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Publié parLéonce Bertrand Modifié depuis plus de 10 années
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« -Nous, les femmes, nous adorons les ratés, ils ont besoin de notre soutien. » Oscar Wilde
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Chiururgie de la verge Mise au point Qui,Quand, Comment ?
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Introduction Une chirurgie de spécialiste
Une chirurgie d ’une grande diversité Une chirurgie fonctionnelle Une chirurgie exposée
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Introduction Huit entités pathologiques - le prépuce
- les déformations - la dysfonction érectile - le traumatisme - l ’ urétre - la chirurgie carcinologique - la chirurgie du micro pénis - la chirurgie « sexthétique » Quatre entités anatomiques: - le fourreau - le fascia de Buck - les corps caverneux - le corps spongieux
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Chiururgie de la verge Mise au point Qui,Quand, Comment ?
Maladie de Lapeyronie Allongement de verge Implants péniens
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COMMENT ?
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Préparation médicale Diabète équilibré (Hb glycosylée)
Eliminer tout foyer infectieux latent (peau,urines,dents…) ECBU CS DENTISTE CS Anesthésie Douche bétadinée Rasage en salle
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Préparation psychologique et Consentement éclairé
Anesthésie Chirurgie Risques : infection - mécanique Fonctionnement prothèse Désir Donner du plaisir à sa partenaire Possibilités orgasmiques+/-éjaculatoires
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Conduite générale d ’une intervention
Anesthésie: locale, loco régionale, générale Cathétérisme urétrale recommandé Bistouri bipolaire Incision: sillon balano préputial, pénoscrotale, suspubienne, directe sur le fourreau Eviter garrot Utilité d ’une érection provoquée sur table
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Post-opératoire immédiat
Pansement compressif 48 heures Douleur : PCA Sortie : J 3 après ablation sonde vésicale, Ordonnance de sortie Consultations : S1 à S6 + tel Carte Soins locaux/ IDE Repos strict 1 semaine Ciflox 2 semaines Antalgiques - Anti-inflammatoires
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Remise en route de l ’activité sexuelle
Information préopératoire Préparation psychologique COUPLE Réapprentissage du désir : « Sensate focus » Apprentissage du maniement « Le premier rapport » : > S4-6 Suivi
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Le premier rapport... Maniement pompe maitrisé
+/-exercices masturbatoires Après sensate focus 1 : DESIR +/-CS Sexologue Lubrifiant systématique Eviter certaines positions Suivi rapproché : M1-M3-A1..
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COMMENT ? Maladie de Lapeyronie
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La Convexité La Concavité Les 2
Méthodes 1 • Techniques négligeant la plaque : plicature excision suture incision suture • Techniques s ’intéressant à la plaque : incision greffe excision greffe • Combinées incision greffe + excision suture La Convexité La Concavité Les 2
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Technique « Incision-Suture »
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Techniques « Excision-Suture »
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Incision-Redressement Techniques impliquant Excision-Redressement
la plaque Excision-Redressement
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Un exemple de Chirurgie complexe pour Maladie de Lapeyronie
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Erection provoquée
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Incision
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Fascia de Buck
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Dissection du Fascia URETRE
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BANDELETTES NEURO-SENSITIVES
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ISOLEMENT DU FASCIA SUR LAC
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EXCISION DE LA PLAQUE
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EXCISION DE LA PLAQUE
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EXCISION DE LA PLAQUE Tissus caverneux Albuginée
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PLASTIE DE RECOUVREMENT
UROPATCH
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PLASTIE DE RECOUVREMENT
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PLASTIE DE RECOUVREMENT
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SUTURE DU FASCIA
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FIN D ’INTERVENTION
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COMMENT ? Implants péniens
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Les Implants Péniens - prothèses semi rigides - prothèses gonflables
- implants souples
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Prothèse semi rigide
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prothèses gonflables
