CEPHALÉES et URGENCES Dr J.M. VISY Dr J. VAUNAIZE.

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1 CEPHALÉES et URGENCES Dr J.M. VISY Dr J. VAUNAIZE

2 PLAN 1- Ecarter une céphalée primaire
2- L’urgence est dominée par une céphalée secondaire 3- Les drapeaux rouges.

3 1- CEPHALEES PAROXYSTIQUES
- Migraine * - AVF - Névralgie du V - Névralgie d’Arnold 2- CEPHALEES PERMANENTES - Céphalée de tension - Céphalée Tumorale

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6 1- CEPHALEES PAROXYSTIQUES
- Migraine * - AVF - Névralgie du V - Névralgie d’Arnold 2- CEPHALEES PERMANENTES - Céphalée de tension - Céphalée Tumorale

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9 1- CEPHALEES PAROXYSTIQUES
- Migraine * - AVF - Névralgie du V - Névralgie d’Arnold 2- CEPHALEES PERMANENTES - Céphalée de tension - Céphalée Tumorale

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12 1- CEPHALEES PAROXYSTIQUES
- Migraine * - AVF - Névralgie du V - Névralgie d’Arnold 2- CEPHALEES PERMANENTES - Céphalée de tension - Céphalée Tumorale

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16 1- CEPHALEES PAROXYSTIQUES
- Migraine * - AVF - Névralgie du V - Névralgie d’Arnold 2- CEPHALEES PERMANENTES - Céphalée de tension - Céphalée Tumorale

17 Les TUMEURS Tumeur hémisphérique -> Hic -> signes focaux
Tumeur du IIIè ventricule (kyste colloïde) -> Phénomène de Clapet -> Céphalée quand changement de position -> Hydrocéphalie aiguë (trou de Monroe) Tumeur de la fosse postérieure -> Céphalée augmentée par hyperpression -> Risque d’engagement

18 PLAN 1- Ecarter une céphalée primaire
2- L’urgence est dominée par une céphalée secondaire 3- Les drapeaux rouges.

19 CAS N° 1 Femme de 24 ans, Antécédents de sinusite à répétition et migraine avec aura visuelle depuis l’âge de 16 ans Accouchement d’un 2è enfant sans problème 7 jours auparavant Depuis 3 jours : céphalée sévère permanente + nausées et BAV bilatérale intermittente. Examen clinique à J 3 : TA 130/65 , T° : 37°1 Examen neurologique normal Que faites-vous ? : Examen OPH Scanner des sinus Scanner cérébral Prescription d’un triptan Prescription d’un anti-inflammatoire

20 Résultats : Examen OPH Scanner des sinus Scanner cérébral Prescription d’un triptan + anti-inflammatoire Nl Pas d’amélioration

21 Evolution clinique : Persistance de céphalées sévères Vomissements répétés Diplopie horizontale intermittente. Examen clinique à J 5 : TA 140/70, T° : 37°6 Pas de syndrome méningé Oculo-motricité normale Légère vivacité des ROT droits. Que faites-vous ? : PL Examen ORL IRM cérébrale Artériographie cérébrale Autre ?

22 Thrombophlébite cérébrale

23 Thrombophlébite cérébrale
- Clinique : Céphalée récente d’installation rapidement progressive, vomissements Parfois troubles de la vigilance Crises d’épilepsie Signes focaux Fièvre Examens complémentaires : IRM (+++) Rechercher une cause : > Grossesse, post-op. > Contraceptifs oraux > Infectieuse > Maladie systémique Traitement : Héparine (+++)

24 Thrombophlébite cérébrale
Confluent des sinus Sinus sigmoïde Sinus sigmoïde Site thrombose IRM(coupe sagittale)

25 CAS N° 2 Homme de 32 ans, Migraineux connu, sous SIBELIUM
Diabétique insulino-dépendant Père décédé à 55 ans d’une hémorragie cérébrale Lors d’un bricolage à domicile : céphalées + nausées, amélioration partielle sous DAFALGAN et PRIMPERAN Examen clinique à J 1 : TA 165/80 , T° : 37°2 Discrètement ralenti Pas de raideur méningée ROT vifs. Que faites-vous ? : Glycémie capillaire Bilan sanguin veineux Scanner cérébral Arrêt du SIBELIUM Mise sous beta-bloquants.

26 Résultats ? : Glycémie capillaire Bilan sanguin veineux Scanner cérébral Pas d’amélioration après arrêt du SIBELIUM et mise sous beta-bloquants. Nle GB 8600, CRP Nle Avec I.V. : Nl

27 Appel de l’épouse le lendemain :
Céphalées + nausées persistantes Fatigue  Douleurs dorsales, lombaires, des cuisses et mollets. Examen clinique à J 2 : TA 170/85, T° : 38° 1 Hostile à l’examen ROT vifs Babinski bilatéral. Que faites-vous ? : Contrôle de la NFS Hémoculture et ECBU PL Nouveau scanner cérébral IRM Autre ?

