Peut-on prévenir la mort fœtale ?

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1 Peut-on prévenir la mort fœtale ?
Nouvelles Pathologies du Placenta L’intervillite Histiocytaire Chronique Peut-on prévenir la mort fœtale ? Bonjour à tous. Je vais vous présenter une pathologie du placenta décrite pour la 1ère fois en 1985 par Labarrere : L’intervillite Histiocytaire Chronique. Cette pathologie est peu connue et mal comprise mais est responsable de MIU récidivante. A. CHUDZINSKI L. DEVISME D. SUBTIL

2 Issues Obstétricales Boyd 2000 Fréquence 6/10 000 Placentas
Marchaudon 2010 Parant 2009 Contro 2010 Fréquence 6/ Placentas FCS (40% des cas) RCIU < 3e p de Gardosi (61,5% des cas) MFIU (42,6 % des grossesses après 22 SA) Récurrence % Aucun traitement efficace connu à ce jour Aspirine, Corticoïdes, HBPM, … L’intervillite histiocytaire chronique est observée dans 6 cas pour placentas examinés. Elle est responsable de Fausse Couche Spontanée, de Retard de Croissance sévère et de Mort in utero dans 40 à 60% des cas. Le problème réside dans sa haute récurrence dans 67 à 100% des cas selon les études. Et Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité à ce jour.

3 Placenta normal Cordon ombilical Plaque Choriale Chambre intervilleuse
Syncytiotrophoblaste Pour commencer, nous allons rapidement revoir l’anatomie du placenta. On distingue 2 circulations en parallèle : fœtale et maternelle. Dans le compartiment fœtal, le sang fœtal arrive par les artères ombilicales dans le cordon et va se distribuer dans l’ensemble du réseau villositaire. Les villosités se ramifient pour donner les troncs villositaires, villosités intermédiaires puis villosités terminales. Sur le versant maternel, le sang arrive par les artères spiralées et vient remplir la chambre intervilleuse. Les villosités baignent dans cet espace. Le sang maternel repart par les veines utérines. Villosité Plaque Basale Artère spiralée Dessin Laurent Blondel – Archives Larousse

4 Intervillite Histiocytaire Chronique
L’intervillite histiocytaire chronique est une entité anatomopathologique. Histologiquement, il existe un infiltrat essentiellement histiocytaire dans la chambre intervilleuse, c’est-à-dire sur le versant maternel. Il peut y avoir des dépôts de fibrine associés.

5 A ne pas confondre : Villite
Il ne faut pas confondre ces lésions avec celles de la villite. Celles-ci comportent un infiltrat lymphohistiocytaire dans les villosités c’est-à-dire sur le versant fœtal. Les villites sont majoritairement d’étiologie indéterminée mais peuvent être aussi d’origine infectieuses, en particulier par le CMV.

6 Histologie VC : Villosités choriales F : Fibrine His : Histiocytes
Lorsque l’on regarde au microscope un placenta normal, on peut distinguer les villosités en coupe transversale avec les troncs villositaires qui se ramifient en villosités intermédiaires puis en villosités terminale. Celles-ci « flottent » dans la chambre intervilleuse que l’on voit ici libre. Dans l’intervillite histiocytaire chronique, on voit que la chambre intervilleuse est entièrement comblée par des histiocytes. Ceux-ci expriment un antigène particulier : le CD 68. Ainsi par la technique d’immunohistochimie, on peut marquer ces histiocytes avec un anticorps anti-CD68. Il a été démontré que ces histiocytes sont d’origine maternelle. On remarque également des dépôts de fibrine associés sur ces clichés.

7 Cas anatomoclinique 1 Mme DEB, 31 ans
1ère grossesse 1999: AVB à 41SA, ♀ 3110g RAS 2ème grossesse Janvier 2006: MIU à 36+6SA ♂ 1950g IHC massive à l’examen du placenta Mme DEB 31 ans a présenté une première grossesse sans complication avec accouchement à terme d’un bébé de 3110g. Sa 2ème grossesse a été marquée par une Mort in Utero à 36 SA +6j. L’examen foetopathologique retrouvait un fœtus macéré, avec retard de croissance sans malformation externe ou viscérale. L’examen du placenta posait le diagnostic d’intervillite histiocytaire chronique massive : On peut voir ici les troncs villositaires, les villosités intermédiaires et les villosités terminales. La chambre intervilleuse est entièrement comblée par un infiltrat histiocytaire.

8 Cas anatomoclinique 1 3ème grossesse Novembre 2006
MIU à 35+4SA ♂ 2160g Récidive IHC massive La même année, la patiente présente une 3ème grossesse. Un traitement par Aspegic et Solupred est mis en place. Malheureusement on observe une récidive de la mort in utero une semaine plus tôt qu’à la grossesse précédente. Il existait un discret retard de croissance. A la tranche de section du placenta, on n’observe aucune anomalie macroscopique et pourtant l’examen microscopique confirme la récidive de l’intervillite qui est massive.

9 Cas anatomoclinique 2 Mme LHA, 25 ans
1ère grossesse : RCIU <<< 3ep découvert à 19 SA et AOU. IMG à 24 SA+4j Fœtus pesant 256 g. Pas de malformation. Deuxième cas, Madame LHA est une primigeste de 25 ans. Une échographie morphologique précoce à 19 SA a été réalisée devant une élévation de l’alphafoetoprotéine à 3,89MoM. Celle-ci retrouvait un RCIU <3ep avec une AOU sans autre anomalie. Le contrôle de croissance à 24 SA confirmait le RCIU très sévère avec un poids fœtal estimé à 300g. Une IMG a été acceptée. A l’examen macroscopique, on constate le RCIU avec un fœtus qui pèse 256g au final. Il n’y avait aucune malformation viscérale ou externe. Le placenta est immature sans autre anomalie à la tranche de section.

