Pathologie du canal péritonéo-vaginal

Pathologie du canal péritonéo-vaginal
RIAD ADJERID MAITRE DE CONFERENCES HOSPITALO-UNIVERSITAIRE « A » EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE

1-Introduction La PEC de la persistance du processus péritonéovaginal chez l’enfant s’est longtemps résumée à la réduction des hernies, et au port d’un bandage confectionné par des « chirurgiens herniaires ». Chirurgie souvent mutilante associant une castration à la fermeture du sac herniaire. Certains préconisaient l’administration de boisson de vin et substances diverses. l’injection de vin, de potasse, d’eau-de-vie, de teinture d’iode et autres décoctions au sein du canal péritonéovaginal.

1-Introduction Les pathologies du canal péritonéovaginal (CPV) sont dues au défaut de fermeture physiologique du (CPV) : Les hernies inguinales oblique externe (indirecte). Les hydrocèles. Le kyste du cordon spermatique. Ces trois entités pathologiques peuvent s’associer les unes aux autres. Le diagnostic est essentiellement clinique. La prise en charge chirurgicale nécessite une équipe rompue à la chirurgie et à l’anesthésie du petit enfant. Attention au risque de blessure gonadique.

2-Rappels embryologiques
Le processus péritonéovaginal est une structure transitoire correspondant à une évagination du péritoine depuis la cavité abdominale. Au 3ème mois de vie IU apparaît le processus péritonéovaginal, qui émerge de la cavité abdominale par l’anneau inguinal interne. Chez le garcon, ce processus péritonéovaginal présente un trajet superposable à celui de la migration des testicules depuis la région lombaire vers les bourses. À partir du 8ème mois, le processus péritonéovaginal régresse et s’oblitère au profit d’un cordon fibreux : le ligament de Cloquet. Sa partie distale reste perméable et forme la vaginale au contact du testicule.

2-Rappels embryologiques
Chez la fille, le processus péritonéovaginal suit le trajet du ligament rond jusqu’à la grande lèvre et porte le nom de canal de Nück.

3-Rappel anatomique Le canal inguinal traverse la paroi abdominale antérieure. Il est limité : En avant par l’aponévrose du muscle oblique externe. En arrière par le fascia transversalis. En bas par le ligament inguinal (ou arcade crurale). En haut par le tendon conjoint des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen. Le canal inguinal présente : Un orifice profond, formé par le fascia transversalis et son épaississement inférieur. Un orifice superficiel, créé par l’écartement des fibres de l’aponévrose du muscle oblique externe.

4-Physiopathologie CPV (hernies, hydrocèles et kystes du cordon spermatique) découlent de la perméabilité totale ou partielle du CPV. -CPV perméable : hernie inguinale. -CPV perméable mais pas assez large : une hydrocèle. -CPV fermé cranialement et caudalement : un kyste du cordon spermatique. -Les anomalies de fermeture du CPV peuvent s’associer entre elles et sont très fréquentes dans les cas de cryptorchidie.

5-Diagnostic 5-1-Hernie inguinale
L’incidence de la hernie inguinale chez l’enfant est de 1 à 2 %, L’incidence est de 30 % chez le prématuré. La hernie inguinale est plus fréquente chez le garçon et survient plus souvent à droite. Diagnostic : clinique ++++ Tuméfaction inguinale uni ou bilatérale, intermittente, impulsive aux pleurs et à la toux, réductible. Episode aigu d’engouement nécessitant une réduction par manœuvre de taxis ou à l’occasion d’un étranglement herniaire. Chez la fille: masse inguinale rénitente; l’ovaire intra-herniaire.

5-Diagnostic 5-1-Hernie inguinale
L’échographie trouve son indication en cas de doute diagnostique. Toute hernie inguinale diagnostiquée doit faire l’objet d’une cure chirurgicale. La morbidité anesthésique élevée chez l’enfant de moins de 1 an. Toute hernie diagnostiquée doit être opérée, sans attendre l’âge de 6 à 8 mois, par une équipe rompue à la chirurgie et à l’anesthésie pédiatrique. Toute hernie se révélant par un épisode d’engouement doit faire l’objet d’une cure chirurgicale en semi-urgence, après résorption de l’oedème engendré, généralement en quelques jours. Toute hernie inguinale étranglée non réductible doit faire l’objet d’une cure chirurgicale en urgence.

