevée de la LCH bilatérales est retrouvée dans la présentation de siège.

4 Rappel Anatomique Cartilage triradié unissant:
l’ilium (1), l’ischium (2) et le pubis (3).

5 Rappel Anatomique Le pédicule circonflexe antérieur se destine au massif trochantérien. L’artère circonflexe postérieure irrigue l’épiphyse fémorale proximale, la plaque conjugale et une grande partie de la métaphyse. A. Artère circonflexe postérieure B. Pédicule nourricier supérieur C. Pédicule nourricier inférieur

6 Anatomie pathologique
-LCH postéro supérieure ou postérieure: exceptionnellement antérieure. -La capsule est étirée dans sa partie postéro-supérieure ( véritable poche herniaire formant la chambre de luxation). -Le ligament rond est allongé, élargie, parfois atrophique voire absent. -La cavité acétabulaire est constamment déformée, ovalaire et sans profondeur. -Parfois il existe un néo-acétabulum bien structuré indiquant que la tête fémorale est sortie de sa vrai cavité depuis assez longtemps. -Le rebord acétabulaire ou le limbus (inversé). -La tête fémorale le plus souvent aplatie.

7 Anatomie pathologique
Les lésions acétabulaires sont cartilagineuse, et donc les lésions osseuses n’ont pas encore eu le temps de se constituer.

8 Anatomie pathologique
Classification anatomique: selon « Seringe » Grade I: subluxation avec limbus éversé. (A) Grade II: luxation intermédiaire avec limbus en partie éversé,en partie inversé. (B) Grade III: luxation complète avec limbus inversé. (C)

9 Etiopathogenie Facteurs génétiques:
Fréquence de la LCH sexe féminin, des ATCD familiaux, contexte racial ou géographique, une hyper laxité ligamentaire. Facteurs mécaniques intra utérin: +++ Posture luxante, abduction faible, une contrainte mécanique sur le grand trochanter.

10 Risque de LCH bilatérale Risque de LCH unilatérale
Etiopathogénie: Risque de LCH bilatérale Postures luxantes chez le foetus. posture en hyperflexion directe, sans rotation externe, le risque de luxation n’existe que s’il y a une antétorsion fémorale très exagérée. Risque de LCH unilatérale

11 Etiopathogenie À quel moment se produit la luxation ?
In utero: dernier trimestre de la grossesse +++ (conflit mécanique foeto-maternel) Lors de la délivrance: Impossible. « un traumatisme obstétrical décollement épiphysaire proximal du fémur ». Après la naissance: Les luxations acquises neurologique (spina bifida, poliomyélite, infirmité cérébrale, etc.)

12 Clinique: Interrogatoire: doit rechercher; signes de risques Gros poids de naissance, gsse gémellaire, présentation siège, oligoamnios, ATDS familiaux de LCH, sexe féminin, un utérus cicatriciel ou malformé. Examen clinique: doit rechercher; Postures ou plis asymétriques, (ILMI ;raccourcissement d’une cuisse), limitation de l’abduction, hypertonie des adducteurs. Boiterie à l’âge de la marche Dite de l’épaule: par insuff du moyen fessier Lch gauche

13 Limitation de l’abduction < 60 degrés
Bassin asymétrique congénital : association d’une hypertonie rétraction des adducteurs d’un côté et d’une rétraction des fessiers et du fascia lata de l’autre côté Amplitude normale= 70 à 85 degrés Limitation de l’abduction ˂ à 60◦. Abduction ˃ 90◦ - est anormale Tonus des adducteurs et amplitude passive d’abduction chez un nouveau-né normal. Angle rapide (en vert) et angle lent (en orange).

14 Limitation de l’abduction

15 Asymétrie des plis

16 Technique de recherche de l’instabilité de la hanche selon « Barlow » Signe clinique maître de la LCH

17 Signe d’Ortolani : ressaut
Méthode d’Ortolani Signe d’Ortolani : ressaut Son principe consiste à prendre un genou dans chaque main puis à écarter et rapprocher les cuisses à la recherche d’un ressaut

18 Examens complémentaires
Echographie; à l’age de 1 mois; technique de Graf. Aide au diagnostic en cas de signe d’alerte ou d’instabilité à la période néonatale. Objective les structures cartilagineuses, la capsule, les plans musculaires. Echographie statistique: dysplasie acétabulaire. Echographie dynamique: instabilité de la hanche au cours des manouvres de luxation. Au moins 50% de la tête fémorale reste couverte.

