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Publié parNazaire Bazin Modifié depuis plus de 10 années
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Aurélie Mahr DESC Réanimation Médicale Lyon, 28 janvier 2010
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Mortalité à l’hôpital
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n = 153 réanimation médicale SAPS II = 48-49
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Le but de l’étude Comparaison de l’alimentation entérale par
sonde naso-gastrique VS sonde naso-duodénale Sur le plan nutritionnel Sur le plan clinique
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Matériel et Méthode Critères d’inclusion Critères d’exclusion
Patients sans vomissements incoercibles, diarrhée sévère, iléus paralytique Indication de nutrition entérale Durée de séjour en réa anticipée à plus de 3 jours Critères d’exclusion Chirurgie abdominale Pancréatite aiguë Hémorragie gastrointestinale Syndrome occlusif Intestin court Restriction protéique sur : Insuffisance rénale chronique (créatinémie > 2,5 mg/dl) IHC avec encéphalopathie Étude randomisée contrôlée Approuvée par le comité d’éthique local Janvier 2005-décembre 2006 Monocentrique (Taiwan) 1 Réanimation Médicale Aveugle pour les infirmières
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Matériel et Méthode Randomisation informatisée Sonde Naso-Gastrique
Accord du patient Randomisation informatisée Sonde Naso-Gastrique Sonde Naso-Duodénale Diamètre 12F, Longueur 114 cm Mise en place par les internes Contrôle radiologique Si doute, mesure du pH Si échec, pose SND par gastroscopie
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Matériel et Méthode Ration énergétique Débit de pompes
REI = EEE x 1,0-1,5 EEE = 1784 – 11(A) + 5(W) + 244(S) + 239(T) +804(B) + 609(O) A : âge, W : poids actuel, S : sexe (M=1, F=0), T : trama (oui=1, non=0), B : brulé (oui =1, non=0), O : obésité (oui=1, non=0) Ration énergétique Equation d’ Ireton-Jones Débit de pompes Initial : 20 ml/h Augmenté de 20 ml/h toutes les 4 h, jusqu’au débit optimal Surveillance infirmière mesure des volumes résiduels (VR) par 4h, sauf si > 100ml, par 2h VR < 100 mL, réinjection 100 < VR < 200 mL, baisse de la vitesse de pompe de 20 ml/h Critères d’arrêt de l’AEC : Régurgitation ou aspiration de soluté de nutrition Volume résiduel > 500 mL 200 mL < Volume résiduel < 500 ml si distension abdominale, absence de BHA, nausée ou vomissement
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Matériel et Méthode PAVM Nouvelle image radiologique Associée à soit :
T > 38°C ou < 36 °C GB > ou < 4000 cm3 Altération fonction cognitive chez > 70 ans Et associée à soit : Aspiration purulente Majoration toux ou dyspnée Altération GdS (Pa/Fi ≤ 240) Râles bronchiques
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Résultats : population
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Résultats Apports caloriques moyens Apports protéiques
Pourcentage de l’objectif nutritionnel
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Résultats nutritionnels
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Résultats cliniques
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Conclusion des auteurs
Nutrition par SND > SNG Objectifs nutritionnels plus vite atteints Moins de vomissements Moins de PAVM Pas de différence en terme de mortalité
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Validité interne Biais de confusion Groupe contrôle
Randomisation informatisée Biais de sélection Pas de différence de population entre les groupes Biais de suivi Absence de double aveugle
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Des résultats discutables
Les statistiques Analyse en intention de traiter Des résultats discutables
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Cohérence externe : les RCT
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Cohérence externe : nutrition
Objectifs nutritionnels plus vite atteints SND > SNG Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6 Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90 p < 0,05 Montejo, Crit Care Med 2002 : 30; Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;
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Cohérence externe : tolérance
SND > SNG Moins de vomissements ou régurgitations Heyland, Crit Care Med 2001 : 29; p < 0,05 Hsu, Crit Care Med 2009 : 37; NS Montejo, Crit Care Med 2002 : 30; Moins de diarrhée Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6 Montejo, Crit Care Med 2002 : 30; NS Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90 Hsu, Crit Care Med 2009 : 37; Pas plus d’hémorragie digestive Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90 NS Hsu, Crit Care Med 2009 : 37; Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;
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Cohérence externe : PAVM
SND > SNG Moins de PAVM Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6 NS Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90 Montejo, Crit Care Med 2002 : 30; p < 0,05 Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;
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Cohérence externe : mortalité
SND = SNG Pas de différence statistique significative Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6 Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90 Montejo, Crit Care Med 2002 : 30; Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;
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Conclusion Alimentation entérale par SND > SNG Bénéfices limités
Objectifs nutritionnels plus vite atteints Meilleure tolérance digestive Moins de PAVM Bénéfices limités par la pertinence clinique par les difficultés de pose des SND
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