10 Examen microscopique du placenta
Intervillite Histiocytaire Chronique Lors de l’examen microscopique du placenta, on observe la présence diffuse d’histiocytes aux noyaux réniformes dans la chambre intervilleuse. L’immunohistochimie avec l’anticorps anti-CD68 confirme l’intervillite histiocytaire diffuse et massive en montrant un marquage cytoplasmique intense de nombreux histiocytes dans la chambre intervilleuse.

11 Cas anatomoclinique 2 2e grossesse : FCS. Pas d’examen anatomopathologique 3e grossesse : RCIU dès le 2e trimestre Césarienne à 33 SA + 3j. Né vivant 720 g Placenta : IHC massive Sa deuxième grossesse s’est rapidement soldée par une Fausse couche spontanée. Il n’y a pas eu d’examen anatomopathologique. La troisième grossesse a eu lieu sous aspirine et HBPM. Dès le 2ème trimestre, on met en évidence une récidive du RCIU avec oligoamnios. Une surveillance accrue a été mise en place et une césarienne a été faite à 33 SA permettant la naissance d’un enfant pesant 720g et qui va bien. L’examen microscopique du placenta confirme la récidive de l’intervillite histiocytaire chronique. On retrouve l’infiltrat histiocytaire qui vient combler entièrement la chambre intervilleuse. L’immunohistochimie confirme le marquage intense cytoplasmique des histiocytes avec l’antiCD68.

12 Piste biologique Etude de Marchaudon 2010
Etude rétrospective entre 1997 et 2006 au CHRU de Lille 10 patientes sur 18 avaient des PAL totales > 600 UI/L (42%) 2,5 N Dans un travail de thèse à Lille en 2010, Marchaudon a colligé 69 cas d’intervillites histiocytaires chroniques entre 1997 et Parmi ces dossiers, 10 patientes avaient des PAL totales supérieures à 5N sur 18 à avoir un dosage disponible. On sait bien que les PAL totales augmentent de façon physiologique pendant la grossesse, à cause de la sécrétion de PAL placentaires par le syncitiotrophoblaste. Dans les grossesses normales, cette augmentation ne dépasse par 2,5N. Evolution physiologique des PAL pendant la grossesse Okesina 1994

13 En quoi le dosage des PAL peut-il nous aider ?
La physiopathologie de l’intervillite histiocytaire chronique est mal comprise. La piste immunologique est cependant la plus cohérente actuellement. On émet l’hypothèse que les lésions du syncitiotrophoblaste sont à l’origine du relargage de PAL dans la circulation maternelle. Les histiocytes pourraient être la cause ou bien la conséquence de ces lésions. La fibrine pourrait être un phénomène cicatrisant de ces zones lésées. Au total, il se crée une insuffisance placentaire responsable du retard de croissance. En quoi le dosage des PAL peuvent nous aider? En quoi le dosage des PAL peut-il nous aider ?

14 Cas Clinique 3 Mme S., 41 ans, G6P2 MIU à 20 SA en 2007 2 AVB normaux
1 FCS MIU à 20 SA en 2007 Examen du placenta : IHC Massive Madame S est une patiente de 41 ans qui a déjà eu 2 grossesses avec accouchements à terme sans difficulté. S’en est suivi une fausse couche spontanée. Lors de sa 4ème grossesse, la patiente a présenté une mort in utero à 20 SA. Il n’y a pas eu d’examen du fœtus. L’examen du placenta montre des villosités en involution fibreuse. La chambre intervilleuse est massivement comblée par des plages d’histiocytes.

15 Fausse Couche Spontanée en 2008
Sa 5ème grossesse se solde par une fausse couche spontanée à 7 SA. Le produit de curetage retrouve des villosités immatures. La chambre intervilleuse est occupée par des dépôts de fibrine renfermant des amas d’histiocytes. L’anticorps anti-CD68 confirme la présence de ces amas d’histiocytes. Examen du produit de curetage : récidive d’IHC

16 IHC confirmée à l’analyse anatomopathologique du placenta
Cas Clinique 3 Nouvelle grossesse en 2012 : Suivi des PAL Suivi échographique Lors de sa 6ème grossesse, un suivi régulier a été mis en place avec cinétique des Pal et courbe de croissance. On peut remarquer que les PAL augmentent régulièrement, passent au dessus de 2,5N à 30 SA et finissent à plus de 1000 UI/L. En parallèle le retard de croissance s’aggrave jusqu’à la stagnation du poids à 34 SA. On décide de déclencher l’accouchement ce qui permet la naissance d’un enfant de 1620g qui va bien. L’examen du placenta retrouve une récidive de l’IHC. Déclenchement à 34 SA IHC confirmée à l’analyse anatomopathologique du placenta

17 Conclusion Lésion histologique rare Physiopathologie mal comprise
Diagnostic ANATOMOPATHOLOGIQUE Pas de traitement préventif efficace connu Surveillance rapprochée – Extraction précoce ? Bon pronostic néonatal en cas de naissance vivante Piste des PAL à explorer