19 Examens complémentaires

20 Examens complémentaires

21 Examens complémentaires

22 Examens complémentaires
Radiographie du bassin; à l’age de 4 mois. Bassin strictement de face ; Verticale passant par le milieu du sacrum doit passer par le ⅟2 symphyse pubienne Horizontale des cartilages en Y passant par la dernière pièce sacrée ; Diaphyses fémorales perpendiculaires à la ligne des cartilages en Y

23 Examens complémentaires
Radiographie du bassin; à l’age de 4 mois.

24 Examens complémentaires
Radiographie du bassin; à l’age de 4 mois.

25 Examens complémentaires
Radiographie du bassin; à l’age de 4 mois.

26 Radiologie: a partir de 4 mois
Angle acétabulaire= l’obliquité cotyloïdienne La ligne des Y Angle acétabulaire= l’obliquité cotyloïdienne=Hilgenreiner (Heinrich Hilgenreiner) À 5 mois <25°

27 Radiologie: a partir de 4 mois
La ligne d’Ombredane La ligne des Y

28 Radiologie: a partir de 4 mois
La ligne de PUTTI La ligne des Y

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33 L'arthrographie Echec après une Réduction orthopédique (traction).
visualiser l'isthme de la capsule, Interposition dans l'acétabulum, L'inversion du limbus. Déformation de la tête fémorale Ostéochondrite ??? Supplantée par l’IRM: analyse des structures osseuses, cartilagineuses et fibro-cartilagineuses de l’articulation.

34 Traitement Buts: Réduction douce de la tête fémorale ds le cotyle
Stabilisation de la hanche Correction de la dysplasie cotyloïdienne

35 TRT Orthopédique Buts: •Réduction de l’épiphyse fémorale dans l’acétabulum. Il convient dans une première phase d’obtenir la « présentation » • Stabiliser la réduction par l’adaptation des parties molles à la nouvelle anatomie (rétraction de la capsule articulaire) ; • Corriger la dysplasie acétabulaire : (la réduction de la luxation stimule la croissance acétabulaire assurant la stabilisation pérenne de l’articulation).

36 TRT Orthopédique Langeage en abduction-flexion: 4 mois à temps plein puis quelques semaines la nuit. cpx: ostéochondrites postréductionnelles ou subluxation résiduelle. Culotte d’abduction.

37 TRT Orthopédique Harnais de pavlik: chez le nourrisson de 2 à 6 mois.
consultations 1er ,2ème ,3ème ,4ème mois. recherche des signes radiographiques d’évolution favorable( pénétration de la tête dans l’acétabulum).

38 TRT Orthopédique Attelles à hanche libre de pierre petit.

39 TRT Orthopédique Réduction par traction(Somerville-Petit) progressive poids 1/10 du poids de l’enfant avec abduction et rotation interne. Nourrisson après 6 mois. 6-12 mois: traction au zénith pd 3 semaines ensuite plâtre pelvipedieux pendant 2 X 2 mois. A partir de 12 mois: traction dans l’axe, puis abduction progressive, une fois la réduction obtenue, immobilisation par pelvipedieux pendant 2 X 3 mois. un relais/ attelle de Petit à temps plein pendant 1 mois, puis la nuit pendant plusieurs semaines.

40 harnais de Berck

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42 TRT Chirurgical Gestes facilitant la réduction
Ténotomie des muscles adducteurs, psoas. Ostéotomie fémorales de raccourcissement, derotation et varisation. Geste pour la réduction et la stabilisation de la hanche Capsulotomie Capsulorraphie Ostéotomie fémorale de raccourcissement Gestes pour corriger la dysplasie cotyloïdienne Ostéotomies pelviennes

43 Gestes facilitant la réduction:
TRT Chirurgical Gestes facilitant la réduction: Ténotomie des muscles adducteurs, psoas. Ostéotomie fémorales de raccourcissement, derotation et varisation (ostéotomie du fémur, qui était l’intervention de choix avant l’avènement de l’ostéotomie pelvienne pour corriger la dysplasie acétabulaire).

44 Geste pour la réduction et la stabilisation de la hanche:
TRT Chirurgical Geste pour la réduction et la stabilisation de la hanche: Ostéotomie fémorale De raccourcissement Capsulotomie Capsulorraphie

45 TRT Chirurgical Réduction chirurgicale par abord médial: (voie obturatrice) Ludloff: entre le muscle pectiné en avant, le long et cout adducteur en arrière voie la plus utilisée. Ferguson: entre le muscle long et cout adducteur en avant, troisième adducteur et gracile en arrière.

46 TRT Chirurgical Réduction chirurgicale par abord antérieur: +++++
Bikini Smith–Petersen

47 Gestes pour corriger la dysplasie cotyloïdienne Ostéotomies pelviennes
TRT Chirurgical Gestes pour corriger la dysplasie cotyloïdienne Ostéotomies pelviennes Ostéotomies de réorientation de l’acétabulum Pol le Coeur 1936 Ostéotomie de Salter Triple ostéotomie pelvienne ++ Ostéotomie pelvienne triple juxta-acétabulaire de Carlioz Ostéotomie de Tönnis Ostéotomie de Steel Double ostéotomie de Sutherland Ostéotomie quadruple de Jawish Ostéotomie de Ganz Ostéotomie d’agrandissement de l’acétabulum de Chiari Acétabuloplasties Ostéotomie de Pemberton Ostéotomie de Dega Butée de hanche

48 Ostéotomies de réorientation de l’acétabulum Ostéotomie de Salter ++++++ 1961
But : réorienter la cavité acétabulaire en avant et en dehors. Prérequis : articulation coxofémorale congruente. Principe : section innominée de l’os coxal et bascule de l’acétabulum en avant et en dehors. Le point de rotation est la symphyse pubienne encore souple.