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Un exemple de d ’implantation d ’une Prothèse gonflable
(deux compartiments)
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Préopératoire immédiat
Douche bétadinée Rasage en salle Décubitus dorsal (jambes légèrement écartées) 2 tables Antibioprophylaxie (céphalosporines)
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Installation - Exposition
Sondage vésical stérile Incision pénoscrotale +/- cadre Scott
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Préparation corps caverneux (1)
Fils tracteurs Cavernotomie longitudinale Irrigation solution antibiotique +/-Biopsie tissu caverneux
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Préparation corps caverneux Dilatation
Amorce ciseaux avec décollement albuginée latérale et postérieure Bougies de Hegar : 13 mm Symétrie ( <1cm ) - Vérifier absence de perforation +/- Otis - Dilatateurs spéciaux (fibrose++)
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POMPE Confection loge / 2 doigts Compresse + AB 2 doigts intradartos
juste après incision
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Fermeture Enfouissement des tubulures Pas de drainage
Fermeture 3 plans résorbables Laisser implant semigonflé Pansement non (légèrement) compressif
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COMMENT ? Alllongement de verge
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Ce qui ne marche pas: les androgènes per cutanés ou par voie générale
les injections sous cutanées de graisse (récidive) ou de produits organiques
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Ce qui est très risqué: la mise en place De prothèses péniennes
D’implants souples D’implants de toutes sortes
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Ce qui peut être proposé
amaigrissement +/- liposuccion du bourrelet graisseux sous pubien Correction d’une palmure (plastie en Z) désenfouissement l ’allongement chirurgical par section du ligament suspenseur et plastie cutanée aucune étude sérieuse gain de 1,5cm en moyenne ? Combinaison des techniques
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QUI et QUAND ? Maladie de Lapeyronie
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Un pari pas toujours gagnant
• Corriger la déformation • Maintenir une érection et une sensibilité normale • Eviter la prothèse pénienne
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Bases • But : rétablir une anatomie des corps caverneux compatible avec pénétration • Problème : nombreuses variantes techniques synonyme de difficulté • Principe : être économe d ’albuginée et de tissu caverneux sous-albuginéal
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Indications : Choix du Patient
• Déformation : Incompatible avec toute pénétration • Erection : Normale • Maladie : Stabilisée (12 à 24 mois) • Bilan préop. de la déformation+++ : Photo - IIC du statut érectile++ : E.E.N., Autoquestionnaire du statut vasculaire : Pharmaco-échodoppler
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Indications : Choix de la Technique
• Si déformation simple et inférieure à 60° : plicature, incision-plicature excision-suture (Nesbit) • Si déformation complexe et/ou supérieure à 60° : incision de la plaque-greffe excision de la plaque-greffe
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Résultats 1 • 4 critères : Déformation, Raccoucissement, Erection, Sensibilité, • Très variables selon la technique pour un même auteur • Très variables selon les auteurs pour une même technique • Très variables pour un auteur sur la même technique
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Résultats 2 • Correction de la déformation :
75% à 80% de résultats satisfaisants • Correction de la déformation : Plicature - Nesbit - Incision greffe - Excision greffe • Racourcissement : Incision greffe- Excision greffe - Plicature - Nesbit • Impuissance : • Insensibilité :
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QUI et QUAND ? Impants péniens
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Algorythme Echec de TOUT TTT…...1 à 10 % TTT locaux TTT médicaux
DFE + FDRorganiques
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Choix de l ’Implant pénien
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PLÛTOT IMPLANT SEMIRIGIDE
Déficit physique - Intellectuel Réintervention Lapeyronie pour certains …
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PLÛTOT IMPLANT GONFLABLE 2 PIECES
Type Ambicor Pelvis gelé Verge avec longueur « suffisante » Patient informé aspect « semi-flaccide »
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PLÛTOT IMPLANT GONFLABLE 3 PIECES
Type AMS 700 Pelvis libre : 1 seule incision Verge de longueur « limite » Patient voulant le mécanisme le plus proche du « naturel » Implant préférentiel
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QUI, QUAND ? Alllongement de verge
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Les présentations cliniques
le micropénis vrai isolé ou associé à des malformations la dysmorphophobie le souci de performance l’angoissé du vestiaire