28 Hémorragie méningée

29 Hémorragie méningée Céphalée explosive en coup de poignard
Raideur nuque Signe de Kernig Céphalée explosive en coup de poignard Vomissement, photophobie, raideur nuque Rechercher un anévrisme : * Céphalée localisée: -> Augmentée par la toux -> Exercice physique -> Défécation -> Artériographie, ARM

30 CAS N° 3 Que faites-vous ? : Bilan sanguin (NFS, VS)
Femme de 46 ans HTA traitée Depuis 1 an : céphalée postérieure + cervicalgies intermittentes Depuis 1 semaine : céphalée + cervicalgies permanentes dans contexte infection ORL et bronchique virale. Examen clinique : Pas d’altération de l’état général TA 140/70, T° : 37°8 Raideur globale du rachis cervical ROT vifs et symétriques. Que faites-vous ? : Bilan sanguin (NFS, VS) Radio rachis cervical Scanner des sinus Scanner cérébral.

31 Résultats : Bilan sanguin (NFS, VS) Radio rachis cervical Scanner des sinus Scanner cérébral. Nl, Arthrose étagée, Nl.

32 Evolution clinique : Aggravation céphalées et cervicalgies Troubles intermittents de la déglutition Dérobements des MI lors d’efforts de toux Examen clinique inchangé. Que faites-vous ? : PL IRM cérébrale IRM médullaire cervicale AngioIRM des artères cervicales.

33 ARNOLD CHIARI

34 LA MALFORMATION DE CHARNIÈRE D’ARNOLD CHIARI
. Engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital. . Céphalées exclusivement : - Mouvements du cou - Efforts physiques - Accès de toux, éternuements, rire - IRM (+++). . Risques : - Hydrocéphalie sus-jacente - Syringomyélie.

35 CAS N° 4 Homme de 35 ans Chauffeur routier international
Pas d’antécédent connu Non migraineux Tabagisme : 25 PA. Le lendemain d’une marche en montagne avec port d’un sac à dos : douleur hémi-faciale droite permanente non améliorée par LAMALINE et ADVIL. Examen clinique à J 4 : TA 140/70, T° : 37°2 Ptosis droit Pas de syndrome méningé. Que faites-vous ? : Examen OPH Scanner des sinus Scanner cérébral IRM cérébrale.

36 Résultats : Examen OPH Scanner des sinus Scanner cérébral IRM cérébrale. Nl Nle

37 Evolution clinique : Persistance hémicrânie droite rebelle avec ptosis droit inchangé. Que faites-vous ? : PL Examen ORL AngioIRM Artériographie cérébrale Autre ?

38 Dissection des vaisseaux du cou

39 Dissection des vaisseaux du cou
-> Effort de rotation du rachis cervical - Traumatisme : - Activité sportive -> Céphalée inaugurale -> Douleurs latéro cervicale -> Signe de CBH -> Parfois AVC - Cause la plus fréquente des AVC du sujet jeune Ptosis Céphalée inaugurale Douleurs Myosis CBH Acouphènes Dissection artérielle Doppler Acouphènes pulsatiles Dysphagie douloureuse intima média Zones douloureuses Dissection artérielle

40 Dissection de la carotide
Image en croissant Artériographie * Dysplasie à rechercher ARM IRM

41 Dissection Dysplasie (pile d’assiettes)

42 CAS N° 5 Homme de 76 ans HTA et hypercholestérolémie traitées
AIT sylvien gauche en 2003 Depuis sous KARDEGIC. Chute d’un escabeau 3 semaines auparavant Céphalées inhabituelles depuis 7 jours + nausées. Examen clinique à J 7 : TA 140/70, T° : 37°6 Pas de syndrome méningé Légère vivacité des ROT droits, Babinski droit inconstant. Que faites-vous ? : Scanner des sinus Scanner cérébral IRM cérébrale PL.

43 Résultats : Scanner des sinus Nl Scanner cérébral IRM cérébrale PL.
Hypodensité capsulo-lenticulaire de petite taille Hypersignal T2 capsulo-lenticulaire gauche Nle

44 Evolution : Persistance de céphalées Baisse d’acuité visuelle gauche Diplopie permanente horizontale. Examen clinique à J 14 : TA 130/70, T° : 38° Discrète raideur méningée Paralysie du VI droit. Que faites-vous ? Examen OPH Nouvelle IRM cérébrale AngioIRM cérébrale Autre ?

45 HORTON

46 HORTON Céphalées Douleurs ceintures AEG VS élevée
Panartérite giganto-cellulaire

47 CAS N°6 Femme de 30 ans, sous CO, surcharge pondérale
Antécédents de CCQ avec abus médicamenteux Réapparition des CCQ par intermittence Depuis 6 mois, caractère permanent des céphalées + vue trouble. Examen clinique : TA 140/80, T° 37 ° Examen neurologique normal Consultation OPH : FO oedème papillaire bilatéral. Que faites-vous ? : Scanner cérébral IRM cérébrale PL.

