DOCTEUR EMMANUEL RICHELME CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

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1 DOCTEUR EMMANUEL RICHELME CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

2 IMPUTABILITE DES LESIONS CHRONIQUES DE LA CHEVILLE
Dr Emmanuel RICHELME Groupe ICOS Clinique JUGE

3 PROBLEMATIQUES «l’entorse de la cheville» : un fourre tout bien pratique Examen initial souvent négligé Diagnostic tardif : peu de paraclinique initiale Contexte d’AT Espoir et méfiance vis à vis de l’expert

4 PARFOIS SIMPLE Fracture luxation de la cheville
Arthrose tibio talienne post traumatique Arthrodèse de cheville

5 PARFOIS MOINS SIMPLE «Entorse de la cheville»
Diagnostic tardif de rupture du tibial postérieur Pied plat valgus effondré Nécessité d’une double arthrodèse de l’arrière pied

6 PARFOIS COMPLIQUE «entorse de cheville» sur atcd d’entorses à répétition contusion osseuse à l’IRM LODA médiale d’apparition secondaire

7 PARFOIS IMPOSSIBLE femme 34 ANS ,AS, «entorse» au travail
paraclinique sub normale (sequelles de rupture de FTA ) infiltration inefficace cheville douloureuse et stable ....

8 Florilège suspect «Je viens pour un AT»
«je me suis fait mal à l’armée il y a longtemps» «ils avaient pas nettoyé le sol chez LEADL» «cette c... m’a pas vu alors que j’arrivais tranquille en moto» «ils m’ont fait une infection nocosomiale a l'hôpital» «mon avocat m’a dit que c’était très grave»

9 PREMIER FILTRE: L’INTERROGATOIRE
Mécanisme lésionnel (pas forcément de corrélation mais ...) ATCD infantiles (fractures , ostéochondrite) Passé sportif (sports à risques foot, rugby, basket etc...) Signes fonctionnels «à la Raimu»

10 DEUXIEME FILTRE: L’EXAMEN CLINIQUE
Parfois non contributif Signes objectifs (volume ) Comparatif ( hyperlaxité chronique , PPV) Examen couché et debout , passif et actif ,actif contre résistance Certaines lésions sont «insimulables»

11 TROISIEME FILTRE: LA PARACLINIQUE
Intérêt des examens avant «l’accident» (on peu toujours rêver ) Echographie ... Radio «normale» IRM+++ Scintigraphie Arthroscanner Attention à l’algodystrophie radiologique ...

12 PRINCIPALES LESIONS Lésions ligamentaires Lésions ostéocartilagineuses
Lésions tendineuses

13 Lésions ligamentaires
Lésions du ligament collatéral latéral Lésions du collatéral médial Lésions du tibio fibulaire distal Lésions du spring ligament

14 Lésions du collatéral latéral
Elongation ou rupture du FTA Entorse «grave « avec atteinte du FTA et du CF Association à des lésions d’autre faisceaux et à un oedème osseux

15 Conséquences possibles
Aucunes Conflit antéro externe Instabilité

16 Conflit antéro latéral (impigement)
Sequelle de rupture du FTA Cicatrisation hypertrophique Douleurs , blocage , empatement angle tibio talo fibulaire Diagnostic echo++ , IRM Traitement : infiltration , arthroscopie , ligamentoplastie

17 Instabilité de cheville
En général sequellaire d’une lésion du FTA et du CF Pathologies associées (tendinopathie des fibulaires , LODA ) Diagnostic CLINIQUE (instabilité / hyperlaxité ) Paraclinique : echo , IRM , clichés dynamiques Traitement : chirurgical

18 Lésions du collatéral médial
2 faisceaux (superficiel et profond) Réception avec valgus Echographie / IRM Isolé /associé à equivalent bimalléolaire /associé à une lésion du spring ligament Souvent chirurgical , sinon instabilité , baillement médial , arthrose

19 Lésions tibio fibulaires distales
3 faisceaux Mécanisme :choc contre résistance cheville en rotation externe et en talus Radio / Echographie (dynamique) Isolée ou associée (entorse LCL ou fracture) Complet avec diastasis : chirurgical

20 Lésion du spring ligament
Anatomie Traumatisme en éversion PPV avec impulsion unipodale conservée Echographie / IRM Isolé ou associé (LCM , TTP) Traitement chirurgical (plastie ou arthrodèse arrière pied )

21 Lésions ostéochondrales
Dome talien (LODA ou LODT) ou pilon tibial «Entorse qui traîne» Radio initiale (+/-), IRM (hypersignal en T2) Scintigraphie (fixation) , Arthroscanner Traitement chirurgical (artrhroscopie ou greffe) selon localisation et si pas d’atteinte en miroir

22 Lésions tendineuses Tendon calcanéen Tendons fibulaires
Tendon tibial postérieur

23 Rupture du tendon calcanéen
Ruptures partielles (vraies ou fausses) Plaies mal explorées (valeur relative du CMI) Excès de longueur ou tendinopathie inflammatoire Chirurgie , injection de concentrés plaquettaires

24 Lésions des tendons fibulaires
Rupture traumatique du rétinaculum supérieur Tendinopathie fissuraire sur laxité chronique

25 Rupture de la gaine Traumatisme en dorsiflexion forcée
Douleur et apparition d’une instabilité Radio (arrachement ) echographie dynamique Traitement chirurgical

26 Tendinopathie fissuraire
Sur sollicitation des tendons fibulaires Conséquences d’une instabilité latérale Post traumatique : lésion surajoutée plutôt qu’isolée Lien direct difficile à établir

27 Rupture du tendon du tibial postérieur
Traumatisme rare Douleur aigüe Effondrement en PPV avec impulsion unipodale impossible Echographie +++; IRM Séquelles importantes si non diagnostiqué

28 Je vous remercie de votre attention