Les médicaments de la diarrhée

Présentation au sujet: "Les médicaments de la diarrhée"— Transcription de la présentation:

1 Les médicaments de la diarrhée
Définition Selles trop abondantes (> 300 g/jour) Selles trop fréquentes Selles trop liquides Diagnostic différentiel: fausses diarrhées Chez le constipé abus d’antidiarrhéiques

2 Les médicaments de la diarrhée
Les opiacés Agonistes des récepteurs Mu elixir parégorique (morphine) lopéramide: médicament « OTC » traitement aigu (2 jours) Effets indésirables prolifération bactérienne +++ pharmacodépendance diphénoxylate+atropine (EI combinés) Inhibiteurs des enképhalinases (racécadotril) Destiné à devenir un antalgique !! Antisécrétoire pur (pas d’effet moteur) H2O

3 Les médicaments de la diarrhée
Les modificateurs de la consistance Argiles Propriétés physiques pouvoir couvrant (film isolant): interactions pouvoir adsorbant: rétention H2O in situ Propriétés chimiques Al+++: diminue sécrétion hydrique Effets indésirables Constipation, fécalome, occlusion: alitement, utilisation prolongée Aluminium ? la pectine (pulpe de caroube) adsorbant le plus hydrophile augmente viscosité bol alimentaire

4 Les médicaments de la diarrhée
Les diarrhées médicamenteuses 7-10% des effets indésirables Mécanismes variés inflammatoire infectieux sécrétoire Moteur… Un aspect spécifique Colite pseudo membraneuse clostridium difficile entérotoxines A, B tableau grave: fièvre, diarrhée profuse, AEG...

5 Les médicaments de la diarrhée
Les diarrhées médicamenteuses Les antibiotiques Surtout les bêta-lactamines (40%), fortes concentrations digestives traitement de longue durée Physiopathologie Prolifération C difficile Diarrhée motrice: macrolides (récepteurs motiline) Malabsorption (traitements prolongés) Prévention et traitement Limiter les indications !!!! Pas d ’opiacés (risque majeur de prolifération bactérienne) Probiotiques: aucun intérêt

6 Les médicaments de la diarrhée
Les diarrhées médicamenteuses Les modificateurs de l’absorption des lipides orlistat: inhibiteur lipase pancréatique Stéatorrhée, douleurs abdominales ézétimibe: inhibiteur absorption cholestérol Idem orlistat colestyramine: chélateur des sels biliaires Stéatorrhée, malabsorption (vitamines, médicaments)

7 Les médicaments de la diarrhée
Les diarrhées médicamenteuses Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Effet de classe, grave dans 10% des cas (colite pseudo-membraneuse) Mécanisme mal compris diminution du flux sanguin entérique facilitation de la prolifération bactérienne Prévention Effet de classe rencontré avec tous les AINS Plus fréquent chez patients ayant ATCD similaires

8 Les médicaments de la diarrhée
Les diarrhées médicamenteuses Les médicaments cardiovasculaires Ticlopidine (TCLID°): aiguë grave, chronique Veinotoniques: diarrhée chronique, hypokaliémie Rapport bénéfice / risque défavorable Les cytotoxiques (20-30%) Diminuent le renouvellement de l’épithélium

9 Les médicaments de la constipation
Généralités Définition de la constipation trop rares ? Trop dures ? Trop peu ? Pas à l’heure ? le médicament oui mais… boissons abondantes, alimentation riche en fibres exercice physique, rééducation de l’exonération...

10 Les médicaments laxatifs
Les laxatifs mécaniques Laxatifs de lest (ne fonctionnent qu’en présence d’eau) Son: préférer alimentation riche en fibres Mucilages: gomme de sterculia Les lubrifiants: huile de paraffine Mécanisme action: lubrification, volume selles Effets indésirables Suintement anal, malabsorption en traitement chronique pneumopathies d’inhalation (enfants, sujets âgés) Utilisation En associant aux mesures hygiéno diététiques Seule (ex Lansoyl°) ou associée au Mg (Lubentyl°) Les laxatifs gazeux: carbonate monosodique (suppositoire) En présence d ’eau: libération de CO2, distension rectale Effet brutal+++, CI: fissure anale, RCH

11 Les médicaments laxatifs
Les laxatifs osmotiques (purgatifs) Mécanisme action / pharmacodynamie Substances non résorbées: appel d’eau Augmentent hydratation et volume selles Les différents médicaments: Les osmotiques sucrés: lactulose, sorbitol, mannitol Les polyéthylènes glycols (PEG) Pouvoir osmotique fonction du Poids moléculaire Constipation sévère, préparation à coloscopie Contre-indications (risque de perforation colique) Maladies inflammatoires coliques: RCH, Crohn Syndrome occlusif Effets indésirables rares: Manifestations allergiques: choc

