Craniectomie décompressive: Indications et technique Dr COULIBALY, M.

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1 Craniectomie décompressive: Indications et technique Dr COULIBALY, M.

2 PLAN: Généralités Définition Intérêt Rappel sur la genèse de l’HTIC Indications Technique opératoire Conclusion

3 Généralités(1): L’HIC: principale cause de mortalité en NCH. Sa PEC: médicaux ou chirurgicaux dont l’objectif est de réduire le contenu intracrânien CD: seul ttt qui a pour principe d’augmenter la taille de la boite cranienne (1), Améliorer la compliance du système en rendant le contenant extensible est le rationnel d’utilisation de la CD

4 Généralités (2): Résect° Nch ± étendue de la boîte crânienne aux fins de lutter contre une souffrance cérébrale, en réduisant la PIC et de prévenir l’engagement. Acte fréquemment réalisé en NCH, vraie chirurgie de sauvetage, Regain d’intérêt dans les 2 dernières décennies: de la morbi-mortalité prouvée par +srs études récentes (3, 5) CI: Pr Kakou, 43 cas, 2005-2006, H pont: 8 cas 2023 Collaboration: NCH, NeuroRX, et NeuroREA

5 Rappel sur la genèse de l’HTIC (1): Boîte crânienne est inextensible Contient 3 volumes: Parenchyme cérébral LCS VSC PIC dépend des Δ° de ces 3vol. PPC=PAM-PIC Nrl: 12-15 mmhg

6 Rappel sur la genèse de l’HTIC (2):

7 Rappel sur la genèse de l’HTIC (3): Néovolume [expansif au fil du temps]: PIC [courbe de Langfitt] Engagements+++ Lés° ischémiques TC Territoires vasculaires (ACP)

8 Prise en charge de l’HTIC (1): But Réduire la PIC Prévenir l’engagement

9 Prise en charge de l’HTIC (2): Moyens médicaux: Neurosédation /Ventilation assistée Osmothérapie (mannitol …) Agents protecteurs cérébraux Superoxyde-dysmutase [contre les radicaux libres] Tirilazad [contre la peroxydat° lipidique Monitorage de la PIC

10 Prise en charge de l’HTIC (3): Moyens chirugicaux: Craniectomie décompressive

11 Craniectomie décompressive: indications Littérature: Deux principales indications: Traumatisme Crânien Grave, Infarctus sylvien malin Explicite sur les lignes directives uniformisées par les articles utilisés

12 Craniectomie décompressive: indications (2) Chez le TCG: A la phase précoce: préventive  Évacuation d’HSDA, ou Intra-parenchymateux associant: 1 GCS bas, Anomalie pupillaire Déviation de la ligne médiane de plus de 5mm, volume sup ou égale 25 ml ou épaisseur sup 1cm Disparition des citernes de la base,

13 Craniectomie décompressive: indications (3)  Contusions importantes: oedèmes cérébraux  Hématomes de la FCP A la phase secondaire: œdème cérébral diffus, Autres situations d’HTIC refractaire au TTT médical, ou dégradation neurologique secondaire (5) Association au monitorage et mesures médicales

14 Craniectomie décompressive: indications (4) Sur AVC:  Infarctus SYLVIEN: (4) -Age entre 18-60 ans, TEMPS INF 48h - Un déficit neurologique dans le territoire sylvien avec un score NIHSS >15 - Diminution du GCS de 1 point ou plus de 1a de score NIHSS - Signes d’infarctus au scanner de au moins 50% du territoire sylvien, - ou un de volume >145 cm3 sur les séquences de diffusion/IRM

15 Craniectomie décompressive: indications (5)

16  AVC Hemorragique avec HIP un score de Glasgow entre 12-15 détérioration clinique, volume de l’hématome de 20-70 ml avec effet de masse (5mm) Age inférieur à 65 ans et temps inf 48h CD peut associée a l’évacuation de l’hématome CD: 37,2% contre 72,1% des patients avaient une mauvaise évolution sans CD

