Causes et Explorations de la Somnolence Diurne en dehors du SAOS

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1 Causes et Explorations de la Somnolence Diurne en dehors du SAOS
Centre du Sommeil et de la Vigilance D’Annecy, Clinique d’Argonay

2 Attention La signification de la somnolence diurne
Somnolence ordinaire Somnolence pathologique 4 cas cliniques pour un bilan de la somnolence

3 Problématique Il y a la somnolence ordinaire :
Qu’est ce que la somnolence? Problématique Il y a la somnolence ordinaire : celle que tout le monde connaît Après le repas Dans les moyens de transports En réunion monotone

4 Illustration: Jean-Yves BARRET

5 Etudes épidémiologiques
La Somnolence au Travail Etudes épidémiologiques Gallup 1997: 16% des américains gênés par la somnolence souvent ou toujours au travail Louis Harris 1998: Les salariés avec somnolence Ont des difficultés de concentration: 60% Ont plus de mal à faire face au stress: 60% Ont des difficultés à comprendre les autres: 57% Ont du mal a prendre des décisions: 48%

6 La somnolence ordinaire est déjà un signe
Elle peut conduire au développement de certaines pathologies: Surconsommation d’ excitants Anxiété Baisse de l’efficacité intellectuelle Endormissements dans des situations dangereuses: presque’ accidents … Elle impose le respect de règles d’hygiène du sommeil

7 Somnolence ordinaire la sieste
Correspond à un besoin naturel de repos en milieu de journée Permet de couper la journée pour rester en forme et être vigilant Besoin présent à des degrés plus ou moins importants à tous les âges Court moment de repos de 10 à 20 minutes Est plus marqué si la nuit précédente a été courte ou mauvaise

8 Il y a la somnolence pathologique ou avec conséquences graves
Somnolence habituelle et remarquée Somnolence inappropriée Somnolence avec accident Elle impose un bilan

9 La somnolence anormale ou somnolence diurne excessive :
Peut se définir comme la survenue d’endormissements à des moments où il faudrait rester éveillé C’est un symptôme qui devrait être recherché systématiquement lors de tout interrogatoire du sommeil

10 Rythmes circadiens rythme veille - sommeil
Le sommeil et la température interne sont fortement liés entre eux

11 Variations de la vigilance au cours des 24 heures
Time 8:00 16:00 24:00

12 Plusieurs niveaux de somnolence
Légère : épisodique, elle ne se manifeste que lors des périodes de calme et de repos Par exemple : regarder la télévision... Modérée : tous les jours, lors d’activités ne nécessitant pas une attention particulière Sévère : tous les jours, lors d’activités nécessitant une certaine attention Les personnes s’endorment très facilement n’importe quand dans la journée, en conduisant, au travail, en classe L’impact social et professionnel est important

13 Causes de somnolence induite
Principales pathologies à rechercher devant des troubles de la vigilance Causes de somnolence induite Insuffisance de sommeil ou dette de sommeil ++ Prise de médicaments (hypnotiques, psychotropes…) Alcool

14 Causes de somnolence spontanée
Primaires : SAOS, SRVAS, narcolepsie-cataplexie, hypersomnie idiopathique, hypersomnie récurrente (Kleine-Levin) Secondaires : hypersomnies d’origine neurologique, psychiatrique, infectieuse, métabolique ou endocrinienne Circadiennes : travail posté, jet lag, syndrome de retard de phase, syndrome d’avance de phase, syndrome hypernycthéméral

15

16 La somnolence est fonction de la dette de sommeil

17 Sommeil Dette Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi 1h 2h 3h 4h
2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h Sommeil Dette Nombre d’heures

18 Narcolepsie-cataplexie (Maladie de Gélineau)
Épidémiologie Prévalence : 0,02 à 0,065% - soit à patients en France Sexe : prédominance masculine (2H/1F) Age : 2 pics ■ entre 15 et 17 ans ■ entre 36 et 37 ans Retard diagnostic : 10 ans Circonstances déclenchantes : stress psychique ou physique, modification du rythme veille sommeil

19 Affection chronique caractérisée par une tétrade symptomatique
Clinique Affection chronique caractérisée par une tétrade symptomatique 2 symptômes cardinaux principaux : des accès de sommeil irrésistibles des chutes de tonus musculaire ou cataplexies 2 symptômes secondaires inconstants : des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques des paralysies du sommeil

20 Traitements Modafinil ++ ou amphétamines (Ritaline, Concerta) pour stimuler la vigilance Xyrem (oxybate de sodium) Antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine pour réduire la fréquence des accès de cataplexie Siestes diurnes < 20mn, de préférence aux heures de somnolence maximale Psychothérapie de soutien Soutien associatif (ANC), reclassement professionnel, milieu éducatif adapté...