12 Les médicaments laxatifs
Les laxatifs « stimulants » (dangereux) Mécanisme action / pharmacodynamie production locale de Prostaglandines Tolérance pharmacologique, pharmacodépendance Les différents médicaments: Les anthracéniques (origine végétale) Séné (Senokot°) Cascara, bourdaine (Dragées Fuca°) Huile de ricin Tisane des familles…. (médecine « douce ») Les substances de synthèse Bisacodyl (Contalax°)

13 Les médicaments laxatifs
Les laxatifs stimulants (dangereux) Maladie des laxatifs Tolérance: augmentation des doses et dépendance Atrophie muqueuse digestive Anomalies hydroélectrolytiques (hypokaliémie) Conclusion En France: plus de 120 spécialités !!!! Le plus souvent inutile si on respecte les règles hygiéno-diététiques Etre pharmacovigilant: atropinique, psychotropes...

14 Les médicaments prokinétiques
Définition Médicaments qui accélèrent le transit ou améliorent la coordination motrice Utilisations multiples: reflux gastro-oesophagien, gastroparésie, ileus, syndrome du colon irritable… Mécanismes d’action variés Au niveau des plexus nerveux du SNE; Au niveau de la musculature digestive; Médicaments aux propriétés multiples Pharmacologie parfois obscure Effets indésirables systémiques

15 Les médicaments prokinétiques
Plexus Cellule musculaire / épithélium Antagonistes dopaminergiques Choline ICE Agonistes M ACh + M2 Sécrétion Motricité 5HT4 C.E. D2 - Agonistes 5HT4 Musculotropes

16 Les médicaments prokinétiques
Les agonistes 5HT4: le cisapride Mécanisme d’action: parasympathomimétique indirect Pharmacodynamie Augmentation du péristaltisme  et de la pression du sphincter inférieur de l'oesophage Augmentation de la contractilité et de la la vidange gastrique et duodénale. Intestin : augmentation l'activité propulsive intestinale et accélère le transit de l'intestin grêle et du côlon. Contre-indications/ Effets indésirables Inhibiteurs du cytochrome CYP3A4: azolés, macrolides, antiprotéases et inhibiteurs de la reverse transcriptase… Médicaments donnant des torsades de pointes et/ou prolongeant l'intervalle QT. Hypokaliémie ou hypomagnésémie. Bradycardie troubles du rythme cardiaque cliniquement significatifs. Décompensation cardiaque. QT long congénital connu ou antécédents familiaux de de QT long. M2 ACh - + D2 Motricité Sécrétion 5HT4

17 Les médicaments prokinétiques
Les antagonistes dopaminergiques: Dompéridone: Augmente la libération d’acétylcholine au niveau de l’œsophage et de l’estomac Augmente tonus du SIO Stimule la motricité gastrique et accélère la vidange Bloque les récepteurs D2 de la CTZ: antiémétique Métoclopramide Idem dompéridone mais en plus: agoniste 5HT4 Franchit la Barrière hémato-encéphalique M2 ACh - + D2 Motricité Sécrétion 5HT4

18 Les médicaments prokinétiques
Les inhibiteurs de la cholinéstérase Médicaments mais pas seulement ! Pyridostigmine (Myasthénie), rivastigmine (Alzheimer) Insecticides organophoshorés, armes de guerre (sarin) Propriétés pharmacodynamiques: Parasympathomimétiques indirects Augmentation de la tonicité des sphincters stimulation motricité péristaltique augmentation des sécrétions digestives Effets indésirables: Muscariniques: Douleurs abdominales (spasmogènes), diarrhée (effet moteur et sécrétoire), cardiaques (bradycardie, BAV…) Nicotiniques: fasciculations, crampes musculaires Acétylcholine AcétylCoA + choline

19 Les médicaments prokinétiques
Les renforçateurs musculotropes (1) Agonistes opiacés kappa: trimébutine augmente la production des CMM Risque de pharmacodépendance Indication: ileus post-opératoire Les prostaglandines (misoprostol) stimulent le péristaltisme et CMM Augmentent les sécrétions digestives EI Douleurs abdominales (« coliques ») Diarrhées motrices et sécrétrices (6-10%) Utilisation Prévention de UGD Gynécologie obstétrique

20 Les inhibiteurs de la motricité
Les médicaments à action parasympatholytique Les atropiniques (tous): médicaments antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques neuroleptiques, anti-asthmatiques, antitussifs effets antispasmodique: mise au repos de intestin assèchement des sécrétions digestives exocrines les agonistes alpha2-adrénergiques (clonidine) Motricité Sécrétion M2 ACh - a2 +

21 Les inhibiteurs de la motricité
Les inhibiteurs musculotropes Papavériniques (papavérine alcaloïde naturel de opium) Mébévérine, phloroglucinol Inhibiteurs des courants calciques Tous: constipation bromure de pinavérium: peu ou pas résorbé utilisé dans le traitement symptomatique des douleurs abdominales