Laurent Chiche DESC réanimation médicale Février 2004

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1 Laurent Chiche DESC réanimation médicale Février 2004
Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator- associated pneumonia in adults Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al. JAMA 2003;290: Laurent Chiche DESC réanimation médicale Février 2004

2 Introduction: Émergence et dissémination de bactéries multi-résistantes en réanimation Politique de « bonne utilisation » : justifiée,adaptée,courte… V.A.P.= 1ere cause de prescription Durée « recommandée »= 14 à 21 jours Risque potentiel de rechute (++pyo.)

3 Objectifs: Étudier l’influence d’une antibiothérapie de durée différente ( 8 ou 15 jours) dans le traitement de patients présentant des pneumopathies acquises sous ventilation En terme de: * Mortalité * Récidives * quantité d’ antibiotique

4 Méthodes: Randomisée Double aveugle (J8)
Multicentrique (51 réas françaises) Critères d ’inclusion: VM > 48h >18ans Anomalies radiologiques 1/3: sécrétions purulentes t° >38°3 leucocytes > 104/uL *cultures distales quantitatives + antibiothérapie probabiliste efficace Critères d ’exclusion: femme enceinte SAPS II > 65 immunodépression infections extra pulmonaires pneumonies précoces (<5 j VM) inclusion dans une autre étude

5 Déroulement: J1:fibro LBA /AB probabiliste 8 jours J3:randomisation
FAX? J8: fin double aveugle 15 jours

6 Choix des antibiotiques:
Initial (empirique): Bêtalactamine large spectre Aminoside ou fluoroquinolone Adaptation secondaire:désescalade 48/72h Selon résultats cultures Arrêt : à J8 ou J15

7 Paramètres de suivi: Admission: age,sexe,comorbidités antérieures,McCabe and Jackson, SAPSII, SOFA score,ODIN score,motif de l’initiation de VM. Avant randomisation: nombre et type de micro-organismes responsables,durée de VM, utilisation antérieure d’antibiotiques,SAPSII ODIN SOFA score, température, leucocytes,PaO2/FiO2,score radiologique,bactériémie,présence d’un choc ou d’un SDRA. Suivi: quotidien jusqu’à J28 Température,leucocytes,PaO2/FiO2,sécrétions trachéales purulentes, statut de ventilation mécanique,signes vitaux,ODIN score. SOFA et radiologique score J3,7,14,21 Récidives ou rechutes de pneumopathies LBA si signes évocateurs ou posologies de vasopresseurs >30% ou PaO2/FiO2<30% Statut à J60 et sortie de l’hôpital Jours « sans »: antibiotiques(28j),ventilation mécanique,défaillance organe.

8 Paramètres étudiés: Principaux: Mortalité globale
Récidive des VAP documentées Jours « sans-antibiotiques » (/28 LBA) Secondaires: Jours « sans VM » Jours « sans défaillance viscérale » 6 paramètres: Scores SOFA et ODIN de J1 à J28 Signes : leuco,fièvre,radio,PaFiO2 Durée hospitalisation en réa Évolution défavorable :décès,récidive, début nouvel antibiotique Mortalité: J60 et intra-hospitalière Émergence de bactéries multi-résistantes

9 Résultats:

10 À l’admission: 401 patients 8j Vs 15j
Characteristic (n = 197) (n = 204) Age, mean (SD), (17) (17) Men, No. (%) (76.6) (67.6) McCabe and Jackson2l classification, No. (%) Nonfatal underlying disease (59.4) (64.7) Ultimately fatal undehyinq disease (32) (29.9) Rapidly fatal underlying disease (8.6) (5.4) Admission category, No. (%) Medical (69.5) (62.7) Emergency surgery (20.8) (26.0) Elective surgery (9.6) (11.3) Origin, No. (%) Home (38.1) (37.3) Medical or surgical department (24.9) (27.5) Other ICU (37.1) (35.3) Diagnostic score, mean (SD) SAPS Il (15) (15) SOFA (4.0) (4.0) ODIN (1.2) (1.1) Reason for mochanical ventilation, No. Cardiovascular failure (12.2) (9.8) Acute respiratory failure (47.7) (49.5) Trauma (5.6) (7.4) Neurologic failure (19.8) (19.1) Sepsis (7.6) (7.8) Miscellaneous (7.1) (6.4) + de femmes p=0,046

11 ns Avant randomisation: 8-days 15-days
Characteristic (n = 197) (n = 204) MV duration before VAP onset, mean (SD), d (11.2) (14.9) Antimicrobial therapy 15 days before VA (84.8) (83.3) Diagnostic score, mean (SD) SAPS il (11) (11) ODIN (0.9) (0.8) SOFA (3.6) (3.5) Organ/system failuret Respiratory (56.3) (54.4) Cardiovascular (24.9) (24.0) Renal (11.7) (13.7) Central nervous (23.9) (17.2) Hepatic (5.1) (3.4) Coagulation (3.6) (3.4) Temperature, 'C, mean (SD) (1.1) (0.9) Leukocyte count, mean (SD), pL (7150) (6760) Pao2/FIO2, mean (SD), mm Hg (82) (85) Radiologic score, mean (SD) (2.5) (2.4) Bacteremia (7.1) (6.9) Shock (33.5) (3-5.8) Acute respiratory distress syndrome (25.9) (20.6)

