Journées nationales de formation 19 et 20 juin 2003 Abbaye de la Bussière sur Ouche Association nationale des psychiatres présidents et vice-présidents.

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2 Journées nationales de formation 19 et 20 juin 2003 Abbaye de la Bussière sur Ouche Association nationale des psychiatres présidents et vice-présidents de C.M.E. des centres hospitaliers « LE BUDGET »

3 Le financement du système de santé Modes de financement: –financement globalisé les hôpitaux publics établissements privés participant au service public –tarification individuelle les cliniques privées les soins ambulatoires les biens médicaux Relations financeurs / prestataires de soins –conventionnement entre l assurance maladie et le secteur privé ambulatoire –rôle prépondérant de l Etat vis-à-vis des établissements de santé

4 REPARTITION DES ETABLISSEMENTS SELON LE MODE DE FINANCEMENT (en nombre de lits et places)

5 Une croissance continue et mal maîtrisée des dépenses de santé 17 plans de redressement de l assurance maladie depuis 1970 … bientôt 18 Actions conjuguées: –sur la demande (réduction des remboursements …) –sur l offre (numerus clausus, quotas I.F.S.I. …) Constat d un échec relatif de ces mesures Un débat évolutif: quelle part de la richesse nationale la France doit consacrer à la santé?

6 LA NOTION DE BUDGET PREMIERE PARTIE

7 DEFINITION DU BUDGET ACTE PAR LEQUEL SONT PREVUES ET AUTORISEES LES DEPENSES ET LES RECETTES ANNUELLES D'UN ETABLISSEMENT IL DETERMINE LES DOTATIONS NECESSAIRES A L'HOPITAL POUR REMPLIR LES MISSIONS QUI LUI SONT IMPARTIES DANS LE RESPECT DE SON PROJET D'ETABLISSEMENT et EN FONCTION DE SES OBJECTIFS ET DE SES PREVISIONS D'ACTIVITE

8 LES CARACTERISTIQUES DU BUDGET Un acte de prévision Un acte d'autorisation pour les établissements publics –le caractère limitatif des autorisations de dépenses: les « crédits » –les effets pervers: les reports de charges Un acte de prévision Un acte d'autorisation pour les établissements publics –le caractère limitatif des autorisations de dépenses: les « crédits » –les effets pervers: les reports de charges

9 LES PRINCIPES BUDGETAIRES SPECIALITE UNITE UNIVERSALITE ANNUALITE EQUILIBRE SPECIALITE UNITE UNIVERSALITE ANNUALITE EQUILIBRE

10 LA STRUCTURE BUDGETAIRE SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL SECTION D'INVESTISSEMENT ChargesProduits FONCTIONNEMENT EmploisRessources DEVELOPPEMENT BUDGETS ANNEXES

11 LES GROUPES FONCTIONNELS EMPLOIS 1 - Remboursement de la dette 2 -Immobilisations 3 - Reprise sur provisions 4 - Autres dépenses EMPLOIS 1 - Remboursement de la dette 2 -Immobilisations 3 - Reprise sur provisions 4 - Autres dépenses SECTION D 'INVESTISSEMENT RESSOURCES 1 - Emprunts 2 - Amortissements 3 - Provisions 4 - Autres recettes RESSOURCES 1 - Emprunts 2 - Amortissements 3 - Provisions 4 - Autres recettes

12 LES GROUPES FONCTIONNELS CHARGES 1. Charges de personnel 2. Charges à caractère médical 3. Charges à caractère hôtelier et général 4. Amortissements, provisions, charges financières et exceptionnelles CHARGES 1. Charges de personnel 2. Charges à caractère médical 3. Charges à caractère hôtelier et général 4. Amortissements, provisions, charges financières et exceptionnelles SECTION D'EXPLOITATION PRODUITS 1. Dotation globale 2. Produits de l'activité hospitalière 3. Autres produits 4. Transferts de charges PRODUITS 1. Dotation globale 2. Produits de l'activité hospitalière 3. Autres produits 4. Transferts de charges

13 Ils retracent les opérations d'exploitation concernant des activités qui présentent un mode de financement ou de fonctionnement particulier. LES BUDGETS ANNEXES Les budgets annexes ne peuvent pas recevoir de subventions d'équilibre du budget général (sauf solution transitoire dans le cadre de la réforme de la tarification des E.H.P.A.D.). a) La dotation non affectée b) Les unités de soins de longue durée c) Les activités à caractère social et médico social - maison de retraite (E.H.P.A.D.), - centre d'aide par le travail, - service de soins infirmiers à domicile... d) Les activités de lutte contre l'alcoolisme e) Les structures pour toxicomanes

