Télécharger la présentation
1
LA GLANDE THYROIDE Docteur JC Mayer
2
ANATOMIE 20 grammes forme de papillon 2 lobes 1 isthme à cheval sur la trachée 2 travers de doigts au dessus du sternum
3
TSH TSH si T3 T4
4
TSH TSH si T3 T4
5
PATHOLOGIE THYROIDIENNE
PATHOLOGIE FONCTIONNELLE PATHOLOGIE MORPHOLOGIQUE PATHOLOGIE FONCTIONNELLE ET MORPHOLOGIQUE
6
PATHOLOGIE FONCTIONNELLE
HYPERTHYROIDIE HYPOTHYROIDIE
7
PATHOLOGIE FONCTIONNELLE
HYPERTHYROIDIE HYPOTHYROIDIE tachycardie cœur bradycardie tremblements muscles myotonie nervosité apathie agressivité système nerveux ralentissement hyperémotivité dépression diarrhée tube digestif constipation thermophobie thermogénèse frilosité
8
PATHOLOGIE MORPHOLOGIQUE
LES GOITRES HOMOGENES LES NODULES LES GOITRES NODULAIRES
9
LES MOYENS D’ INVESTIGATIONS
La clinique La biologie L’échographie La scintigraphie La cytoponction ( Autres )
10
TEMPS ESSENTIEL DE LA PRISE EN CHARGE
LA CLINIQUE TEMPS ESSENTIEL DE LA PRISE EN CHARGE
11
LA CLINIQUE découvre ou confirme la dysthyroïdie
Dysthyroïdie isolée ou associée à des anomalies cervicales? Permet parfois d’orienter d’emblée vers un diagnostic Oriente le choix des examens complémentaires
12
TECHNIQUE DE PALPATION CERVICALE
13
LA BIOLOGIE THYROIDIENNE
INUTILE D’ETRE A JEUN !
14
TSH T4L +/- T3L +/- TRH ANTICORPS THYROGLOBULINE THYROCALCITONINE
oriente vers une dysthyroïdie T4L +/- T3L +/- TRH confirment ou infirment la dysthyroïdie ANTICORPS orientent vers une étiologie de la dysthyroïdie THYROGLOBULINE surveillance des cancers différenciés opérés THYROCALCITONINE oriente vers un cancer médullaire de la thyroïde
15
Intérêt de pouvoir doser les hormones responsables de la maladie :
pour faire le diagnostic de guérison pour détecter de façon précoce une récidive
16
L’ ECHOGRAPHIE
17
ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE
18
EXAMEN OPERATEUR DEPENDANT DIFFICILE A INTERPRETER PAR UN TIERS
D’ OÙ LA NECESSITE D’ UN COMPTE RENDU PRECIS Aspect global du parenchyme thyroïdien Dimensions des lobes et de l’isthme Échogénéïté du parenchyme Présence ou non de lésions nodulaires Nombre Topographie Dimensions aspects
19
ECHOGRAPHIE NORMALE Coupe longitudinale Coupe transversale
Lobe ≠ 45 x 15 mm Coupe transversale Lobe ≠ 15 x 15 mm Isthme ≠ 2 mm
20
ISO-ECHOGENE HYPO-ECHOGENE
21
ECHOGRAPHIE NORMALE Coupe transversale m. sterno-cléïdo-hyodien
oesophage Carotide interne Ombre trachéale m. long du cou
22
LA SCINTIGRAPHIE
23
Dispersion de la source
dans l’organisme source traceuse Captation de la source par l’organe cible si source γ si source β- Visualisation de l’organe cible Destruction de l’organe cible aspect diagnostique de la MN aspect thérapeutique de la MN
24
MEDECINE NUCLEAIRE
25
RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE
26
rôle du circuit de positionnement
Y X
28
SCINTIGRAPHIE A LA GAMMA-CAMERA
29
PROTOCOLE non à jeun 100 MBq de Tc99m* IV
scintigraphie 1/4 d’heure après contre-indication : grossesse ou risque de grossesse
30
NECESSITE D’UN BON CONTRASTE
PAS DE SURCHARGE IODEE PAS DE TRAITEMENT HORMONAL
31
Scintigraphies thyroïdiennes normales
Fixation « normale basse » Fixation « normale haute »
32
PATHOLOGIE THYROIDIENNE
NON NODULAIRE
33
LE GOITRE BANAL
34
GOITRE BANAL EUTHYROIDIEN
35
GOITRE BANAL EUTHYROIDIEN
idem à thyroïde normale mais « en gros »
36
LES HYPERTHYROIDIES Maladie de Basedow Hashitoxicose
Thyroïdite du post partum Thyroïdite subaiguë diffuse de De Quervain Hyperthyroïdie par surcharge iodée Hyperthyroïdie factice Importance de la biologie dans le diagnostic positif dans le diagnostic étiologique dans le suivi dans le diagnostic de guérison
