S. ERNESTO – DES PNEUMO à Lyon 1° année DESC REA

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1 S. ERNESTO – DES PNEUMO à Lyon 1° année DESC REA

2 CONTEXTE PAVM Epidémiologie Infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation Incidence : 12,6 % si VM 20,6 % si VM> 48h Heyland and al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Safdar and al. Crit Care Med 2005;33: Corrélées à une mortalité élevée: 24à 50% Chastre and al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867.

3 CONTEXTE PAVM Diagnostic Sujet de controverse
Pas de gold standard, mais ensemble de données clinico-radio-bio-bactériologique Prélèvements bactériologiques AT, BP, LBA

4 CONTEXTE LBA: Seuil de positivité de 104:
Compte bactérien au site d’infection > 106 1 cc D’ELF dans le liquide récupéré dilué dans 10 à 100 cc de SSI résultant en une dilution du compte bactérien initial de 1/10 à 1/100 Cette dilution n’est pas mesurée mais incluse dans le seuil de positivité de 104 pouvant être pris en défaut pour des dilutions < à 10cc ou > 100cc conduisant à des FN ET FP

5 CONTEXTE Des études récentes reportent:
Grande variabilité des résultats du LBA: 2 LBA réalisés dans 2 segments contigus donnent des résultats discordants dans un tiers des cas 31% des LBA + présentent la même concentration bactérienne lors d’un 2° LBA dans le même territoire à 30min d’intervalle = LBA non reproductible Gerbeaux P., and al: Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: repeatability of the bronchoalveolar lavage Am J Respi Crit Care Med 1998; 157: 76-80

6 CONTEXTE Des études récentes reportent:
Grande variabilité des résultats du LBA: Imputabilité de la dilution du LBA Nécessité de la mesurer Afin de valider l’interprétation des résultats des cultures quantitatives bactériennes Zedtwitz-Liebenstein K, Schenk P, Apfalter P, Fuhrmann V, Stoiser B, Graninger W, Schuster E, Frass M, Burgmann H (2005) Ventilatorassociated pneumonia: increased bacterial counts in bronchoalveolar lavage by using urea as an endogenous marker of dilution. Crit Care Med 33:756–759

7 OBJECTIF Déterminer si les résultats quantitatifs des cultures de LBA sont fiables pour poser le diagnostic de PAVM sans tenir compte de la dilution

8 DESIGN Étude prospective observationnelle de cohorte
12 lits de USI au CHU de sainte Marguerite à Marseille

9 DESIGN Critères d’inclusion: Age > 18 ans
Tout patient ventilé depuis 48H présentant une suspicion clinique de PAVM: Argument RP + 2 des 4 critères: Fièvre > 38°c ou < 36° GB > 109 /L ou < 104 /L Sécrétions trachéales purulentes Baisse de PaO2/FiO2

10 DESIGN Critères d’exclusion: Neutropénie: < 0.5 x 109 /L SIDA
Pneumonie virale Coagulopathie sévère Colonisation à candida Pneumonie à aspergillose invasive

11 DESIGN Recueil de données: A l’entrée: Au moment du LBA: Après LBA:
Age, sexe, diagnostic, catégorie d’admission, SAPS II et score de SOFA Au moment du LBA: Durée de VM avant LBA, Score de SOFA, Score radiologique de Weinberg, CPIS, numération GB, et TTT ATB Après LBA: Résultats des cultures du LBA, durée de VM, Durée de séjour en réa et devenir

12 DESIGN METHODES: Réalisation systématique d’une Bronchoscopie pour LBA
Sans aspiration préalable Dans le territoire le + condensé sur la RP Placé à l’entrée de l’orifice bronchique du segment pulmonaire visé Instillation de 3 X 50cc de SSI stérile à 0.9% Dont première seringue non conservée Méthodes standards d’investigation bactério

13 DESIGN METHODES: Diagnostic de PAVM: Au moins 1 germe à 104 CFU mL-1
En distinguant les PNP précoces (< 5 jours) et tardives ( > 5 jours) Plusieurs PAVM possibles par patient

