Suivi d’un Patient d’Intérêt

Présentation au sujet: "Suivi d’un Patient d’Intérêt"— Transcription de la présentation:

1 Suivi d’un Patient d’Intérêt
Prise en charge d’une suspicion d’hémorragie méningée Cyrus ROBIOLLE DCEM 2

2 Marine T., 11 ans Prise en charge aux urgences d’Arpajon Antécédents
Appel du S.A.M.U. pour transfert en secteur neuro-chirurgical Antécédents Cystite compliquée explorée Fistule pré-tragienne, aérateurs trans-tympaniques, Amygdalectomie

3 Histoire de la maladie Céphalées intermittentes depuis 1 mois
Aggravation sur les 4 derniers jours Ce jour : Troubles visuels Propos incohérents Céphalées suivies de 3 vomissements Amenée aux Urgences d’Arpajon

4 Aux Urgences d’Arpajon
Clinique: Glasgow 9 Agitation, Confusion Paraclinique Biologique NFS normale Hyperlactatémie discrète Imagerie Scanner sans injection normal (pas de contre-indication à la PL)  Contact Réa péd KB pour transfert d’une suspicion d’hémorragie méningée

5 Petit interlude… L’Hémorragie Méningée
Les points forts: Irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens Les causes: Rupture d’anévrysme Hémorragie cérébrale  cérébro-méningée  URGENCE VITALE Prise en charge immédiate en milieu neuro-chirurgicale indispensable

6 Causes & Facteurs de risque :
Anévrysme artériel (60%) Autres (15-20%) Sans étiologie retrouvée (20-25% !!!)  reprise des investigations à distance Facteurs de risque : HTA chronique Alcool TABAC (x 5)

7 Symptomatologie Les symptômes typiques: Les variantes : Céphalées
Vomissements en jet Phono-photophobie Troubles de la vigilance Les variantes : par l’intensité des symptômes (céphalées modérées  Mort subite inexpliquée) par le type de symptôme (Perte de connaissance  Syndrome confusionnel)

8 A l’examen clinique Signes cliniques :
Raideur méningée,  Kernig,  Brudzinski Signes végétatifs variés  Paralysie du III Signes de complication de l’hémorragie méningée

9 Examens complémentaires
Le scanner sans injection : Examen clé en urgence à visée diagnostique et pronostique Résultats:  Hyperdensité sous arachnoïdienne, anévrysme 20% des scanners d’HM sont normaux !!! (Hémorragie discrète ou ancienne > J5-J8)

10 Ponction lombaire : CI si signe de localisation
réalisée après scanner normal sans injection Anomalies classiques: PL d’HM Liquide rosé, incoagulable Erythrocytes abondants LCR hypertendu PL traumatique Coagulable Sang présent uniquement en début de prélèvement Pression d’ouverture normale  Une PL normale à H+12 élimine l’H.M.

11 Examens à visée étiologique :
IRM Angioscanner  très sensibles sur Artériographie l’anévrysme Autres : au cas par cas  hémocultures, …

12 Prise en charge thérapeutique
 URGENCE VITALE Prise en charge immédiate en milieu neuro-chirurgicale indispensable  Conduite à tenir :  Lutter contre la douleur  Supprimer la cause du saignement  Prévention et ttt des complications

13 Prise en charge médicale
Repos au lit Bilan pré-opératoire Arrêt des apports oraux, pose de VVP Sonde naso-gastrique si trouble de la vigilance Ttt antalgique sans effet sur l’hémostase Contrôle des fonctions vitales Prévention du spasme artériel Surveillance + + +

14 Prise en charge interventionnelle
D’ordre neuro-radiologique ou chirurgicale Retardée à 2 semaines si: Troubles de conscience Troubles neuro-végétatifs sévères Spasme artériel

15 Complications évolutives
Nombreuses et graves Précoces - HTIC - Hydrocéphalie aiguë - Récidive hémorragique (30% à 1 mois) - Spasme artériel Tardives - Hydrocéphalie à pression constante - Récidive hémorragique

16 Pronostic d’une H.M. par rupture d’anévrysme
Décès : 60 % (dont 10% < J3) Déficit invalidant : 25% Facteurs pronostics péjoratifs: Age Saignement abondant Conscience sévèrement altérée dès le début Spasme artériel Anévrysme non-accessible à la prise en charge interventionnelle

17 Mais revenons à Marine…
A l’arrivée du S.M.U.R. à Arpajon Clinique similaire (chien de fusil, Glasgow 9)  Transfert en A.R. (état stationnaire pendant le trajet)

18 Hospitalisation en Réanimation pédiatrique
Conclusion initiale : Syndrome confusionnel avec troubles de conscience Bilan étiologique à compléter Conclusion de sortie : Bilan étiologique négatif et incomplet Poursuivi en Neurologie pédiatrique

19 Et en Neurologie pédiatrique…
 Deux orientations diagnostiques: Migraines atypiques Epilepsie de Paniakopoulos Suivi de Marine en consultation de Neurologie pédiatrique