Accréditation : Une démarche d’accompagnement multi-sites

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1 Accréditation : Une démarche d’accompagnement multi-sites
Alain CŒUR – ACC mai 2012

2 Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Plan Démarche qualité : facteurs clés du succès Etapes du « projet qualité » Animation de la démarche qualité : acteurs Points à définir Alain Cœur - ACC

3 Quelques références hospitalières
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Quelques références hospitalières Centres Hospitaliers Universitaires : GH Henri Mondor GH Robert Debré GH St Louis – Lariboisière CHU Besançon CHU Caen CHU Grenoble CHU Montpellier Groupements de Centre Hospitaliers – Laboratoires multi-sites CH Arras – CH Béthune – CH Douai CH Coulommiers – CH Lagny – CH Meaux – CH Provins CH Fontainebleau – CH Melun – CH Montereau – CH Nemours CH Aix – CH Belley – CH Chambéry CH Beaumont – CH Pontoise CH Gap – Sisteron Centre Hospitaliers : CH Abbeville CH Angoulême CH Aulnay / bois CH Aurillac CH Blois CH Bourg en Bresse CH Briançon CH Chartres CH Cherbourg CHI Créteil CH Cholet CH Eaubonne – Montmorency CH Epernay CH Millau CH Meulan les Mureaux CH Mulhouse CH Riom CHDN Romans CHBT Sète CH Saint Denis CH Verdun CH Versailles CH Villeneuve St G. CH Voiron Autres hôpitaux : American Hospital of Paris Hôpital St Camille-Bry Institut Mutualiste Montsouris Alain Cœur - ACC

4 Facteurs clés du succès
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Facteurs clés du succès Mobiliser la direction Direction de l’établissement Biologistes responsables Mobiliser l ’encadrement : cellule qualité (encadrer, planifier, motiver, gérer le temps « qualité ») Mobiliser le personnel (expliquer, impliquer) Faire un bilan de « l’existant qualité » Valoriser les acquis Fixer les objectifs Répartir les tâches, définir les groupes de travail (qui fait quoi), Inscrire dans la durée Mesurer les progrès, pérenniser la démarche Alain Cœur - ACC

5 Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Objectifs Conduire l’ensemble des laboratoires du CHU, du GCS ou du GH (LBM multi-sites) vers l’accréditation « totale » avant octobre 2016 Conduire un ou plusieurs examens d’une ou plusieurs « familles » (services, secteurs) vers l’accréditation avant fin octobre 2013 démarche commune et progressive pour toute la biologie avec pilotage du projet au niveau du « LBM multi-sites» démarche accélérée sur une famille (de chaque site ?), déterminée après le diagnostic qualité initial des labos en fonction de l’état d’avancement Alain Cœur - ACC

6 Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Etapes du projet Diagnostic Qualité de chaque site Définition de la politique qualité Périmètre de l’accréditation Choix des outils Formation - sensibilisation du personnel Constitution des groupes de travail Formation des référents qualité Accompagnement LBM Secteurs à accréditer Autres secteur Audits à blanc Alain Cœur - ACC

7 Animation de la démarche
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Animation de la démarche LBM multi-sites : Comité de pilotage stratégique Comité de pilotage opérationnel Groupes de travail (Pré et post analytique, matériel et métrologie, RH, hygiène et locaux, management de la qualité, etc.) Sites, secteurs : Référents Qualité Groupe Qualité Alain Cœur - ACC

8 Missions du comité de pilotage
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Missions du comité de pilotage Pilotage du projet Décisions transversales Politique Qualité Niveaux de mutualisation Définition des priorités Choix du (des) domaines à accréditer Vérification de l’adéquation des moyens aux besoins constatés Définition et suivi des plans d’actions généraux Identification des éventuels points de blocage Alain Cœur - ACC

9 Missions des référents qualité
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Missions des référents qualité Suivi des plans d’actions détaillés Courroie de transmission avec le comité de pilotage et la hiérarchie Motivation des équipes Rôle de Conseil, Méthodes de travail Alain Cœur - ACC

10 Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Points à définir Terminologie Cycle de gestion documentaire Accès aux documents et à la traçabilité Niveaux de mutualisation Alain Cœur - ACC