17 Craniectomie décompressive: indications (6)  hématomes ou œdèmes après un clippage d’un anévrisme rompu ou secondaires à une une ischémie cérébrale retardée Processus infections: Geste classique d’évacuation des empyème sous duraux (prevention a l’œdème post-op) HTIC réfractaire: œdème diffus/ encéphalite

18 Effet sur la PIC:

19 Contres Indications: Importantes lés° initiales, Hypoxie et lés° ischémiques diffuses, Lésions du tronc cérébral Age > 65 ans GCS < 6 Delai sup 48-72h

20 Technique chirurgicale(1): 4 types de CD sont décrits: Hémicrâniectomie (plus pratiquée), Craniectomie bi-frontale, Craniectomie bi-temporale, Et la craniectomie de la FCP.

21 Technique chirurgicale(2):

22 Technique chirurgicale(3):

23 Technique chirurgicale(4):

24 Technique chirurgicale(5):

25 Technique chirurgicale(6):

26 Technique chirurgicale(7):

27 Technique chirurgicale(8):

28 Technique chirurgicale(9):

29 Technique chirurgicale(10):

30 Technique associée (1): Drainage lombal contrôlé [DLC] Cas particuliers [HIC réfractaire après craniectomie & trt médical] Citernes basales visibles au TDM (minimise le danger d’engagement). DLC PIC PPC Attention !!! Risque d’engagement +++

31 Technique associée (2): DVE: Très svt associée surtout en cours de la CD de la FCP

32 Surveillance: 24-48h: TDM CE de control, la suite orienté par l’évolution clinique Température, Etat de la plaie, Recherche de fuite de LCS Etat neurologique (réanimation) Paramètres hémodynamiques,

33 Facteurs pronostics: Le patient est jeune, meilleur est le pronostic, (environ 50 ans): Chibbaro S. Surg Neurol. 2007; propositions d’aller 65 ans GCS préop: sup 6 la PIC préop est élévé, + le pronostic est mauvais Mortalité: 11- 30% Corrélée à HIC préop > 20 mmhg (P= 0.001) Dans les 24h meilleurs résultat

34 Complications (1): Classées en précoce (4 ières sem) et tardives (7):

35 Complications (2):

36 Réparation: cranioplastie Délai Classique: 3 mois après. Précoce :5-8 semaines sans Pb infectieux. Manipulat° chirurgicale du Muscle Temporal Privat° de son attachement osseux Inactivité prolongée du muscle +++

37 Conclusion: Acte important en NCH Baisse PIC et prévenir l’engagement cérébral Maitrisé par la plupart des NCH Indications continuent de s’élargir Collaboration interdisiplinaire.

38 Je vous Merci

39 Craniectomie de la FCP:

40 Technique chirurgicale (1):

41 Technique chirurgicale (2):

42 Technique chirurgicale (3):

43 Références bibliographiques: 1-O. Fourcade, R. Fuzier a, A. Daboussi a et al: craniectomie décompressive et hypertension intracrânienne Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 858–862 2-Aurore Rodrigues, Bernard Vigué: craniectomie décompressive chez le traumatisé crânien MAPAR 2017 3-Johannes Weickenmeier, Ellen Kuhl, and Alain Goriely: The mechanics of decompressive craniectomy: Bulging in idealized geometries 4-Alin Borha: Les implications physiopathologiques de la craniectomie Décompressive Thèse de médecine, Université de Caen Normandie, Année 2022. 5-Kakou medard et al: Hypertension intracrânienne d’origine traumatique Place de la craniotomie décompressive Abidjan, 2015; 6-Jamie S Ullman, PB Raksin: Atlas of Emergency Neurosurgery: American association of neurological surgeons

44 7-M.S. Gopalakrishnan, Nagesh C. Shanbhag, Dhaval P. Shukla and al: complications of decompressive craniotomy Frontiers in Neurology. November 2018 | Volume 9 | Article 977 8- W. K. W. Guerra, M. R. Gaab, H. Dietz, and al: Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J. Neurosurg., 90(2):187–196, 1999.