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Le micropénis Petite verge ? : variations
longueur < 6 cm en flaccidité < 10 cm en érection circonférence < 3 cm en flaccidité < 7 cm en érection Taille du corps caverneux variations inter raciales et inter individuelles intra individuelle: obésité, froid, anxiété
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Le micropénis Associé à d ’autres anomalies isolé, idiopathique
hypogonadisme syndrome polymalformatif Malformation uro génitale Prudence si : contenu scrotal anormal, obésité , anosmie isolé, idiopathique bourses, testicules, andrisme: normaux déroulement de l ’érection normale mais verge trop petite Difficulté d’appareillage des malades neurologiques
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le souci de performance
La dysmorphophobie: verge anatomiquement normale cause déclenchante ancienne essayer de convaincre l ’homme de sa normalité Maladie psychiatrique prise en charge psychothérapique efficace sur l ’angoisse surtout ne pas opérer sans avis psychiatrique le souci de performance le sujet sait que sa verge est normale mais il la veut plus longue et plus grosse le mettre en garde contre le charlatanisme
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L’angoissé du vestiaire
Contexte non psychiatrique Vie sexuelle normale Relation Père – fils et éducation Surtout ne pas opérer sans avis psychiatrique
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Les questions qui se posent
Pourquoi refuser d’allonger une verge alors qu’on implante des prothèses mammaires ? Des mensurations « correctes » sont elles suffisantes pour éconduire la demande ? Existe t-il des études sérieuses publiées sur les techniques et les résultats ? Comment s’en sortir en pratique ?
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La consultation pour allongement de verge sans micropénis vrai
Angoisse profonde et réelle du patient Aider à verbaliser la demande Écoute attentive et bienveillante Plainte la plus fréquente: Taille de la verge en érection satisfaisante Taille de la verge en flaccidité insuffisante
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Les régles de base Ne jamais se presser pour opérer même un vrai micropénis En cas de verge sub normale Essayer de convaincre l’homme de sa normalité Éliminer une dysmorphophobie grave par un avis psychiatrique systématique Informer du charlatanisme de certains praticiens
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Malgré tous vos efforts
Le malade revient régulièrement et sa demande est constante Le psychiatre assure que l’allongement pourrait se justifier sur le plan psychologique et que la psychothérapie ne peut débuter qu’après la chirurgie ! Cependant son pénis ne vous paraît pas si petit que cela ! Il faut vous décider !
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Vous décidez d’opérer ! Un dossier clinique parfait sur le plan scientifique et médicolégal Une information limpide du patient, du médecin traitant et si possible de la partenaire sur les techniques Les résultats: pas plus d’un centimètre de gain en longueur Les risques de déception Les risques sur l’érection et les complications post op Perte de la verticalité Des documents signés
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Conclusions Une chirurgie de spécialiste
Un large éventail d ’entités pathologiques Un large éventail de techniques chirurgicales Une chirurgie « exposée »
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Idées clés la maladie de Lapeyronie
Des Indications difficiles et rares : 10% des patients en moyenne dans la littérature • Un Choix technique difficile : Aucune technique infaillible Expérience personnelle fondamentale Un challenge difficile: Corriger sans Affaisser ni Insensibiliser
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Idées clés les implants péniens
L ’Urologue doit croire à la technique L ’Urologue doit proposer la technique aux BONS PATIENTS (bonne indication) L ’Urologue doit donner TOUTES les informations nécessaires L ’Urologue doit laisser un délai de réflexion L ’Urologue doit décider avec le couple L ’Urologue doit s ’aider d ’un Sexologue si besoin
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Idées clés les implants péniens
Le patient doit faire le deuil de sa sexualité antérieure Le patient doit décider du « bon moment » avec sa partenaire Le patient doit intellectuellement dissocier Désir - Erection - Orgasme
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Idées clés l ’allongement de verge
L’allongement pour micropénis est justifiée. Les précautions médicolégales restent indispensables Redoubler de prudence chez l’angoissé du vestiaire Lourdeur de la prise en charge de ce type de demande En attendant des études sérieuses, rester prudent et ne pas opérer qu’un ou deux cas par an
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« Il faut s’envoyer en l’air……
« Il faut s’envoyer en l’air……..car nos orgasmes sont des défis, lancés au monde entier! » Wendy DELORME
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