14 INVESTISSEMENT OU EXPLOITATION? DUREE DE VIE > 1 AN ET VALEUR > 375 TTC SECTION D'INVEST. SECTION D'EXPL. oui non

15 LES RELATIONS ENTRE L'EXPLOITATION ET L'INVESTISSEMENT SECTION D'EXPLOITATION SECTION D'INVESTISSEMENT AMORTISSEMENTS, PROVISIONS ET EXCEDENT AFFECTE REPRISE SUR PROVISIONS

16 LES RELATIONS ENTRE LE BUDGET GENERAL ET LES BUDGETS ANNEXES SECTION D'EXPLOITATION BUDGET ANNEXE DU BUDGET GENERAL REMBOURSEMENT DE FRAIS

17 Une dotation globale à la charge de l'assurance-maladie Une facturation individuelle aux débiteurs autres que l'assurance- maladie (usagers,mutuelles,aide médicale) Des produits accessoires et d'activités subsidiaires LES RESSOURCES

18 LE CALCUL DE LA DOTATION GLOBALE CHARGES D'EXPLOITATION PREVISIONNELLES CHARGES D'EXPLOITATION PREVISIONNELLES Gr II Produits de l'activité hospitalières prévis. Gr II Produits de l'activité hospitalières prévis. Gr III & IV Autres produits prévisionnels Gr III & IV Autres produits prévisionnels - DOTATION GLOBALE DOTATION GLOBALE =

19 LA PRISE EN CHARGE ET LE VERSEMENT DE LA DOTATION GLOBALE UN INTERLOCUTEUR UNIQUE DE L'ETABLISSEMENT: La C.P.A.M. dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Par convention ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un régime autre que le régime général. LA CAISSE PIVOT

20 15 25 % LE VERSEMENT DE LA DOTATION GLOBALE 25 60 % 5 15 % UNE ALLOCATION MENSUELLE = UN DOUZIEME DE LA DOTATION ANNUELLE M M+1

21 LES TARIFS FIXES AU NIVEAU LOCAL : Les tarifs journaliers de prestation, Les tarifs du S.M.U.R., pour les budgets annexes U.S.L.D. et E.H.P.A.D. Les tarifs hébergement les tarifs dépendance Les forfaits de soins FIXES AU NIVEAU LOCAL : Les tarifs journaliers de prestation, Les tarifs du S.M.U.R., pour les budgets annexes U.S.L.D. et E.H.P.A.D. Les tarifs hébergement les tarifs dépendance Les forfaits de soins FIXES AU NIVEAU NATIONAL Les tarifs des consultations externes, Le forfait journalier, Les tarifs d'IVG, Les tarifs de transplantation d'organes FIXES AU NIVEAU NATIONAL Les tarifs des consultations externes, Le forfait journalier, Les tarifs d'IVG, Les tarifs de transplantation d'organes

22 LES DEBITEURS AUTRES QUE L'ASSURANCE MALADIE LES USAGERS - non assurés sociaux, - assujettis au paiement du ticket modérateur et du forfait journalier, - pensionnaires des U.S.L.D. et E.H.P.A.D. pour la part hébergement, - bénéficiaires du régime particulier, LES MUTUELLES ET LES COMPAGNIES D'ASSURANCE au titre de la couverture complémentaire, LE DEPARTEMENT au titre de l'aide sociale.

23 LE SYSTEME D ALLOCATION DE RESSOURCES AUX ETABLISSEMENTS DE SANTE DEUXIEME PARTIE

24 établissements de santé budget Le dispositif d'allocation de ressources aux établissements de santé A.R.H. allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets fixation des tarifs dotations régionales ministres budget/santé/ aff.sociales définition des politiques fixation taux d'évolution enveloppes nationales Parlement Loi de financement de la sécurité sociale O.N.D.A.M.