Hernie inguinale étranglée
5-Diagnostic Hernie inguinale étranglée L’étranglement herniaire nécessite une réduction par manœuvre de taxis. On administre par voie intrarectale 15 à 30 minutes avant la manœuvre de réduction: midazolam (0,3 à 0,4 mg/kg), valium 0,5 mg/kg. L’enfant est le plus souvent hospitalisé et l’intervention programmée 24 à 48 heures plus tard L’étranglement herniaire expose au risque de souffrance digestive et gonadique du fait des rapports étroits du sac herniaire et des éléments du cordon dans le canal inguinal,

Hernie inguinale étranglée fille
5-Diagnostic Hernie inguinale étranglée fille L’incarcération de l’ovaire dans le canal de Nück. L’ovaire est palpé comme une petite masse ovalaire, régulière, peu douloureuse, mobile, située en prépubien à la partie supérieure d’une grande lèvre. Le diagnostic différentiel: adénomégalie… Il n’est pas souhaitable de réaliser une réduction en force de la gonade herniée; risques de lésions annexielles. En dehors de signes de souffrances de la gonade ou d’une incarcération ancienne, l’intervention chirurgicale peut être prévue dans les jours qui suivent, par voie inguinale ou laparoscopique

5-Diagnostic 5-2-Hydrocèle
La fréquence est de 6 % des garçons nés à terme. Diagnostic : clinique+++ L’hydrocèle se présente sous la forme d’une grosse bourse, uni ou bilatérale, indolore et non inflammatoire. Elle est transilluminable++++ L’examen apprécie la position du testicule, qui est classiquement plaqué au fond de la bourse.

5-Diagnostic 5-2-Hydrocèle L’ échographie: indiquée;
Urgence, douleurs, inflammation locale. Diagnostic différentiel: (la torsion du cordon spermatique, la hernie inguinale, l’orchiépididymite, les traumatismes testiculaires, les tumeurs, l’œdème scrotal aigu idiopathique, la varicocèle, etc.). -Indications thérapeutiques : Surveiller l’hydrocèle avant de porter l’indication chirurgicale (possibilités de fermeture spontanée du CPV). La correction chirurgicale à partir de l’âge de 18 mois à 2 ans. Dans les cas d’association d’une hydrocèle à une hernie inguinale ou à une cryptorchidie, l’indication chirurgicale des pathologies associées dicte l’indication opératoire.

5-3-Kyste du cordon spermatique
5-Diagnostic 5-3-Kyste du cordon spermatique Le kyste du cordon correspond à une formation liquidienne adossée au cordon spermatique siégeant sur le trajet du CPV. Le diagnostic est clinique: en palpant une masse rénitente et indolore située entre l’orifice inguinal externe et la région scrotale. Le testicule est palpé en bonne position et le kyste est palpé indépendamment du testicule quelques centimètres plus haut.

5-3-Kyste du cordon spermatique
5-Diagnostic 5-3-Kyste du cordon spermatique Le diagnostic différentiel: hernie inguinale, une adénopathie ou un kyste de l’épididyme. L’échographie: en cas de doute sur un diagnostic. Indications thérapeutiques : rejoignent les indications thérapeutiques des hydrocèles.

6-Diagnostics différentiels de la pathologie du CPV
La torsion du cordon spermatique : Attention Les masses scrotales (tumeurs testiculaires ou kystes de l’épididyme) : peuvent parfois poser la question d’un diagnostic d’hydrocèle ou de kyste du cordon : c’est la transillumination, la palpation du testicule et l’échographie qui permettent de redresser le diagnostic. Les hernies pariétales de « type adulte » : Hernie directe: c’est-à-dire secondaires à un point de faiblesse situé en dedans des vaisseaux épigastriques. Hernie fémorale (hernie crurale) (0,2 % des hernies inguinales), Elle se présente sous la forme d’une masse de la racine de la cuisse, qui peut à tort être considérée comme une adénopathie.

7-Traitement chirurgical
Hernie inguinale Anesthésie générale ± associée à une anesthésie locorégionale. (chirurgie ambulatoire). Installation : Décubitus dorsal, sans billot. On examine le patient sous anesthésie pour s’assurer de la bonne position des testicules.

Hernie inguinale Voie d’abord : Incision courte horizontale dans le pli abdominal inférieur, à 1 cm latéralement à la ligne médiane.

Hernie inguinale -Dissection du plan sous-cutané: (incision du fascia superficialis, dissection du plan adipeux sous-fascial). -Ouverture de l’aponévrose du muscle oblique externe dans le sens de ses fibres pour exposer le cordon spermatique.

Hernie inguinale Dissection et exposition du cordon spermatique (La branche génitale du nerf génito-fémoral doit être soigneusement respectée). Ouverture de la fibreuse commune et repérage : des vaisseaux spermatiques (artère et veines) ainsi que le canal déférent. du sac herniaire qui est pincé, puis disséqué progressivement des éléments du cordon, en restant atraumatique.

Hernie inguinale Traitement du sac herniaire Section du sac herniaire ou le CPV entre 2 pinces: (canal déférent). Dissection de la partie proximale de ce canal jusqu’à l’orifice inguinal profond. Ligature du sac herniaire par un ou deux points de « meunier » avec un fil de 3/0 ou 4/0 non résorbable. Résection de l’excédent de sac.