12 ns Micro-organismes: Pas de différence antibiotiques
8-Day Regimen Day Regime Organisms (n = 316) (n = 317) Bacilli (53.5) (59.6) Pseudomonas aeruginosa (18.4) (19.6) Acinetobacter baumannii (2.5) (0.9) Stenotrophomonas maltophilia (0.6) (0.9) Escherichia coli (7.6) (10.7) Enterobacter (4.1) (3.5) Proteus (3.2) (4.4) Serratia (3.5) (1.6) Klebsiella (2.2) (4.1) Citrobacter (0.6) (3.2) Morganella morganii (0.3) (1.3) Moraxella (0.3) (0.3) Haemophilus (7.6) (6.6) Hafnia (0.6) (0.6) Others (1.9) (1.9) Cocci (44.6) (39.7) MSSA (13.6) (11.7) MRSA (7) (7.3) Coagulase-negative staphylococci (3.8) (3.2) Streptococcus (13.9) (12.6) Neisseria (4.1) (4.4) Enterococcus (2.2) (0.6) Fungi (1.9) (0.6) Micro-organismes: ns Pas de différence antibiotiques

13 = = > Paramètres principaux
8-Day Regimen Day Regimen risk Difference Event (n = 197) (n = 204) (90%CI), %- Death from all causes All patients /197 (18.8) /204 (17.2) (-3.7 to 6.9) Nonfermenting GNB /64 (23.4) /63 (30.2) (-17.5 to 4.1) MRSA /21 (28.6) /21 (23.8) (-13.9 to 23.4) Other bacteria /112 (14.3) /120 (9.2) (-O.7 to 1 0.9) Pulmonary infection recurrence All patients /197 (28.9) /204 (26.0) (-3.2 to 9.1) Superinfection /197 (19.8) /204 (18.6) (-4.3 to 6.6) Relapse /197 (16.8) /204 (11.3) (0.7 to 10.3) Nonfermenting GNB /64 (40.6) /63 (25.4) (3.9 to 26.6) Superinfection /64 (20.3) /63 (12.7) (1.1 to 14.2) Relapse /64 (32.8) /63 (19.0) (7.8 to 19.7) MRSA /21 (33.3) /21 (42.9) (-30.1 to 1 1 1) Superinfection /21 (28.6) /21 (23.8) (-8.8 to 18.3) Relapse /21 (14.3) /21 (19.0) (-9.9 to 0.4) Other bacteria /112 (21.4) /120 (23.3) (-9.5 to 5.6) Superinfection /112 (17.9) /120 (20.8) (-8.2 to 2.2) Relapse /112 (8.0) /120 (5.8) (-1.3 to 5.7) Mean (SD) Mean Difference(95% CI), %_ No. of antibiotic-free days' All patients (7.4) (5.2) (3.1 to 5.6) = = >

14 Paramètres secondaires
Jours sans VM Jours sans DO Durée réa Mauvaise évolution Mortalité J60 Mortalité intra-H

15 Émergence bactéries multi-R
8 jours jours 42,1% ,3% p=0,04 Pyo. Ticar-R Acinetobacter B. Stenotrophomonas M. Enterobactéries Blact-R Staph Meti-R

16 Discussion: Pas de bénéfice à prolonger l’antibiothérapie Conditions:
VAP documentée par fibroscopie ABthérapie initiale correcte En terme de: Mortalité Récidives Paramètres secondaires Durée de VM Défaillance viscérale Évolution symptômes Durée séjour en réa Mortalité à J60 Statut à la sortie de l’hôpital Évolution défavorable(décès, récidive,nouvel AB)

17 Des bénéfices à la réduire…
Nombre de « jours-sans » AB 50% + élevé (8j) Moins d’émergence de bactéries multi-R

18 Une limite: le pyocyanique
Difficile à éradiquer, rechutes +/- mutations Plus de récidives pour ce germe (8j)! Petit effectif? Rôle réel de la durée moindre d’AB? Mais pas d’influence sur la mortalité ou les complications

19 Critères d ’exclusion:
Pas de double aveugle total (J8) Patients exclus nombreux Critères d ’exclusion: antibiot. Initiale non appropriée SAPS II > 65 immunodépression infections extra pulmonaires pneumonies précoces (<5 j VM) Pas d’étude coût-bénéfice (AB Vs Fibro) 8 jours jours 60,9% ,6% p=0,003

20 Conclusion: Une antibiothérapie « courte » (8jours) peut être utilisée en cas de VAP documentée. Conditions: surveillance rapprochée à l’arrêt de l’antibiothérapie nouveaux prélèvements bactériologiques si suspicion de récidive Quelques réserves avec le Pyocyanique…