48 HYPERTENSION INTRACRANIENNE BÉNIGNE (PSEUDOTUMOR CÉRÉBRI)

49 HYPERTENSION INTRACRANIENNE BÉNIGNE
(PSEUDOTUMOR CÉRÉBRI) . - Facteurs déclenchants : - Episode obstétrical (grossesse, règles). - Prise de certains médicaments (tétracycline, Lithium, acide nalidixique, amiodarone,l’arrêt des corticoïdes). - Clinique : - Céphalées. - Vertiges. - Baisse de l’AV avec oedème papillaire au FO - Diplopie par atteinte du VI. - PL : - Prise de pression supérieure à 20 cm H2O. - TDM : - Petits ventricules. Disparition des sillons corticaux. - Parfois image de selle turcique vide. - Traitement : - Ponction lombaire évacuatrice. - Association avec 2 cp de DIAMOX 250. - Perte de poids chez le sujet obèse. - Surveillance : Acuité visuelle, champ-visuel, FO. Oculomotricité. Œdème papillaire Femme obèse Rétrécissement du champ visuel Pression du LCR > 20 cm H2O 3è ventricule et ventricules latéraux de petite taille Disparition de sillons corticaux.

50 Les TUMEURS Tumeur hémisphérique -> Hic -> signes focaux
Tumeur du IIIè ventricule (kyste colloïde) -> Phénomène de Clapet -> Céphalée quand changement de position -> Hydrocéphalie aiguë (trou de Monroe) Tumeur de la fosse postérieure -> Céphalée augmentée par hyperpression -> Risque d’engagement

51 CAS N° 7 Homme de 24 ans, cycliste
Chute sur les fesses dans l’escalier, il y a 3 semaines Céphalée posturale + vertiges + nausées + douleurs cervicales Allongé, disparition de la céphalée. Examen neurologique : RAS IRM : Quel traitement ? :

52 Prise de contraste pachyméningée
CEPHALEE PAR HYPOTENSION INTRACRÂNIENNE IDIOPATHIQUE The syndrome of spontaneous intracranial hypotension”. O’carrol . Cephalalgia 1999 ; 19 : - Tableau clinique et radiologique stéréotypé. Céphalée positionnelle posturale, spontanée non liée à une ponction. Symptômes associés : Vertiges Nausées, vomissement Douleurs cervicales - Diplopie. - LCR : - Pression du LCR < 6 cm H20. - IRM : - Prise de contraste pachyméningée (100 %) - Traitement : - Blood-Patch Prise de contraste pachyméningée

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54 CCQ secondaires 1- Causes vasculaires : 1-1 Hémorragie, hématome,
TRAQUER L'URGENCE 1- Causes vasculaires : 1-1 Hémorragie, hématome, 1-2 Thrombophlébite 1-3 Dissection des vaisseaux du cou 1-4 Horton 2- Causes tumorales : 3- Causes infectieuses : 3-1 Méningites, méningo-encéphalite 3-2 Abcès 4- Causes mécaniques : 4-1 Arnold Chiari 4-2 Hyper et hypotension du LCR 5- Causes diverses : 5-1 Sinusite sphénoïdale 5-2 Glaucome

55 Méningite, Méningo-encéphalite, Hémorragie méningée Thrombophlébite Horton Tumeurs Hématome, HTA Glaucome Sinusite Arnold chiari Dissection des vaisseaux du cou

56 Les drapeaux rouges Interroger :
- Age > 50 ans - Existence néoplasie sous-jacente, HTA, HIV, maladie de système - Céphalée récente et d’installation rapidement progressive - Céphalée récente et d’installation brusque - Céphalée inhabituelle chez un céphalalgique connu - Céphalée + signe neurologique - Céphalée + signes généraux (fièvre, VS augmentée, AEG) - Céphalée suite accouchement, traumatisme crânien, ponction durale.

57 Les drapeaux rouges -> Examen neurologique : Examiner :
- Signe de localisation - Signe méningé -> Examen segment céphalique : - Artères temporales - Globe oculaire - Auscultation cervicale et crânienne Sinus et Dentaire - Rachis cervical -> Examen général : - Prise de température - Prise de pression artérielle

58 Les drapeaux rouges Céphalalgique connu : Céphalée inhabituelle Type
Intensité Durée Signes d’accompagnement Signes généraux (fièvre, AEG). Céphalalgique non connu : Début après 50 ans Céphalée d’installation brusque Céphalée d’installation rapidement progressive Céphalée associée à la fièvre Céphalée après TC, PL, accouchement Contexte HIV, néoplasie, maladie de système , HTA.

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