Hernie inguinale Fermeture de l’aponévrose du muscle oblique externe en avant du cordon spermatique par des points séparés ou un surjet de fils résorbable 4/0. Rapprochement du fascia superficialis par un ou deux points. Suture cutanée par points séparés ou par un surjet intradermique de fils résorbable 5/0. Pansement sec.

Hernie inguinale chez la fille
7-Traitement chirurgical Hernie inguinale chez la fille Le traitement chirurgical obéit aux mêmes règles que pour le garçon. L’absence de cordon spermatique, la présence du ligament rond de l’utérus qu’il faut sectionner et l’ouverture systématique du sac herniaire pour s’assurer de l’absence d’organe intra-herniaire. Certains recommandent la fixation au tendon conjoint par le point dit de « Barker » qui favoriserait le maintien de l’antéversion utérine

Hernie inguinale cas particuliers Hernie étranglée : c’est une urgence++++. Hernie de la fille : attention au contenu ovarien++++ de la hernie. Hernie du prématuré : L’intervention peut se faire sous anesthésie locorégionale, pour limiter le risque d’apnées et de bradycardies. Cryptorchidie associée : abaissement testiculaire et l’orchidopexie dans le même temps opératoire. Hernie bilatérale : La cure concerne alors les deux côtés. Le contenu herniaire : Une anse intestinale, les annexes utérines, une corne vésicale, l’appendice (hernie d’Amyand), un diverticule de Meckel (hernie de Littré).

Hydrocèle et Kyste du cordon spermatique Une fois le CPV isolé, il est sectionné entre deux pinces et sa partie proximale est liée à l’aide d’un point de « meunier » par un fil de 3/0 ou 4/0. Le CPV est ouvert sur sa face antérieure jusqu’à la vaginale testiculaire. L’exérèse de la vaginale testiculaire n’est pas d’usage chez l’enfant. Hydrocèle de la fille : exceptionnelle ; enkystement de liquide péritonéal au sein du canal de Nück.

Voie laparoscopique Anesthésie générale ± associée à une anesthésie locorégionale para-ombilicale. L’installation décubitus dorsal, sans billot. Open coelioscopique ombilic trocart de 5 mm. Deux trocarts opérateurs de 3 mm sont insérés au niveau du bord externe des muscles grands droits.

Voie laparoscopique L’exploration se fait en regard des orifices inguinaux profonds. La position de Trendelenburg: bonne exposition

Voie laparoscopique La dissection se fait au niveau de l’orifice inguinal profond. Traitement du sac herniaire par un surjet ou une bourse à la partie proximale du sac herniaire, au fil non résorbable.

Voie scrotale : technique par Bianchi
7-Traitement chirurgical Voie scrotale : technique par Bianchi L’incision se fait à la base du scrotum. Dissection le long du cordon spermatique. La fermeture du CPV après individualisation des éléments au niveau de l’orifice inguinal

8-Complications et Séquelles
Per-opératoires -Lésion du canal déférent : peut nécessiter une réparation sous microscope si elle est repérée. -Lésion vasculaire peut entraîner par phénomène ischémique une atrophie testiculaire secondaire. -Lésions vésicales, intestinales et des trompes utérines peuvent survenir au cours de la dissection du sac herniaire.

8-Complications et Séquelles
Postopératoires -L’infection du site opératoire: rare chez l’enfant. -Un hématome inguino-scrotal. -Une hydrocèle résiduelle qui va se résorber spontanément. -La récidive : traitement coelioscopique pour éviter la dissection itérative et dangereuse du cordon spermatique. -La lésion des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et génito-fémoral peut être à l’origine de névralgies.

9-Conclusion -La persistance du CPV regroupe plusieurs pathologies chez le garçon et chez la fille. -Le geste principal reste la ligature du CPV perméable persistant, en milieu chirurgical pédiatrique, en respectant les indications et les contre indications.

Références bibliographiques
Références bibliographiques 1-Lecompte JF, Delarue A. Hernies inguinales de l’enfant. EMC - Pédiatrie 2016;11(1):1-6 [Article A-10]. 2-Teklali Y, Rabattu PY, Robert Y, Jacquier C, Antoine S, Sibai S, et al. Traitement chirurgical des anomalies du canal péritonéovaginal de l’enfant. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2016;9(4):1-11 [Article ]. 3- F. Le Roux Technique chirurgicale de la hernie inguinale che l’enfant Inguinal hernia repair in children: Surgical technique. Journal de Chirurgie Viscérale (2016) 153, 124—128. 4-Mouttalib S, Bouali O, Abbo O, Le Mandat A, Lemasson F, Carfagna L, et al. Pathologie urgente du processus péritonéovaginal chez l’enfant. EMC - Médecine d’urgence 2016;11(4):1-8 [Article F-40].

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