Radiologie Interventionnelle des Urgences Abdominales

Présentation au sujet: "Radiologie Interventionnelle des Urgences Abdominales"— Transcription de la présentation:

1 Radiologie Interventionnelle des Urgences Abdominales
Julien MATHIAS, Christophe BAZIN, Sylvie BEOT, Hervé BOCCACCINI Ateliers Urgences Abdominales 2011

2 1. Drainage des collections

3 Diagnostic Contexte clinique Imagerie: Aspect :
sepsis, post-opératoire… Imagerie: Aspect : Collecté ou non (injection) Contenu liquidien / gazeux / mixte Diagnostic différentiel: tube digestif (opacification +++) péristaltisme (échographie)

4 Les fausses collections
Tube digestif Tumeur nécrosée: cholangioK +++ Hydrosalpynx Anévrysme

5 Bilan préalable Décision collégiale Information au malade
Bilan coagulation + plaquettes 1 mois Antalgiques +++

6 Technique de Seldinger
Matériel et techniques 1 2 3 Technique du Trocard Ponction directe Collections : Volumineuses Superficielles Trajet sécurisé Technique de Seldinger Drain positionné sur guide

7 Moyens de guidage Scanner : différé ! Echographie : temps réel
précision (résolution spatiale ++) mais positionnement drain : à l’aveugle ! fluoroscanner ++ mais irradiation Echographie : temps réel incidences récurrentes (sous phréniques) au lit du patient Fluoroscopie : temps réel positionnement drain précis (« abcédogramme ») intérêt ++ couplée à échographie incidences orthogonales

8 Choix du guidage En pratique: Couple : écho/fluoro +++
Critères : Volume collection Profondeur (ACE…) Trajectoire Localisations particulières : Sous phrénique Pelvienne En pratique: Couple : écho/fluoro +++ TDM ou Fluoroscan (Rapidité, !! Irradiation)

9 Chirurgie facilitée ou évitée
Indications du drainage Drainages curatifs: Abcès hépatiques Alternative à chirurgie Collections post-opératoires (Faux kystes pancréatiques) (Crohn) Drainages temporisateurs Cholécystites Appendicites Diverticulites Ponction aspiration Petites collections But diagnostique (bactério) Si drainage impossible Objectifs: Réponse rapide ATB adaptée Chirurgie facilitée ou évitée

10 Maladie de Crohn Abcès appendiculaire

11 Drainages temporisateurs
Diverticulite Appendicite

12 Crohn: collection pelvienne inter-anses Aspiration à l’aiguille 20G

13 Peuvent être traversés par un drain :
La « route » des drains Maher and al. The inaccessible or undrainable abscess: how to drain it ? Radiographics 2004; 24 : Peuvent être traversés par un drain : Le foie Coagulation Trajet court (à distance vaisseaux, VB, voies biliaires dilatées) L’estomac Drainage faux kystes Voie trans-gastrique (6 semaines) : pérennité ?? Vagin, rectum : voies trans-cavitaires !! Abcès rétro-péritonéal post-opératoire Drainage trans-hépatique

14 lésion Art. épigastrique inférieure
A proscrire ! Passage par: Le pancréas La rate La vésicule biliaire Le côlon L’utérus Les ovaires La prostate Les vaisseaux !! Hématome : lésion Art. épigastrique inférieure

15 Les collection pelviennes
Particularités : Latéralement : os, gros vaisseaux, nerfs Antéro-latéralement : TD Antérieurement : vessie Niveau du ligt sacroépineux (relie sacrum à épine sciatique et forme le bord inf de la grande échancrure sciatique) : le n sciatique est plus latéral Niv m piriforme : plexus sacré et a glutéale inf chemine en avant (plutôt portion externe) Le + proche possible du sacrum !!! En haut: M. piriforme : plexus sacré et art. glutéale inf cheminent en avant En bas: ligt sacroépineux : le N. sciatique est plus latéral

16 Diverticulite Post-opératoire
Pour éviter sciatique, ponction parasacrée, dans la portion inf du grand foramen sciatique, idéalement au niveau du ligament sacrospinal, sous le plan du muscle piriforme Post-opératoire

17 Inclinaison Gantry Crohn. collection pelvienne haute
Inclinaison 22° (trajet ascendant)

18 Les collections sous-phréniques
Particularités : risque de PTX : voie sous costale antérieure (récurrente) +++ Guidage : fluoro-écho +++(ou CT avec inclinaison gantry) Bilome post cholécystectomie. Repositionnement drain sous scopie. Contrôle CT

19 Surveillance des drains
T°, biologie (hémogramme, PCR) Débit drain Maintenance : Lavages Orifice cutané Retrait : Tarissement Épreuve de clampage Contrôle radiologique

20 Drainage vésiculaire Indications Technique Résistance après 48H ATB
Complications (abcès…) CI chirurgie/anesthésie Technique Seldinger (drain trans-hépatique F) Opacification +++

21 Difficile ! Pseudo-kyste du pancréas Indications Sepsis
Douleur (taille) Compression Risque vasculaire Lésion bien circonscrite Contenu liquidien Drainage long Abces pancreatiq drainé par l’espace pararénal antérieur gauche, le patient étant positionné en laterocubitus D Difficile !