49 Ostéotomies de réorientation de l’acétabulum Ostéotomie de Salter ++++++ 1961

50 Ostéotomies de réorientation de l’acétabulum Ostéotomie de Salter ++++++

51 Ostéotomies de réorientation de l’acétabulum Triple ostéotomie pelvienne ++
Après l’âge de 5 ou 6 ans, la symphyse pubienne devient plus rigide. Section innominée de l’os coxal et bascule en avant et en dehors de l’acétabulum + Ostéotomie des branche ilio et ischio-pubienne.

52 Ostéotomie d’agrandissement de l’acétabulum de Chiari
Technique initialement décrite chez l’adulte. Son rôle est d’agrandir l’acétabulum par une ostéotomie transversale supra-acétabulaire extra-articulaire avec médialisation de l’hémibassin inférieur. L’agrandissement réalisé est à la fois antérieur, latéral et postérieur.

53 Ostéotomie d’agrandissement de l’acétabulum de Chiari

54 Acétabuloplasties Ostéotomie de Pemberton
-Ostéotomie avec une section bicorticale de l’ilion partant juste au-dessus de l’épine iliaque antéro-inférieure, contournant l’acétabulum et se terminant dans la portion ilioischiatique du cartilage triradié qui sert de centre de rotation pour obtenir la correction

55 Acétabuloplasties Ostéotomie de Dega
Ostéotomie semi-circulaire périacétabulaire unicorticale. Couper toute la corticale latérale de l'ilion Respecter entièrement la corticale médiale.

56 Butée du cotyle chez L’adolescent et l’adulte
Acétabuloplasties Butée du cotyle chez L’adolescent et l’adulte

57 Ostéotomie périacétabulaire (Wagner)

58 TRT Chirurgical Rappel

59 INDICATIONS Nné: Luxation irréductible: ne rein faire jusqu'au 3-4 mois pour TRT, traction de 3 semaines puis PP. Luxation réductible: langeage en abduction ou Pavlik. Nourrisson: Luxation irréductible: traction puis PP. Luxation réductible ou subluxation: harnais de pavlik. Dysplasie isolée: surveillance du développement de la hanche. Enfant après l’age de la marche: Avant 5 ans: préférer le TRT orthopédique, si échec TRT chirurgical. Apres 5 ans: TRT chirurgical.

60 INDICATIONS N.M.P. ClarkeTHE PAEDIATRIC HIP Congenital dislocation of the hip:Current Orthopaedics (2004) 18, 256–26

61 Complications Osteochondrite de hanche Echec de réduction
Reluxation après TRT Raideur de la hanche ILMI

62 Complications Ostéochondrite postréductionnelle Cause vasculaire
Artère circonflexe postérieure comprimée entre le psoas et le pectiné. B. Compression du pédicule nourricier supérieur au bord supérieur du col par le limbus (rebord cotyloïdien). C. Compression du pédicule nourricier inférieur entre le psoas et le col fémoral. Hyper pression exercée sur la tête fémorale en position de réduction

63 Complications Reluxation après TRT après TRT Orthopédique
après TRT Chirurgical

64 Complications Raideur de la hanche ILMI

65 ??

66 LCH droite

67 Dysplasie cotyloïdienne (acétabulaire) droite

68 ???

69 Ostéotomie pelvienne de Salter

70 Références bibliographiques: Wicart P, Mira R, Adamsbaum C, Seringe R
Références bibliographiques: Wicart P, Mira R, Adamsbaum C, Seringe R. Luxation congénitale de la hanche. EMC - Traité de Médecine Akos 2014;9(3):1-16 [Article ]. C. Glorion Surgical reduction of congenital hip dislocation Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 104 (2018) S147–S157 Seringe R, Kharrat K. Dysplasie et luxation congénitale de la hanche. Anatomie pathologique chez le nouveau-né et le nourrisson. Rev Chir Orthop 1982;68:145–60.   Seringe R. Dysplasies et luxations congénitales de hanche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil Locomoteur, A-10, Pédiatrie, E-10, 1998 : 29 p.   Gouron R, Glorion C. Ostéotomies pelviennes chez l’enfant. EMC - Techniques chirurgicales – Orthopédie - Traumatoogie 2012;7(2):1-15 [Article ]. J. Sales de Gauzy Pelvic reorientation osteotomies and acetabuloplasties in children. Surgical technique Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2010) 96, 793—799

71 Merci