MALADIE DE BIERMER Journée de DES Octobre 2004.

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1 MALADIE DE BIERMER Journée de DES Octobre 2004

2 DEFINITION Gastrite chronique auto-immune qui évolue vers une atrophie fundique avec achlorhydrie résistante à la pentagastrine et malabsorption de la vitamine B12 par déficit en facteur intrinsèque.

3 EPIDEMIOLOGIE Prévalence 0,1% dans la population générale, 1,9% chez les plus de 60 ans. Prédominance féminine Prédisposition génétique ( 20% des parents du 1er degré en sont atteints)

4 PHYSIOPATHOLOGIE Rappels histoanatomiques:
Glandes fundiques: cellules pariétales (FI, HCl), cellules principales (pepsinogènes I et II) et cellules endocrines ( cellules ECL, D, EC) Glandes antrales: cellules à mucus (pepsinogènes II) et cellules endocrines ( cellules G, D, EC) Rôle pathogène des anti cellules pariétales in vivo n’est pas démontré

5 Conséquences de l’achlorhydrie:
Atrophie fundique > achlorhydrie, diminution du facteur intrinsèque et diminution du pepsinogène I et du ratio PG I / PG II Conséquences de l’achlorhydrie: Pullulation microbienne et augmentation des composés N-nitrosés cancérigènes Hypergastrinémie ( par perte du rétrocontrôle) et hyperplasie des cellules ECL ( Rc à la gastrine)

6 Rôle d’Hélicobacter Pylori: Discuté
Prévalence de 58% d’infection HP chez des sujets asymptomatiques avec des anti cellules pariétales versus 39% chez population témoin ( p= 0,04) mais prévalence idem entre Biermer avéré et population générale :intervention d’HP à un stade précoce de la gastrite AI puis éradication spontanée du fait de l’achlorhydrie F. Presotto, Helicobacter Pylori infection and gastric autoimmune disease: is there a link?, Helicobacter 2003

7 Mimétisme antigénique entre épitopes d’HP et des épitopes de la pompe H+/K+. Possible déclenchement de la gastrite AI par l’infection HP chez des sujets génétiquement prédisposés. Amedeo Amedei, Molecular mimicry between HP antigens and H+/K+-ATPase in human gastric autoimmunity,J Exp Med oct 2003

8 CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC
Carence en vitamine B12 avec ou sans anémie macrocytaire ( défaut de libération de la B12 et défaut de facteur intrinsèque) Carence martiale avec ou sans anémie microcytaire ( fer alimentaire sous forme de fer ferrique qui doit être transformé en fer ferreux pour être absorbé). Dans 25% des maladies de Biermer.

9 Bilan d’auto-immunité dans le cadre d’une endocrinopathie ( diabète type I et Ac anti cellules pariétales: 57% de maladie de Biermer) Découverte de polypes ou d’une tumeur gastrique ( gastrite atrophique pseudopolypoïde, polype hyperplasique, adénocarcinome, ECLome)

10 Découverte d’une hypergastrinémie( parfois > 100 fois la normale)
Diarrhées chroniques Pullulation microbienne secondaire à l’achlorhydrie Association à une colite lymphocytaire

11 DIAGNOSTIC Porté sur un faisceau d’arguments:
Existence d’une atrophie fundique Spécificités anatomopathologiques Signes d’auto-immunité Gastroscopie: disparition des plis muqueux et amincissement de la muqueuse gastrique, aspect en fond d’oeil

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13 Anatomopathologie: Minimum 5 biopsies (2 fundiques, 2 antrales, 1 angulus) Atrophie fundique avec antre normal Infiltrat lymphoplasmocytaire, destruction des glandes fundiques (diminution du nombre de cellules pariétales et cellules principales), hyperplasie des cellules ECL Métaplasie intestinale, dysplasie

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15 Gastrinémie, sérologie HP, NFS, vit B12, bilan martial, homocystéine
Auto-anticorps: Anti cellules pariétales: Se 90%, peu spécifiques ( présents chez 15% des femmes de plus de 60 ans) Anti FI : Se<70%, très spécifique Type I: 70%, Ac de type bloquant Type II: 40%, Ac de type précipitant Recherche de maladies auto-immunes associées: diabète de type I, thyroïdite… Gastrinémie, sérologie HP, NFS, vit B12, bilan martial, homocystéine

16 Test de Schilling: plus utilisé
Tubage gastrique: Achlorhydrie histaminorésistante ( pentagastrinorésistante) De moins en moins réalisé Recueil des sécrétions après injection de 6µg/kg IM de pentagastrine Test de Schilling: plus utilisé

17 Application pratique dans la maladie de Biermer?
Marqueurs sériques: Dosage de la gastrine-17, du pepsinogène I, du pepsinogène II (en pré et post-prandial) Bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic d’atrophie gastrique et de sa topographie chez sujets dyspeptiques HP + VaananenH, non endoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood test. A multicentre study, Eur J Gastroenterl Hepatol 2003 Aug Identification de la métaplasie intestinale chez des sujets HP + Urita Y, Serum pepsinogens as a predicator of the topography of intestinal metaplasia in patients with atrophic gastritis, Dig Dis Sci, 2004 May Application pratique dans la maladie de Biermer?

18 COMPLICATIONS Cancer gastrique: RR=2,4
Atrophie > métaplasie intestinale > dysplasie (10% des malades) Risque proportionnel à l’étendue de la métaplasie 8,4 % sujets avec métaplasie intestinale développent un cancer dans les 10 ans Whiting JL, the long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions, Gut 2002

19 ECLomes fundiques: RR=26 Secondaires à l’hypergastrinémie Associés à une hyperplasie des cellules ECL Asymptomatiques Multiples dans 57% cas, de petite taille ( <2 cm dans 99% cas), limités à la muqueuse ou à la sous-muqueuse dans 91% cas, métastases rares ( 2%) À l’endoscopie: lésions polypoïdes

20 Régression spontanée est possible Traitement:
Tum < 1 cm: ttt endoscopique ou surveillance Tum > 2 cm: résection chirurgicale, gastrectomie Entre 1 et 2 cm: au cas par cas, apport de l’échoendoscopie? Octréotide retard: effet antiprolifératif Fykse V. Treatment of ECL cell carcinoids with octreotide LAR, Scand J Gastroenterol 2004 Jul Cancer épidermoïde de l’œsophage: RR=2 à 3

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22 SURVEILLANCE But: détection précoce des lésions pré-néoplasiques et néoplasiques En l’absence de dysplasie ou de lésions néoplasiques lors de la 1ère endoscopie: gastroscopie et biopsies multiples tous les 3 à 5 ans Si dysplasie: contrôle précoce puis annuel Si tumeur carcinoïde initiale: endoscopie annuelle Intérêt de la surveillance de la gastrinémie et de la chromogranine A non évalué

23 TRAITEMENT Correction des déficits Apport de vitamine B12:
1 mg/mois IM 0,5 à 1 mg/j per os ( 1 à 2% de la B12 sous forme non liée est absorbée par diffusion passive dans le tube digestif, besoins quotidiens en B12 2 à 10 µg/j)

24 CONCLUSION Gastrite auto-immune Atrophie fundique Hypergastrinémie
Risque d’adénocarcinome et de tumeur carcinoïde gastriques