37
JF 27 ans hyperthyroïdie clinique +++ goitre vasculaire orbitopathie
38
maladie de Basedow FT4 = 74 pmole/l FT3 = 25 pmole/l TRAB = 36
acTPO = 780 maladie de Basedow
40
Suivi de maladie de Basedow
41
Maladie de basedow: traitement
Symptomatique : Bbloquants, repos, sédatifs Spécifique SUJET SANS GOITRE Jeune : ATS Si récidive : chirurgie Agé : I131 GOITRE chirurgie
42
Anti-thyroïdiens de synthèse
Néomercazole PTU (propylthiouracile) Basdene Long : mois 50 % de rechute la première année
43
JF 32 ans hyperthyroïdie clinique +
44
FT4 = 32 pmole/l FT3 = 8 pmole/l TRAB = 2 acTPO = 1680 hashitoxicose
46
JF 27ans douleurs cervicales irradiant dans les oreilles +++ nervosisme glande indurée
47
Thyroïdite subaiguë de DE QUERVAIN
FT4 = 25 pmole/l FT3 = 6 pmole/l TSH = 0,08 mUI/l acTPO = 70 Thyroïdite subaiguë de DE QUERVAIN
49
H 72 ans lourds antécédents cardio-vasculaires Hyperthyroïdie clinique TSH = 0,02 mUI/l
51
Hyperthyroïdie induite
par une surcharge iodée
52
Médicamenteuse Interventionnelle Cordarone +++
Une centaine de médicaments contenant de l’érythrosine Interventionnelle Scanner avec injection d’iode Chirurgie
53
LES HYPOTHYROIDIES Thyroïdites autoimmunes Hypothyroïdies iatrogènes
ATS lithium amiodarone thyroïdectomie post radique Hypothyroïdie transitoire post DE QUERVAIN
54
La scintigraphie n’a pas d’intérêt
Homogène +/- hyperfixante au début +/- hérérogène et hypofixante ensuite Aspect échographique variable mais généralement démonstratif en cas de thyroïdite chronique
55
F 42 ans Asthénie chronique tantôt chaud, tantôt froid RAS par ailleurs
57
TSH = 7,5 mUi/l FT4 = 12 pmole/l acTPO = 890 U/ml Hypothyroïdie fruste Thyroïdite chronique autoimmune
58
Aspect multi cloisonné
Thyroïdite chronique auto-immune Aspect multi cloisonné en « nid d’abeilles »
59
Aspect pseudonodulaire
Thyroïdite chronique auto-immune Aspect pseudonodulaire en « peau de léopard »
60
LA PATHOLOGIE THYROIDIENNE
NODULAIRE
61
LES GOITRES HETERO-NODULAIRES
62
H 67 ans aucunes doléances
64
FT4 = 19 pmole/l TSH = 0,23 mUI/l GMHN euthyroïdien
65
F 74 ans tachyarythmie cardiaque TSH = 0,02 mUI/l
66
FT4 = 24 pmole/l FT3 = 5,6 pmole/l TSH = 0,02 mUI/l GMHN toxique plongeant
67
LE NODULE THYROIDIEN Conduite à tenir
68
VOUS AVEZ DIT «NODULE» ?
69
NODULE CLINIQUE TUMEFACTION CERVICALE VISIBLE OU PALPABLE DANS L’AIRE ANATOMIQUE DE LA THYROIDE
70
NODULE CLINIQUE
71
NODULE CLINIQUE Dr Jean-Claude MAYER
72
NODULE DROIT
73
NODULE MEDIAN
74
NODULES MULTIPLES SUR GOITRE
75
NODULE «ECHOGRAPHIQUE»
FORMATION INTRATHYROIDIENNE CIRCONSCRITE, INDIVIDUALISEE DU RESTE DU PARENCHYME PAR UN HALO OU/ET UNE ECHOGENEITE DIFFERENTE
76
NODULE ECHOGRAPHIQUE SOLIDE (coupe longitudinale)
77
NODULE ECHOGRAPHIQUE SEMI LIQUIDIEN (coupe longitudinale)
78
NODULE ECHOGRAPHIQUE LIQUIDIEN (coupe longitudinale)
79
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTES
Autodécouverte fortuite d’une tuméfaction cervicale: ( boule dans le cou ) Découverte à l’occasion d’un examen médical: ( Gynéco, ORL, médecine préventive ) Symptômes fonctionnels: ( gène cervicale..) Installation brutale avec douleurs Autres 33% 29% 17% 13% 8%
80
LE NODULE THYROIDIEN EST FREQUENT
PREVALENCE CHEZ L’ADULTE: 2,5 à 4% si clinique 30 à 50% si échographie plus de 50% si nécropsie
81
LA CRAINTE DE LA MALIGNITE EST RESSENTIE COMME LA PREOCCUPATION ESSENTIELLE DU CLINICIEN
82
POURTANT... Le cancer de la thyroide est rare ( incidence 2,5/ ) Moins de 10% des nodules explorés sont cancéreux 60% sont papillaires de bon pronostic Dr Jean-Claude MAYER
83
D’où... Quels sont les nodules que l’on peut surveiller?