25 LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE POUR 2002 312 Mds sécurité sociale toutes branches 112,8 Mds Objectif National des Dépenses d Assurance Maladie

26 La répartition de l'O.N.D.A.M. pour 2002 42,8 mds EPS+PSPH 4,57 % 7,3 mds cliniques privées 3,93 % 54,9 mds soins de ville 8,8 mds établiss. médico- sociaux 3,72%

27 Dépenses encadrées: Dépenses gagées par produits subsidiaires: Dotation globale: Produits de lactivité hospitalière : Produits subsidiaires: 42,8 Mds 1,4 Mds LES BUDGETS DES ETABLISSEMENTS SOUS DOTATION GLOBALE POUR 2002 (France métropolitaine) 44,2 Mds

28 La valeur moyenne régionale du point I.S.A. Les dépenses par habitant hospitalisable Les flux de patients vers dautres régions Lindice comparatif de mortalité générale LES MODALITES DE REDUCTION DES INEGALITES ENTRE REGIONS (données pour les campagnes budgétaires 2000 à 2002)

29 La valeur moyenne régionale du point I.S.A. LES MODALITES DE REDUCTION DES INEGALITES ENTRE REGIONS (données pour la campagne budgétaire 2003)

30 Comparaisons régionales données P.M.S.I.-M.C.O. 1998/1999/2000 Moyenne nationale 2000: 12,68

31 Évolution de la valeur du point I.S.A. par catégorie détablissements en 1998/1999/2000

32 RECHERCHE DINCATEURS … Un P.M.S.I. restreint aux activités M.C.O. Lattente du P.M.S.I. pour la psychiatrie et le S.S.R. Lexpérience de lindice comparatif dactivité en Aquitaine et en Lorraine

33 REFLEXIONS ET VOLONTES Un rapport de stage traité à la D.H.O.S. Une application sur un modèle test de 29 établissements Le souhait de procéder à une «expérimentation » en Lorraine

34 Historique du positionnement « budgétaire » La mise en place des A.R.H. en 1997 Le choix d initier la politique de réduction des inégalités de ressources entre établissements de santé financés par dotation globale La nécessité de disposer d outils de comparaison pour positionner les établissements entre eux

35 Les indicateurs de positionnement de la campagne budgétaire Pour les établissements spécifiquement chargés de la santé mentale Francs par patient hospitalisé: moyenne régionale brute de 30 726 francs et moyenne régionale nette de 31 599 francs (écart de 2.84%). Francs pour 100 habitants hospitalisables: moyenne régionale brute de 79001 francs et moyenne régionale nette de 81 246 francs.

36 Pourquoi un nouvel indice ? Le caractère « frustre » des deux valeurs établies en 1998 à partir des orientations proposées par un groupe de travail formé entre sept établissements et l A.R.H. de Lorraine La communication du rapport de stage par le D.H.O.S. Les perspectives incertaines de l opérationnalité des données issues du P.M.S.I. « psychiatrie »

37 Comment a-t-il été conçu et adapté ? A partir de la méthode retenue pour le retraitement comptable des activités de court séjour L extension à tous les établissements lorrains en charge de la santé mentale Élaboration d un rapport entre activités et moyens prenant en compte la diversité des modes d accueil et de suivi des patients et les ressources qui y sont affectées Définition avec la participation étroite des établissements (modalités de recueil des données, différenciation entre « G » et « I », pondérations, seuil d incertitude …)

38 Les données prises en compte pour sa détermination Hospitalisation complète: hospitalisation à temps plein et alternatives (centres d accueil permanent, centres de crise, centres de post-cure, appartements thérapeutiques, A.F.T., H.A.D. et séjours thérapeutiques pour l infanto-juvénile) Hospitalisation partielle: hospitalisation de jour, hospitalisation de nuit, C.A.T.T.P.) Soins ambulatoires: C.M.P., ateliers thérapeutiques, soins à domicile, soins en institution substitutive au domicile, soins en unités d hospitalisation somatique Situations particulières: S.M.P.R. et U.M.D.

39 Les premiers résultats (I) GENERALE: Hospitalisation complète = 1 Hospitalisation partielle et C.A.T.T.P. = 0,70 Soins ambulatoires = 0,35 INFANTO-JUVENILE: Hospitalisation complète G =1 et I=1,28 Hospitalisation partielle et C.A.T.T.P. = 0,87 Soins ambulatoires G= 0,35 et I=0,44 GLOBAL: Hospitalisation complète = 1 Hospitalisation partielle et C.A.T.T.P. G= 0,70 et I=1,12 Soins ambulatoires = 0,34

40 Les premiers résultats (II)

41 LA PROCEDURE BUDGETAIRE TROISIEME PARTIE

42 LE CONTROLE DE L A.R.H. SUR LE BUDGET ET LES DECISIONS MODIFICATIVES MAINTIEN DU REGIME D'APPROBATION PREALABLE : CONTROLE A PRIORI POUVOIR DE MODIFICATION DES PREVISIONS BUDGETAIRES POUVOIR DE SUBSTITUTION

43 LE POUVOIR DE MODIFICATION LE DIRECTEUR DE L'ARH PEUT MODIFIER –LE MONTANT GLOBAL DES DEPENSES ET DES RECETTES PREVUES –LEUR REPARTITION ENTRE LES GROUPE FONCTIONNELS –COMPTE TENU : prioritairement, du montant de la dotation régionale des orientations du S.R.O.S. des priorités de la politique de santé du projet d'établissement. du contrat d objectifs et de moyens de l'activité et des coûts de l'établissement appréciés par le P.M.S.I.

