CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE EN REANIMATION

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1 CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE EN REANIMATION
Charles BER DESC Réanimation Médicale MARSEILLE - 02 – 06 février 2004

2 GENERALITES. BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis
GENERALITES* ** *** *BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coll Surg 1995; 180: **BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis.Curr Gastroenterol Rep. 2003; 5(4): ***BODIN L. Cholécystite aiguë postopératoire. MAPAR 1997: Incidence variable ( 0 à 18% selon les séries)§ §§ Les CAA représentent 90% des cholécystites en réanimation Diagnostic difficile, souvent retardé Diagnostic définitif anatomo-pathologique Morbi-mortalité élevée (30 à 50%) §RADY MY. Perioperative predictors of acute cholecystitis after cardiovascular surgery. CHEST 1998; 114:76-84. §§PELINKA. Acute acalculous cholecystitis after trauma: a prospective study. J Trauma 2003; 55:

3 PHYSIOPATHOLOGIE DISTENSION VESICULAIRE
Obstruction du sphincter d’ODDI Morphinomimétiques Absence de contraction vésiculaire Jeûne Stase biliaire et Sludge Jeûne prolongé Précipitation de sels biliaires et de cholestérol (favorisée par l’hyperbilirubinémie)

4 PHYSIOPATHOLOGIE ISCHEMIE VESICULAIRE* INFECTION
*CEPPA EP. Mesenteric hemodynamic response to circulatory shock. Curr Opin Crit Care. 2003; 9(2): Vascularisation vésiculaire fragile (Bas débit splanchnique) INFECTION Systémique Injection endotoxine E.ColiCAA chez l’animal PAF injecté dans l’artère cystiqueCAA histologique Locale Stase biliaire et pullulation microbienne gastro-duodénale

5 PHYSIOPATHOLOGIE Dans les modèles expérimentaux, il faut associer au moins 2 des 3 facteurs précédents pour obtenir une cholécystite alithiasique

6 ANATOMO-PATHOLOGIE VESICULE NORMALE
La muqueuse dessine des franges grêles bien individualisées

7 CHOLECYSTITE AIGUË ISCHEMIQUE
ANATOMO-PATHOLOGIE CHOLECYSTITE AIGUË ISCHEMIQUE Zones d’abrasion de la muqueuse vésiculaire Réaction inflammatoire de la sous-muqueuse Thromboses intra-artériolaires

8 CHOLECYSTITE AIGUË SUPPURREE
La muqueuse est largement ulcérée Infiltration inflammatoire massive de la sous-muqueuse

9 ANATOMO-PATHOLOGIE L’absence de lésion muqueuse élimine le
diagnostic de cholécystite aiguë

10 FACTEURS FAVORISANTS. BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis
FACTEURS FAVORISANTS* *BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coll Surg 1995; 180: *RADY MY. Perioperative predictors of acute cholecystitis after cardiovascular surgery CHEST 1998; 114:76-84. Homme Artérite, diabète Chirurgie cardio-vasculaire, digestive Polytraumatisme Brûlures Etats de chocs Nutrition parentérale totale Ventilation avec PEEP Transfusions SIDA

11 SIGNES CLINIQUES. Trowbridge RL
SIGNES CLINIQUES* *Trowbridge RL. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003; 289(1): 80-6. LOCAUX Douleur hypochondre droit spontanée ou provoquée (Murphy) (40 à 100%) Défense Ictère GENERAUX Température (50 à 100%) Sepsis Une cholécystite aiguë alithiasique doit être recherchée chez tout malade de réanimation présentant un sepsis inexpliqué.

12 SIGNES BIOLOGIQUES AUCUNE SPECIFICITE Hyperleucocytose (50 à 100%)
Hyperbilirubinémie Cholestase

13 SIGNES ECHOGRAPHIQUES. (Examen de référence). BODIN L, ROUBY JJ
SIGNES ECHOGRAPHIQUES* (Examen de référence) *BODIN L, ROUBY JJ. Accuracy of ultrasonography in the diagnostic of acute acalculous cholecystitis in critically ill patients. Anesthesiology 1986; 65:A 78. Epaississement pariétal vésiculaire > 4 mm (aspect feuilleté de la paroi) Diamètre transverse de la vésicule > 4 cm Grand axe vésiculaire > 10 cm Epanchement liquidien périvésiculaire Sludge et/ou lithiases vésiculaires Complications: empyème vésiculaire, rupture, hémorragie… Une vésicule échographiquement normale élimine le diagnostic avec un quasi certitude.