Quels sont les nodules qu’il vaut mieux opérer? Quelles sont les investigations à prévoir pour faire ce choix?
84
LES MOYENS D’INVESTIGATIONS
La clinique La biologie L’échographie La scintigraphie La cytoponction ( Autres ) Dr Jean-Claude MAYER
85
LA CLINIQUE
86
LA CLINIQUE découvre ou confirme la tuméfaction cervicale
tuméfaction unique ou associée à d’autres anomalies cervicales? Permet parfois d’orienter d’emblée vers un diagnostic Oriente le choix des examens complémentaires
87
LA BIOLOGIE THYROIDIENNE
Dr Jean-Claude MAYER
88
TSH T4L +/- T3L ANTICORPS THYROGLOBULINE THYROCALCITONINE
oriente vers une dysthyroïdie associée au nodule T4L +/- T3L confirment ou infirment la dysthyroïdie ANTICORPS orientent vers une étiologie de la dysthyroïdie THYROGLOBULINE surveillance des cancers différenciés opérés THYROCALCITONINE oriente vers un cancer médullaire de la thyroïde
89
L’ECHOGRAPHIE
90
NODULE HYPER-ECHOGENE
NODULE FAUSSEMENT HYPER-ECHOGENE
91
CRITERES DE BENIGNITE caractère entièrement liquide
caractère hyper-échogène homogène contours nets et réguliers nodules multiples présence d’un liseré hypo-échogène «de sécurité» absence d’adénopathies Type I ou II en mode doppler couleur
92
CRITERES DE MALIGNITE caractère entièrement solide
caractère hypo-échogène limites floues ou/et irrégulières absence de halo présence de µ-calcifications présence d’adénopathies Type III en mode doppler couleur
93
VASCULARISATION EN MODE DOPPLER COULEUR
TYPE I : pas de vascularisation TYPE II : vascularisation périphérique TYPE III : vascularisation intralésionnelle TYPE IV : vascularisation diffuse
94
Vascularisation TYPE III
95
NODULE PLUTOT RASSURANT
NODULE PLUTOT SUSPECT
96
Nombreux critères échographiques péjoratifs
97
Nodule finalement cancéreux
98
LA SCINTIGRAPHIE
99
NON OPERATEUR DEPENDANTE
VISE A CLASSER LES NODULES EN : nodule HYPERFIXANT NORMOFIXANT HYPOFIXANT FROID LIMITE DE DETECTION DE 8 A 10 mm
100
NODULE HYPERFIXANT
101
NODULE ISOFIXANT
102
NODULE HYPOFIXANT
103
NODULE FROID
104
LA CYTOPONCTION
105
TECHNIQUE DE PONCTION aiguille fine de 0,5 à 0,7 mm
pas d’anesthésie locale 90° / à la peau + geste franc en périphérie des gros nodules avec ou sans aspiration
106
REPERAGE ECHOGRAPHIQUE DU NODULE
107
PONCTION DU NODULE
108
ETALEMENT SUR LAME DU PRELEVEMENT
109
ANALYSE MICROSCOPIQUE DU PRELEVEMENT
110
CONFIRMATION HISTOLOGIQUE DU CANCER
111
TRES OPERATEURS DEPENDANTE
( préleveur et lecteur ) EXPRESSION DES RESULTATS : cytologie non significative à 20% absence de cellules suspectes de malignité /- 70% cytologie suspecte à 30% cytologie maligne à 10%
112
PRISE EN CHARGE DU NODULE THYROIDIEN
(il y a quarante ans) Dr Jean-Claude MAYER
113
PRISE EN CHARGE D’UN NODULE THYROIDIEN
SCINTIGRAPHIE HYPERFIXATION HYPOFIXATION EN PRINCIPE BENIN RISQUE DE CANCER SURVEILLANCE CHIRURGIE
114
PRISE EN CHARGE DU NODULE THYROIDIEN
(aujourd’hui)
115
PRISE EN CHARGE DU NODULE ECHOGRAPHIQUE DE MOINS DE 1cm
PAS DE SCINTIGRAPHIE ECHOGRAPHIE DANS 6 MOIS ET RECONSIDERATION DU PROBLEME Le nodule de moins de 1cm n’est donc justiciable D’ AUCUNE INVESTIGATION COMPLEMENTAIRE
116
NODULES INFRACENTIMETRIQUES
117
NODULE THYROIDIEN > 1 cm
