CAT DEVANT UNE HERNIE INGUINALE ETRANGLEE. La hernie inguinale étranglée est une urgence chirurgicale, Le diagnostic est simple, clinique mais le traitement.

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1 CAT DEVANT UNE HERNIE INGUINALE ETRANGLEE

2 La hernie inguinale étranglée est une urgence chirurgicale, Le diagnostic est simple, clinique mais le traitement chirurgical ne doit souffrir d’aucun retard. Gravité potentielle, liée au risque d'occlusion intestinale aiguë et de sphacèle intestinal,

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5 Mécanisme et lésions Hyperpression abdominale: toux, poussée abdominale intense, soulèvement d’un poids lourd. L’intestin ou l’épiploon s’engage alors à travers le collet herniaire. Dans les hernies inguinales, l’agent d’étranglement est le plus souvent le collet du sac péritonéal Dans les hernies crurales interviennent aussi bien le collet du sac que l’anneau crural lui-même, qui est habituellement de petit calibre.

6 Le viscère étranglé est le plus souvent l’épiploon ou l’intestin grêle, rarement le côlon, parfois l’appendice l’ovaire. L’épiplocèle étranglée évolue en trois stades : congestion, infarctus, puis nécrose aseptique, L’entérocèle étranglée: striction de l’intestin par le collet herniaire = occlusion intestinale par strangulation + occlusion vasculaire : blocage de la circulation veineuse et lymphatique responsable de l’œdème, puis le blocage de la circulation artérielle et l’ischémie.

7 Les lésions intestinales évoluent en trois phases : 1.Congestion, la paroi intestinale est œdématiée, rouge congestive, épaissie. Le sillon d’étranglement est blanchâtre, livide. Le sac contient un liquide séreux inodore. Après sa libération, l’intestin retrouve sa couleur et ses mouvements péristaltiques, les lésions sont réversibles. 2.Infarctus, l’intestin a une couleur noirâtre, immobile, le sillon d’étranglement est mince, grisâtre. Le sac contient un liquide brunâtre malodorant. 3.Gangrène, le sac contient un liquide purulent et éventuellement du liquide intestinal en cas de perforation. L’intestin présente des plaques de sphacèle verdâtres, voire des zones de perforation, notamment au sillon d’étranglement. Le phlegmon herniaire est caractérisé par la présence de pus et de matières intestinales dans le sac

8 Cas particuliers Pincement latéral de Richter Cette forme d’étranglement survient sur des hernies comportant un petit orifice : hernie crurale le plus. Le bord antimésentérique de l’intestin grêle s’engage dans l’orifice herniaire, ce qui entraîne une occlusion incomplète mais une striction intense de la paroi intestinale, pouvant aboutir rapidement à la nécrose et à la perforation Hernie en « W » de Maydl Il s’agit en général de grosses hernies contenant une anse intestinale en « W ». Cette hernie constitue un piège, parce que les deux anses latérales contenues dans le sac herniaire peuvent être viables, alors que l’anse intermédiaire incarcérée au- dessus du collet, non visible à l’ouverture du sac, être nécrosée. Si l’on ne prend pas soin de dérouler complètement l’intestin hernié, on s’expose à laisser évoluer dans la cavité péritonéale une nécrose intestinale méconnue. À droite, l’une des anses peut être constituée par le cæcum Réduction en masse Cette situation est actuellement exceptionnelle ; elle est la conséquence d’une réduction par taxis, au cours de laquelle l’ensemble du sac et de son contenu a été réduit dans l’espace sous-péritonéal, laissant persister l’étranglement par le collet.

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10 Une hernie non compliquée: indolore,contenu est facilement repoussé dans l'abdomen. Par définition, une hernie étranglée est donc une hernie devenue douloureuse et irréductible. Cet étranglement a plusieurs conséquences: - La douleur, liée à l'ischémie du viscère étranglé. - La nécrose ischémique du viscère ainsi étranglé. - L'obstacle causé par l'étranglement d'une anse intestinale provoque une occlusion intestinale mécanique d'évolution rapide et grave.

11 Diagnostic clinique++++++ 1.La forme aigue L'examen du malade, allongé et déshabillé, permet de retrouver facilement dans la région inguinale une tuméfaction plus ou moins volumineuse mais dure, très douloureuse, non impulsive à la toux, et surtout totalement irréductible Lors de l'examen initial, on s'efforcera de préciser les éléments suivants : - depuis combien de temps exactement la hernie est-elle douloureuse ? - date des dernières émissions de selles ou de gaz ; - existence d'un météorisme abdominal ou d'une défense ; - prise de la température, du pouls et de la tension; -recherche de signes de déshydratation (soif, pli cutané, tachycardie, hypotension, oligurie... ) qui sont des signes de gravité traduisant le retard du diagnostic. 2. Formes dites " occlusives "

12 Traitement La hernie étranglée est une urgence chirurgicale.. La mortalité est directement dépendante du délai d'admission à l'hôpital et de la mise en route du traitement. La mise en condition A son arrivée, une fiche de surveillance sera établie qui permettra de suivre une réanimation entreprise immédiatement. La réhydratation pré-opératoire. Les bilans biologiques (numération globulaire, ionogramme) - mise en place d'une sonde nasogastrique, en aspiration si possible - mise en place d'une bonne voie d'abord veineuse périphérique ; - antibiothérapie - l'intervention chirurgicale est entreprise dès que les constantes de pouls et de tension le permettent et sans trop attendre ; un délai de deux ou quatre heures peut être nécessaire, - antalgiques

13 L'intervention Elle a deux objectifs : -traiter le contenu du sac herniaire, -réparer et refermer l'orifice herniaire. La voie d'abord : presque toujours une incision inguinale oblique, centrée sur la tuméfaction, en cas de phlegmon gangréneux ou fistulisé, une médiane sous ombilicale,

14 Prévoir de quoi réaliser une résection intestinale (clamps) et une suture intestinale. -incision successive de la peau, du tissu sous-cutané, de l'aponévrose puis du sac herniaire qui est disséqué jusqu'au collet ; -ouverture prudente du collet pour permettre la levée de l'étranglement ; -après examen soigneux du contenu intestinal du sac, trois cas se présentent a. L'intestin est bleuté mais reprend rapidement une coloration normale, avec des mouvements péristaltiques et des pouls mésentériques présents. Ce grêle est donc viable et peut être réintégré. b. L'intestin est gangrené (noir ou verdâtre, atone mat et flasque, non vascularisé). Il faut réséquer la portion pathologique et rétablir la continuité par une anastomose digestive c. En cas de doute, il faut attendre, réchauffer avec des compresses et du sérum tiède pendant 15 minutes, et apprécier ensuite l'amélioration obtenue

15 Hernie inguinale

16 Shouldice

17 Hernie crurale

18 Phlegmon