Place de la chimiothérapie dans le sarcome d’ewing

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1 Place de la chimiothérapie dans le sarcome d’ewing
5ème GETOM 1- 2 Juillet 2011 Place de la chimiothérapie dans le sarcome d’ewing Pr Ag Olfa Gharbi Service de Médecine Carcinologique CHU Faarhat Hached Sousse

2 Introduction Deuxième tumeur osseuse de l’enfant et l’adulte jeune.
30 dernières années : polyCT a permis d’augmenter les chiffres de SG de 5 à 65 à 70% (formes localisées) et à 25-30% (formes métastatiques) Les choix thérapeutiques : guidés par les facteurs pronostiques cliniques et biologiques.

3 25% des patients sont M1 Les sites métastatiques : pulmonaires, médullaires, osseuses. Formes métastatiques : très mauvais pronostic, thérapeutiques innovantes. La SG à 5 ans : 25-30% <10% si métastases osseuses ou ostéomédullaires.

4 Rechute : 30 à 40% des cas. SG à 5 ans : 30% (locales+pulmonaires) Plus péjoratifs si os ou multiples.

5 FACTEURS PRONOSTIQUES
Présence de métastases Qualité de l’exérese chirurgicale Réponse histologique à la CT Volume tumoral Site tumoral initial (tronc et bassin) Autres : age, sexe, fièvre, LDH. Détection de micrométastases par RT-PCR Type de transcrit de fusion

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8 Moyens thérapeutiques
CHIRURGIE CHIMIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE

9 Développement de la CT TTT locorégional seul: 10 à 20%
RT : 90% de réponse …. MAIS doses élevées Gravité des séquelles. 20% récidives locales Chirurgie : MAIS mauvaise délimitation de la tumeur, jeune âge, localisation sur le tronc, séquelles. TTT locorégional seul: 10 à 20% SE : tumeur chimiosensible

10 Evolution de la RT

11 Evolution des indications

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13 Médicaments Vincristine Doxorubicine Cyclophosphamide Etoposide
Actinomycine D Ifosfamide

14 Traitement systémique
Premier essai randomisé (73-78) : bénéfice de la CT sur la survie Les drogues : doxorubicine, ifosfamide, etoposide, Intensification thérapeutique : aug des doses d’ifosfamide, aug du rythme des cures.

15 1ère étude CT adjuvante

16 Evolutions des résultats thérapeutiques

17 Résultats thérapeutiques
Formes M0 : SSR = 55 à 65% Protocole de CT par vincristine, adriamycine, cyclophosphamide et/ou ifosfamide, actinomycine. Protocole basée sur une CT intensifiée (Euroewing 99)

18 Principes du traitement
Chimiothérapie préopératoire suivie de l’exèrése chirurgicale de la tumeur primitive. Puis une chimio d’entretien RT complémentaire : si l’exérese n’est pas complété ou si la réponse à la chimio est insuffisante. La CT a permis d’obtenir des survies de l’ordre de 60 à 80%

19 Chimiothérapie première
Eradication des micro-métastases Réduire le volume tumoral afin de faciliter la chirurgie conservatrice. Facilite le ttt local : Irradiation d’une masse tumorale réduite Exérèse d’un résidu Evaluer l’efficacité de la chimiothérapie préopératoire sur la tumeur primitive. Adapter la CT postopératoire en fonction de la réponse histologique.

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21 Protocole Ewing 99 CT première 6 cures VIDE CHIRURGIE Bon répondeur
Mauvais répondeur CT intensive RT LR±pul CT par VAI/VAC ±RT

22 Résultats thérapeutiques Euro-Ewing 99
Bras R patients 320 VAI VAC SSR à 3 ans : 76% Bas risque : SSR = 70% Haut risque : SSR = 55%

23 Toxicités des cures VIDES
Ifosfamide : Tubulopathie Adriamycine : Cardiopathie VP16 : Aplasie (infection, thrombopénie) Vincristine : Constipation Adria + VP16 : Mucite + Anite A long terme : Alopécie, risque rénal, stérilté, risque de ménopause précoce.

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26 Nouvelles stratégies Antiangiogéniques et thérapies ciblées
Essais en cours Anticorps monoclonaux inhibent le récepteur de l’IGF qui est impliqué dans la prolifération des cellules de type PNET/Ewing Blocage de ce récepteur favorise l’apoptose de ces cellules Travaux précliniques : fenrétinide (dérivé synthétique de la vitamine A), acide zolédronique

27 Expérience du centre tunisien

28 ETUDE Travail : thèse de Médecine 2009 [Boughattas A]
40 cas : service orthopédie Sahloul/médecine Carcinologique. Période : 13 ans ( )

29 Résultats Age moyen : 19 ans (extrêmes 3-53 ans) 80% âge < 25 ans
Prédominance masculine (sex-ratio 1,22) 35 OS / 5 extrasquelettique. Délai moyen : 4,5 mois Signes : douleur 90% / tuméfaction 70% Siège : membres 15 cas/ pelvis 12 cas.

30 Résultats Taille tumorale moyenne : 10,7 cm
Biologie : synd inflammatoire 50% Radio standard : région métaphysodiaphysaire, lytique, aspect perméatif périphérique, destruction corticale 15 cas métastatiques (37,5%) : poumon 12 cas Biopsie chirurgicale : 28 cas

31 Résultats Chimiothérapie : 52% protocole Ewing 93 (doxorubicine+cyclophosphamide)/ 28% Euro Ewing 99 (doxorubicine+ifosfamide+vincristine+etoposide) Chirurgie : 29 patients Type : conservateur 24 cas/ amputation 5 cas Reconstruction : 9 cas Radiothérapie : 17 cas

32 Résultats Réponse clinique objective 52,5 % Progression 22,5%
Stabilité tumorale 25%.

33 Réponse histologique 30% 70%

34 Résultats Evolution : récidive locale 4 cas, métastases 5 cas, locale + métastases 4 cas. Recul de 43 mois : 12 vivants, 2 perdus de vue et 26 décédés.

35 SG à 3 ans : 46,8% (64% M0 et 10% M1) SSR à 3 ans : 25% (36% M0) Résultats fonctionnels : bon (5 cas), moyen (2 cas), mauvais (2 cas).

36 Résultats Facteurs pronostiques : SG à 3 ans
Présence de métastases (63% vs 10%) Qualité de l’exérèse chirurgicale (64% vs 33%) Taille tumorale (61% vs 40%) Réponse clinique à la chimiothérapie(69% vs 33%) Réponse histologique à la chimiothérapie(75% vs 45,5%)

37 Conclusion Survie des patients atteints de sarcome d’Ewing est augmentée ces 40 dernières années mais a atteint un plateau Rechutes et formes métastatiques : pronostic effroyable. Amélioration : thérapeutiques innovantes Anticorps anti-IGFR : voie prometteuse Rareté de ces tumeurs : collaboration au sein d’essais multicentriques internationaux.