22 Complications des drains
Au cours drainage : <1% Hémorragie Perforation organe creux A distance : >1% Bactériémie Choc septique (fistule, lavages vigoureux…) Retrait, chute Drain « bouché »

23 Résultats Succès global : 70%
Limites : Abcès multiples, multiloculaires, fistules Drainages temporisateurs : succès +++ Abcès Sous Phréniques : 85% (RI>Chir.) Evite Contamination Pleurale Abcès Hépatiques : Solitaire : 90% Multiples : 74% Faux kystes : Récidives, fistules ! Crohn : Fistules cutanées iatrogènes

24 2. Urgences hémorragiques abdominales

25 Introduction Contexte clinique ATCD Hémorragie digestive extériorisée
ou non: hémopéritoine, hématome ATCD Cirrhose (CHC, HTP + varices) Pancréatite (faux anévrismes) Sujet âgé/diverticulose Chirurgie/biopsie récentes (lésions vasculaires) Troubles coagulation

26 Démarche diagnostique
Endoscopies (++ haute) Localisatrice Diagnostique Thérapeutique TDM Lésions causales Tumeurs Faux anévrismes Fuite active de contraste : TDM multi-phasique +++ Hématome Lumière digestive Muscles, parenchymes Artériographie (TC, AMS, AMI, AII) et/ou Chirurgie

27 Qualité du cathétérisme +++
Les agents d’occlusion vasculaire Choix : Calibre du vaisseaux Type de lésion Qualité du cathétérisme +++ Temporaires : Mousse de gélatine Définitifs : Microsphères calibrées Embosphère® Embogold® (Biosphere Medical) BeadBlock® (Terumo)…. Fluides : Cyanacrylates (colles) : Glubran® ONYX® Implants : coils et microcoils

28 1. Hémorragies basses Lésions : Angiodysplasie, Diverticule, Ulcération Embolisation rarissime: En dernier recours : si CI chir Vascularisation terminale, faible collatéralité Hypersélective Risques ischémiques +++

29 après rectotomie pour drainage
TDM initiale Embolisation colle A. rectale moyenne Claudel Paul Abces pelvien drainage (tentative) par voie trans rectale : hemorragie massive et choc MicroKT dans A hémorroïdale moyenne : colle Embols dans anastomoses prostatiques Rectorragie massive après rectotomie pour drainage

30 Endoscopie : ulcération rectale, récidive après électrocoagulation
WAGNER Genevieve dec 2004 A hémorroïdale sup (KT AMI) Rectorragies Endoscopie : ulcération rectale, récidive après électrocoagulation Embolisation A. rectale sup

31 Les cibles potentielles :
2. Territoire coelio-mésentérique Les cibles potentielles : Foyer d’extravasation Lésion causale Tumeur (blush): adénome ou CHC Faux anévrisme Fistules artério-porte ou artério-biliaire

32 58 ans, Hépatite B chronique
Douleurs de l’HCD

33 Nécrose tumorale totale !

34 90 ans, ulcère duodénal hémorragique
Fx anévrysme A. GD

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36 Traumatisme hépatique
Contrôle Après Glubran Cazier Vincent Trauma hépatique (scooter) il y a 1 mois Faux anévrisme, hématome du 4 Microcath : colle J30 AVP scooter Traumatisme hépatique

37 Embolisation protégée
Techniques particulières Embolisation protégée Voie percutanée Ponction sous écho/scopie à l’aiguille 19G Opacification Fluides / Coils

38 3. TIPS Indications : Technique :
Hémorragies digestives récidivantes (ascite réfractaire) HTP+varices oesophagiennes ou gastriques Technique : Voie jugulaire droite KT VSH moyenne et opacification Ponction de la branche portale D Dilatation au ballon du trajet transhépatique Stent(s) (+– embolisation VO)

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40 Résultat du TIPS Complications : Succès technique : 97 % Efficacité :
DC : 12% (!! Child C) Obstruction : 39% Précoce : malposition, prothèse trop courte Tardive (18 mois-2 ans) : Hyperplasie intimale (Reprise) Encéphalopathie hépatique Succès technique : 97 % Perméabilité : Primaire : 60% Secondaire (reprise) : A 1 an : 87% A 2 ans : 80% Efficacité : H. Digestive : 91% Ascite : 74%

41 Conclusion Célérité Disponibilité Collégialité