ANTECEDENTS ? Calcitonine OUI NON Bilan préopératoire OUI NODULE CHIRURGICAL ? NON POURSUITE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE SIGNES D’ACCOMPAGNEMENT ? NON OUI DOULEURS CERVICALES +/- FIEVRE THYROIDITE SUBAIGUE? VS + SCINTI + ECHO SUSPICION HYPERTHYROIDIE TSH + T4L + TRAB SCINTI + ECHO SUSPICION HYPOTHYROIDIE TSH + T4L + TPO ECHO INSTALLATION BRUTALE KYSTE HEMATIQUE? PONCTION +/- ECHO PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE ET POURSUITE DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE SI NECESSAIRE
118
NODULE THYROIDIEN PALPABLE, SANS CONTEXTE CLINIQUE ET SANS SIGNE EVOCATEUR
TSH DIMINUEE NORMALE AUGMENTEE SCINTIGRAPHIE T4L + TRAB + AcAntiTPO T4L + AcAntiTPO Prise en charge de l’hyperthyroïdie Prise en charge de l’hypothyroïdie POURSUITE DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DU NODULE
119
ECHOGRAPHIE PREMIERE DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN NODULE THYROIDIEN
( TSH NORMALE ) ECHOGRAPHIE ANECHOGENE HYPERECHOGENE LES AUTRES Analyser critères échographiques franchement rassurants pas franchement rassurants PONCTION EVACUATRICE +/- EXAMEN CYTOLOGIQUE SURVEILLANCE SCINTIGRAPHIE (?) ET CYTOLOGIE
120
SURVEILLANCE D’UN NODULE SELON LA DECISION THERAPEUTIQUE
CHIRURGIE CLINIQUE ECHO DANS 6 MOIS CANCER PAS DE CANCER PAS D’EVOLUTION EVOLUTION PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE TSH à 3 MOIS +/- ECHO +/-SCINTI SURVEILLANCE ESPACEE REPRISE DU PROBLEME
121
CONCLUSION La prise en charge du nodule thyroïdien est bien codifiée
donc apprendre le code et faire preuve d’un peu de bon sens pour rendre service au patient faire faire des économies à la sécurité sociale
122
Prise en charge du cancer différencié de la thyroïde
123
Première étape : chirurgie « totale »
+/- curage ganglionnaire
124
Deuxième étape : totalisation isotopique
après cicatrisation (4semaines) stimulation par TSH recombinante à J-2 et J-3 (Thyrogen©) 3,7 GBq d’iode 131 à J0 ( radioprotection) scintigraphie corps entier à J+3 mise sous traitement frénateur et sortie ( radioprotection)
125
Dispersion de la source
dans l’organisme source traceuse Captation de la source par l’organe cible si source γ si source β- Visualisation de l’organe cible Destruction de l’organe cible aspect diagnostique de la MN aspect thérapeutique de la MN
126
LA GESTION DES DECHETS RADIOACTIFS
Les déchets liquides Stockés dans des cuves pour décroissance radioactive Dr Jean-Claude MAYER
127
Premier BCT post-op.
128
Conseils de radioprotection
Autorisé ! si < à 2 heures Si nécessaire…
129
Troisième étape : évaluation à trois mois (hospitalisation de jour)
examen clinique radio pulmonaire scintigraphie osseuse +/- scanner cervico-thoracique +/- dosage de la thyroglobuline ( rôle du biologiste)
130
Troisième étape : évaluation à six mois
(hospitalisation) examen clinique radio pulmonaire +/- scintigraphie osseuse +/- scanner cervico-thoracique +/- dosage de la thyroglobuline sous stimulation par TSH recombinante ( rôle du biologiste)
131
Ensuite… Surveillance par dosage de la Tg sous freinage
Si augmentation : Tg sous Thyrogen© Si augmentation : recherche de métastases D’où l’importance capitale d’un dosage fiable
132
SCINTIGRAPHIE 131I* 3,7 GBq + Thyrogen©
2 1: foyer cervical haut droit 2 : foyer sus-claviculaire droit
133
SCINTIGRAPHIE 131I* 3,7 GBq + Thyrogen©
Présentations similaires
© 2024 SlidePlayer.fr Inc.
All rights reserved.