21 Hypersomnie idiopathique
Allongement du sommeil de nuit Grandes difficultés à se réveiller (ivresse du sommeil) Somnolence diurne excessive avec des épisodes de sommeil prolongés non rafraîchissants

22 Epidémiologie Traitement
Fréquence : ? (5000 à 7500 malades) Age de début : rarement avant 30 ans Pas de circonstance déclenchante, pas de cause identifiée Traitement Similaire à celui de la narcolepsie

23 Syndrome de Kleine-Levin
Adolescents mâles Épisodes d’hypersomnie durant 1 à 2 semaines + Troubles du comportement : ■ Désinhibition sexuelle ■ Agressivité ■ Hyperphagie

24 Syndrome des jambes sans repos et Mouvements périodiques nocturnes
Sensations désagréables dans les jambes empêchant le sommeil et responsables d’une somnolence diurne Mouvements périodiques pendant le sommeil : ■ Contractions musculaires toutes les 30 secondes du jambier antérieur qui réveillent le sujet ■ Fragmentation du sommeil responsable de somnolence diurne

25 Critères diagnostics

26 SJSR et PLMS

27 Conséquences de la somnolence
Impliquée dans 15 à 20% des accidents de la voie publique et du travail (Horne et coll. 1995) Somnolence et absentéisme (Philip 2001) → Nombre d’arrêts de travail plus élevé chez les patients présentant une somnolence excessive dans les 3 mois précédents Somnolence et conduite automobile

28 Risque accidentel Les accidents liés à la somnolence surviennent aux moments physiologiques de moindre vigilance

29 Arrêté du 21 Décembre 2005 Les pathologies du sommeil et les troubles de la vigilance entrent dans la liste des pathologies nécessitant un avis médical sur l’aptitude à la conduite Ils sont donc à déclarer par le patient à la commission départementale des permis de conduire

30 Explorations Méthodes subjectives Questionnaires de sommeil
Échelles (somnolence, fatigue, dépression) Agenda de sommeil

31 Échelle d’ Epworth

32 Échelle de Stanford

33 Échelle de Pichot FATIGUE : ECHELLE DE PICHOT Diriez vous que ?
Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Extrêmement Vous manquez d’énergie 1 2 3 4 Tout vous demande un effort Vous vous sentez faible Vous avez les bras, les jambes lourdes Vous vous sentez fatigué(e) sans raison Vous avez envie de vous allonger pour vous reposer Vous avez du mal à vous concentrer Vous vous sentez fatigué(e), lourd(e) et raide TOTAL > 17 : Fatigue modérée > 24 : Fatigue sévère

34 Méthodes Objectives Actimétrie Polysomnographie
Tests de vigilance : Test Itératif des Latences d’Endormissement (TILE), Test de Maintien d’Eveil (TME)

35 Actimétrie

36 Polysomnographie Enregistrement de l’EEG, EOG et EMG
ainsi que des paramètres respiratoires et du muscle jambier antérieur

37 Valeurs normales Temps de sommeil total 6h30 - 8h30
Latence d’endormissement < de 30 minutes Pourcentage de sommeil lent profond 25% Pourcentage de sommeil paradoxal 20% Pourcentage de sommeil lent léger 55% Index d’efficacité du sommeil > 90%

38 Tests de vigilance : Test Itératif de Latences d’Endormissement (TILE)
Seule méthode objective de mesure de la somnolence 5 siestes, en chambre noire, de 20 minutes La consigne : “ne pas lutter contre le sommeil” Enregistrement polysomnographique du sommeil Mesure de la latence d’endormissement à chaque sieste, puis de la latence moyenne de la journée

39 Test de maintien d’éveil (TME)
Évaluation des effets d’un traitement 4 tests de 40 minutes, patient assis dans la semi-obscurité La consigne : “résister au sommeil” Mesure de la latence d’endormissement pour les 4 épreuves < 33 minutes : persistance d’une somnolence

40 Exemple de latences d’un sujet somnolent

41 L’appréciation de l’aptitude à la conduite
Aspects médico-légaux L’appréciation de l’aptitude à la conduite Arrêté du 21 Décembre 2005 Régit les critères médicaux d’aptitude à la conduite, selon le type de permis ou l’activité Le SAS est une cause d’inaptitude totale à la conduite de véhicules lourds, et partielle à la conduite de véhicules légers

42 Cet arrêté fixe la liste des affections médicales nécessitant un avis de la commission médicale primaire des permis de conduire (CMPPC) Le médecin doit orienter le patient vers ces commissions pour apprécier l’aptitude à la conduite

43 La compliance et l’observance du traitement ainsi que l’évaluation de la vigilance par la réalisation de tests de maintien d’éveil sont pris en compte Décision concernant l’aptitude à la conduite prise par le médecin de la commission