44 LE POUVOIR DE SUBSTITUTION à l égard des établissements publics Absence d adoption du budget par le conseil d administration au 1° janvier de l exercice auquel il s applique Révision en cours d année du montant de la dotation régionale Redéploiement d emplois médicaux dans le cadre d une opération de restructuration ou de de coopération

45 LE CALENDRIER BUDGETAIRE budget primitif de l année n+1 Vote du rapport d'orientation 30 juin n Vote du budget par groupes fonctionnels 15 oct n 45 j modifications par le directeur de l'ARH 1° déc n 15 j Réponse du CA 16 déc n publication LFSS Déc n ? 15 j 30 j fixation montant total annuel des charges hosp. Décision du directeur de l'ARH& fixation DGF & tarifs 15 j Ventilation du budget par comptes Orientations régionales Mai n

46 Le modèle dajustement Constat d'un écart (B. théorique / B. réel) => budget proposé Modèle fournit une proposition selon certains principes : -seuls les écarts au delà d'un "seuil d'incertitude" sont pris en compte -correction progressive des écarts, taux de redistribution modulable -redistribution à somme nulle : les "plus" sont financés par les" moins » Modèle nécessite de connaître : Budget réel Budget théorique Budget reconduit ? -pourcentage de sur- ou sous-dotation - la part de budget reconduite automatiquement (80-90 % ?) -seuil d'incertitude (± 5 % ?) -pourcentage maximal de correction (5 % ?)

47 La rédaction dun projet soumis dans ses principes à la concertation avec: Les représentants des fédérations détablissements Les organisations syndicales représentatives Les membres de la commission exécutive de lA.R.H. La rédaction dun document de synthèse destiné à arrêter la procédure d allocation budgétaire et tarifaire aux établissements de la région: avis du C.R.O.S.S. délibération de la commission exécutive de l A.R.H. La première étape de la procédure dallocation de ressources

48 Le recueil des informations transmises au rapport dorientation budgétaire annuel: Les moyens de reconduction et lévolution de lactivité Les mesures nouvelles Les avis émis par les référents, les cellules locales, les chefs de projet Lanalyse du budget primitif et lavis de la cellule régionale de financement Les arbitrages de la commission exécutive et la décision du directeur de lA.R.H. de Lorraine La procédure contradictoire entre chaque établissement et lA.R.H. La deuxième étape de la procédure dallocation de ressources (exemple de la Lorraine)

49 Lentretien de procédure contradictoire et lenvoi dun courrier dobservation sur les propositions de budget primitif La réponse éventuelle de létablissement à ces informations La notification du budget primitif En cours dannée, des notifications des crédits complémentaires avec intégration par décision modificative La troisième étape de la procédure dallocation de ressources

50 LA DETERMINATION DES CHARGES AUTORISEES charges autorisées de n-1 (budget primitif + décisions modificatives) moins charges gagées par des produits d'activités subsidiaires de n-1 plus « effet report » moins crédits non reconductibles AJUSTEMENT (+/-) SUR LA BASE DU PMSI = Nouvelle base budgétaire Actualisation (en+/-) en fonction de la dotation régionale plus mesures nouvelles = Budget actualisé de n plus prévisions de charges gagées par des produits subsidiaires de n = Budget autorisé de n

51 L'EXECUTION BUDGETAIRE N + 1N 1/1 Journée complémentaire 31/1 30/6 Compte financier Décisions modificatives Virements de crédits

52 UNE POLITIQUE COMMUNE D ALLOCATION DE RESSOURCES AUX ETABLISSEMENTS DE SANTE La compétence tarifaire de l A.R.H. à l égard de l ensemble des établissements Une référence commune au P.M.S.I. La définition d orientations communes èvers la tarification à lactivité …

53 Merci de votre écoute Association nationale des psychiatres présidents et vice-présidents de C.M.E. des centres hospitaliers