14 DESIGN METHODES: Évaluer la dilution:
Utilisation de la concentration en urée (diffusion++) Rennard SI, Basset G, Lecossier D,O’Donnell KM, Pinkston P, Martin PG, Crystal RG (1986) Estimation of volume of epithelial lining fluid recovered by lavage using urea as marker of dilution. J Appl Physiol 60:532 –538 Mesure de la C° plasmatique en urée sur une PDS 2H avant LBA puis de la C° dans le LBA

15 DESIGN METHODES: Évaluer la dilution:
Calcul d’un facteur k de dilution K = [urée plasmatique] / [urée LBA] Entre 10 et 100 soit une dilution entre 1/10° et 1/100° Détermination d’un nouveau seuil de positivité pour les cultures bactériennes après facteur de correction k = 105 CFU mL-1

16 RESULTATS Caractéristiques des patients 241 LBA chez 127 patients:
Dont 19 patients avec 2 suspicions de PAVM Et 42 avec + de 2 suspicions de PAVM 124 patients MED et 3 patients CHIR

17 RESULTATS Caractéristiques des patients A l’entrée

18 RESULTATS Caractéristiques des patients Lors du LBA

19 RESULTATS LBA 89/241 LBA (37%) +
( = au moins 1 germe > 104 CFU mL-1) Dont 16 (18%) de PAVM précoces et 73 (82%) tardives 17 germes < 104 CFU mL-1 dans 16 LBA

20 RESULTATS LBA

21 RESULTATS Facteur de dilution k Valeur de 10 à 100 dans 176 LBA (73%)
Valeur moyenne: 24.4 chez les patients infectés 24.6 chez les patients non infectés

22 RESULTATS 25 LBA avec 104 germes 15 LBA avec 103 germes
Dont 3 avec facteur de dilution < 10 résultant en une valeur corrigée < au seuil de 105 = 3 FAUX POSITIF 15 LBA avec 103 germes Dont 2 avec facteur de dilution > 100 résultant en une valeur corrigée > au seuil de 105 = 2 FAUX NEGATIF

23 RESULTATS 5 LBA (2.1%) déclassés après application du facteur de correction de dilution => 3 FP et 2 FN LBA sans correction en fonction de la dilution: Sb: 97.7% et spécificité à 98%

24 RESULTATS DONC : Les variations de dilution du LBA (avec 3 seringues de 50cc de SSI) n’altèrent pas l’interprétation quantitative des cultures bactériennes Grande rentabilité du LBA

25 DISCUSSION Discordance concernant l’impact de la dilution sur les résultats de LBA: Baldesi Zedtwitz-Liebenstein Effectif total 127 47 LBA 241 Méthode Culture bactérienne quantitative + cytocentrifugation Quantité instillée 3 X 50cc SSI 100 cc SSI Quantité exclue 50 cc 20 cc Pnp 89 19 Facteur de dilution 10 à 100 1.8 à 130 FN 2 8

26 DISCUSSION Discordance concernant la Se et Sp du LBA: Sp Se Baldesi 98
Torres 45 50 Marquette 100 47 Papazian 95 Chastre 78 91 TORRES, Validation of different techniques for the diagnostis of ventilator -associated pneumonia: comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy. AJRCCM 1994;149:324-31 CHASTRE J, Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia. AJRCCM, 1995;152:241-40 MARQUETTE, Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. AJRCCM, 1995; 151: PAPAZIAN, Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia, AJRCCM 1995;152:

27 CONCLUSION Pas de modification des pratiques:
Quant à la méthode de réalisation du LBA S’oppose à l’étude Zedtwitz-Liebenstein Pas de nécessité de mesurer la dilution du LBA Valorisation du LBA comme méthode diagnostique Rentabilité +++ En discordance avec les résultats antérieurs Méthodologie non adaptée => Pas de modification des indications