11 Terminologie (exemples)
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Terminologie (exemples) Secteur = ex service (biochimie par exemple) Procédure = description de l’organisation (« Qui fait Quoi Où et Quand ») pour un processus donné Mode opératoire = « comment » on effectue une tâche Fiche technique = document d’un coffret contenant par exemple le principe d’une analyse Formulaires = supports d’enregistrements vierges Listes gérées = listes historisées Fiche de poste = description de l’organisation d’un poste de travail … Alain Cœur - ACC

12 Cycle documentaire (exemples)
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Cycle documentaire (exemples) Cycle d’élaboration et de validation des documents : Rédaction, vérification : auteur, relecteur (personnes maitrisant la tâche) Validation : validation hiérarchique (biologiste ou cadre) du fond du document (au niveau du secteur ou du LBM selon la nature des documents) Approbation : Validation de la forme du document et mise en œuvre de la communication, (Référent qualité) (au niveau du secteur ou du LBM) Emargement : Cible 2012 : Logiciel documentaire Phase intermédiaire : émargement mensuel par liste Alain Cœur - ACC

13 Accès aux documents - traçabilité (exemples)
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Accès aux documents - traçabilité (exemples) Système de gestion documentaire Classeurs homogènes Analyseur : Information (fiche synoptique, liste des examens, liste des réactifs e contrôles, modes opératoires, fiches techniques, bibliographie) Maintenance, pannes, PV d’intervention CIQ, calibrations, lots Alain Cœur - ACC

14 Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Mutualisation Variable selon le niveau de mise en commun Si structure multi-sites, documents et outils communs Si AO commun, échanges méthodologiques et de documents pour optimisation du temps Alain Cœur - ACC

15 Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Mutualisation Manuel Assurance Qualité Politique Qualité Formations Outils informatiques si possible Procédures transversales MO si mêmes outils et techniques Fiches d’habilitation Indicateurs Qualité Questionnaires d’audit Enquêtes Etc. Alain Cœur - ACC

16 ENTRANT : Patient, Prélèvement et prescription
Processus de management ENTRANT : Patient, Prélèvement et prescription SORTANT : Résultat de qualité / satisfaction du client Politique qualité Objectifs et moyens Organisation Stratégie de communication Evaluation - amélioration continue Prestation de conseil Satisfaction clients Maîtrise des dysfonctionnements et des NC Indicateurs et revues de processus Audits internes Revue de direction Revue de contrats Maitrise documentaire et traçabilité Maitrise documentaire Gestion des enregistrements Veille documentaire PROCESSUS DE REALISATION Pré analytique Accueil du patient Réalisation des prélèvements Acheminement des prélèvements Enregistrement et tri des prélèvements Prétraitement et conservation des échantillons Envois extérieurs Gestion des prescriptions orales Analytique Validation technique Validation des méthodes Contrôles de qualité Evaluation des incertitudes de mesures Validation biologique Gestion des portées d’accréditation Post analytique Transmission des résultats Stockage des échantillons Archivage des résultats Biologie délocalisée Situations dégradées Gestion des prélèvements urgents Processus supports Ressources humaines Recrutement et intégration Gestion des compétences Formations Gestion des stocks et du matériel Sélection des fournisseurs Gestion des stocks Gestion du matériel Suivi métrologique Système informatique du laboratoire Gestion des accès Utilisation de l’informatique Sauvegarde des données Hygiène, sécurité et environnement Hygiène et entretien des locaux Elimination des déchets Sécurité des personnes et des installations

17 Mutualisation Répartition des tâches
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Mutualisation Répartition des tâches Alain Cœur - ACC

18 Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr
Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites CONCLUSION Faire un état des lieux Définir la stratégie d’accréditation et les priorités Définir les groupes de travail, leurs missions et responsabilités S’entendre sur les terminologies Identifier les niveaux de mutualisation Piloter le projet en avançant par étapes maitrisées Impliquer l’ensemble des acteurs Organiser la communication  L’approche multi-sites devient alors un accélérateur et non un frein à la démarche d’accréditation Alain Cœur - ACC