44 Cas cliniques somnolence

45 Cas clinique n°1 Femme de 42 ans infirmière de nuit en réanimation
La Somnolence au Travail Cas clinique n°1 Femme de 42 ans infirmière de nuit en réanimation 2 enfants (6 et 14 ans) Antécédents : RAS Adressée pour somnolence au travail par le médecin du travail

46 Interrogatoire 3 nuits de 12 heures / semaine : Lundi, Mardi, Jeudi
Temps de trajet 1 heure x 2 Le mercredi s’occupe de ses enfants Eléments sub dépressifs: fatigue, désillusion Bilan: Agenda du sommeil

47 Cas clinique 1

48 Résultats de l’Agenda et de l’Actimétrie
Cas clinique 1 Résultats de l’Agenda et de l’Actimétrie Temps de sommeil la semaine : 5 heures 15 Temps de sommeil le mercredi : 3 heures 30 Temps de sommeil le week-end : 8 heures Episodes involontaires de sommeil / nuit de travail : 6 le plus long 47 minutes, le plus court 2 minutes Décalage jour du week-end

49 Recommandations Sommeil de semaine a augmenter :2 épisodes
Cas clinique 1 Recommandations Sommeil de semaine a augmenter :2 épisodes Eviter le trop grand décalage du week-end Exposition à la lumière en été le soir éviter la lumière le matin

50 Cas clinique n°2 Homme de 53 ans enquêteur téléphonique
Divorcé (3 enfants) Antécédents : HTA traitée - Tabagique Vient de lui même pour somnolence sévère au travail Surpoids : IMC 35

51 Interrogatoire Dort 8 heures / nuit sommeil peu reposant
clinique 2 Interrogatoire Dort 8 heures / nuit sommeil peu reposant Ronflements (ne sait pas, vit seul) S’endort à son poste de travail entre 2 appels, ses collègues le réveillent avec le téléphone Pertes de contact au volant Bilan: Echelle d’Epworth Polygraphie

52 Résultats des investigations
clinique 2 Résultats des investigations Echelle d’Epworth : 18 Polygraphie : IAH = 38 + désaturations

53 Recommandations CAT Bilan complet + traitement par PPC
clinique 2 Recommandations CAT Bilan complet + traitement par PPC Il ne s’agit pas d’un poste de sécurité Avertir le sujet du risque lié à la conduite automobile Surveillance sur le suivi de PPC

54 Cas clinique n°3 Homme de 25 ans juriste d’entreprise Célibataire
Antécédents : RAS Adressé par son médecin du travail pour somnolence excessive Nombreux déplacements professionnels : Horaires chargés

55 Interrogatoire Depuis enfance gros dormeur
clinique 3 Interrogatoire Depuis enfance gros dormeur Etudiant se couchant à 2 heures et se levant à midi Depuis son entrée dans le monde professionnel Le soir se couche à 21 heures lever 6 à 7 heures Le week-end, a l’impression de dormir tout le temps Lutte contre le sommeil en réunions S’est endormi dans son bureau Bilan: Epworth EPS + TILE

56 clinique 3 EPS

57 Le TILE et le TME Ils comprennent: Utilité: 5 tests de 20 minutes
clinique 3 Le TILE et le TME Ils comprennent: 5 tests de 20 minutes Mesure objective par PSG Normes de référence et de comparaison Conditions standardisées Utilité: Le TILE mesure la tendance à s’endormir Le TME mesure la capacité à rester éveillé

58 Le TILE test itératif des latences d’endormissement
clinique 3 Le TILE test itératif des latences d’endormissement

59 Résultats des examens Epworth : 18 EPS : Sommeil un peu irrégulier
clinique 3 Résultats des examens Epworth : 18 EPS : Sommeil un peu irrégulier TST = 8 h 15 SLP = 22% SP = 21% Latence SP = 5 min TILE : Latence moyenne 2 min 40 sec 2 endormissements en SP

60 Autres éléments du bilan
clinique 3 Autres éléments du bilan Cataplexies : minimes Hallucinations : non Paralysie du sommeil : oui Groupage HLA : DR DQ0602 Narcolepsie Maladie de Gelineau

61 Recommandations CAT Poste de sécurité ? clinique 3
Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques Prévoir des siestes au travail Prévenir la hiérarchie ? Contrôle par le Test de maintien d’éveil

62 Autres éléments du bilan
clinique 3 Autres éléments du bilan Cataplexies : minimes Hallucinations : non Paralysie du sommeil : oui Groupage HLA : DR DQ0602 Narcolepsie Maladie de Gelineau

63 Recommandations CAT Poste de sécurité ? clinique 3
Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques Prévoir des siestes au travail Prévenir la hiérarchie ? Contrôle par le Test de maintien d’éveil