14 CAUSES D’ EPAISSISSEMENT DE LA PAROI VESICULAIRE
Cholécystite aiguë Cholécystite chronique Ascite Hypertension portale Hypo-albuminémie Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale

15 SIGNES ECHOGRAPHIQUES
Epaississement pariétal vésiculaire Lithiase dans le collet Epaississement hétérogène de la paroi vésiculaire sans lithiase

16 SIGNES ECHOGRAPHIQUES Cholécystite alithiasique

17 SIGNES ECHOGRAPHIQUES
Epanchement périvésiculaire

18 SIGNES TOMODENSITOMETRIQUES (Présentation non univoque ou suspicion de complication)
Signes superposables à ceux de l’échographie Ruptures vésiculaires Cholécystite hémorragique: contenu hyperdense Cholécystites gangréneuses/emphysémateuses Hypodensités liquidiennes ou gazeuses Epaississement pariétal pseudotumoral Urgence chirurgicale Abcès périvésiculaire

19 Cholécystite aiguë gangréneuse Epaississement pariétal pseudotumoral
SIGNES TOMODENSITOMETRIQUES Cholécystite aiguë gangréneuse Epaississement pariétal pseudotumoral

20 CHOLESCINTIGRAPHIE Anglo-saxons Nombreux faux positifs Controversée

21 TRAITEMENT CHOLECYSTECTOMIE ( Référence )  LAPAROTOMIE  CŒLIOSCOPIE
Affirme le diagnostic Recherche une complication ( perforation ) Elimine une autre cause de sepsis abdominal  LAPAROTOMIE  CŒLIOSCOPIE

22 TRAITEMENT CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE* Patients inopérables
*GLENN F. Cholecystostomy in the high risk patient with biliary tract disease. Ann Surg 1977; 185: Patients inopérables Voie trans-hépatique le plus souvent Repérage échographique Drain dans la vésicule Peut se faire au lit du malade

23 TRAITEMENT CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE Confirme le diagnostic si
Bile hémorragique ou purulente Amélioration clinique Cholécystographie pour apprécier la position du drain + cholangiographie (VBP) Complications Péritonite biliaire Perforation organe creux Hématome hépatique Hématome local

24 TRAITEMENT CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE
Durée du drainage: 10 jours à plusieurs semaines Cholécystectomie secondaire éventuelle (10%) de manière beaucoup moins systématique qu’au cours de la cholécystite lithiasique. Traitement médical: antibiothérapie à large spectre.

25 Cholécystostomie percutanée - cholécystite aiguë alithiasique
TRAITEMENT Cholécystostomie percutanée - cholécystite aiguë alithiasique

26 CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE TRANS-HEPATIQUE SPIRA RM
CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE TRANS-HEPATIQUE SPIRA RM. Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic cholecystectomy in critically ill patients with acute calculus cholecystitis. Am J Surg 2002; 183: 62-6. 55 patients sur une période de 5 ans. 23 en choc septique ou sepsis sévère (42%). CPTH réalisée avec succès chez 54 patients / 55 (98%). - 1 hématome hépatique (laparotomie) Complications déplacements de cathéters - 3 décès par MOF Amélioration clinique rapide (59% à 24h – 96% à 72h). Durée moyenne d’hospitalisation: 15,5 +/- 11,4 jours. 44 patients de retour à domicile, cathéter en place. 30 patients opérés à distance (2 laparotomies – 28 cœlioscopies dont 4 conversions) CPTH sûre et efficace chez des patients fragiles. (ASA 4: 39% - ASA 3: 34,5% - ASA 2: 34,5% - ASA 1: 2%)