OBSTACLE BILIAIRE et CANCER ( PAR EXEMPLE : CONVERGENCE BILIAIRE ) Quelle prise en charge Chirurgicale ? Que veut savoir le chirurgien ? Journée.

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1 OBSTACLE BILIAIRE et CANCER ( PAR EXEMPLE : CONVERGENCE BILIAIRE ) Quelle prise en charge Chirurgicale ? Que veut savoir le chirurgien ? Journée de Printemps de la SIAD - HEGP – 2 avril 2010 J. Saric - Bordeaux

2 SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN
1. Sans Résection mois 2. Avec Résection et Marges + 24 mois 3. Avec Résection et Marges - 60 mois

3 SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN
1. Sans Résection mois 2. Avec Résection et Marges + 24 mois 3. Avec Résection et Marges - 60 mois survie globale à 5 ans % survie à 5 ans sans récidive 22%

4 GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN
1. Patients résécables R0 20% 2. Survie à 5 ans sans récidive 20% GUERISON : 4 % des patients

5 GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN
1. Patients résécables R0 20% 2. Survie à 5 ans sans récidive 20% GUERISON : 4 % des patients Comment Identifier les quelques malades guérissables ?

6 Préparer la Résection R0 Assurer un traitement palliatif
Atteintes Néoplasiques de la Convergence Biliaire Collaboration Radio-Chirurgicale Faire le diagnostic Évaluer la Résection R0 Préparer la Résection R0 Assurer un traitement palliatif

7 ATTEINTES NEOPLASIQUES de la CONVERGENCE BILIAIRE
4 MODALITES 1. Tumeur endo-biliaire ( Papillome ) 2. Compression par Tumeur de voisinage 3. Thrombus endo-biliaire, venant d ’une tumeur à distance 4. Tumeur paroi biliaire ( Klatskin )

8 Atteinte néoplasique de la Convergence
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités Tumeur Endo-biliaire

9 Atteinte néoplasique de la Convergence
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités Tumeur Endo-biliaire Compression Extrinsèque

10 Atteinte néoplasique de la Convergence
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités Tumeur Endo-biliaire Compression Extrinsèque Bourgeon Endo-biliaire

11 Atteinte néoplasique de la Convergence
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités Tumeur De Klatskin Tumeur Endo-biliaire Compression Extrinsèque Bourgeon Endo-biliaire

12 DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE ( 1 )
TUMEUR de KLATSKIN DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE ( 1 ) 1. Cytologie sur aspiration 2. Brossage endo-biliaire 3. Biopsie endo-biliaire 4. Biopsie per-cutanée mais les faux-négatifs sont fréquents

13 ATTEINTES NEOPLASIQUE
de la CONVERGENCE BILIAIRE La résection R0 seule peut guérir 1. Résécabilité Oncologique 2. Résécabilité Anatomique 3. Résécabilité Physiologique

14 RESECABILITE ONCOLOGIQUE des Tumeurs de la Convergence
1. Volume Local de la Tumeur 2. Atteinte Hépatique : au Contact et/ou à distance 3. Atteinte ganglionnaire pédiculaire et/ou à distance 4. Carcinose péritonéale ? Atteinte Extra-Abdominale Anatomie Pédiculaire Hépatique

15 RESECABILITE ANATOMIQUE des Tumeurs de la Convergence
Anatomie Biliaire : - Pôle supérieur - Pôle Inférieur - Modalités de Croissance - Variations Anatomiques Biliaires 2. Anatomie Artérielle et Variations 3. Anatomie Portale

16 CLASSIFICATION des KLATSKIN en FONCTION du POLE SUPERIEUR
TYPE I TYPE II TYPE III A DROIT TYPE IV TYPE III B GAUCHE

17 CLASSIFICATION des KLATSKIN en FONCTION du POINT de DEPART
GAUCHE KLATSKIN DROIT KLATSKIN MEDIAN KLATSKIN II COMPLET

18 Equilibre Foie Droit – Foie Gauche Disposition Modale
25% Foie Droit 75%

19 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’
Foie Droit 75% Foie Droit 50% Foie Gauche 50% Foie Gauche 25% Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère

20 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’
Foie Droit 50% Foie Gauche 50% Au Moment de l’ Ictère

21 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’
Foie Droit 75% Foie Droit 75% Foie Gauche 25% Foie Gauche 25% Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère

22 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’
Foie Droit 75% Foie Gauche 25% Au Moment de l’ Ictère

23 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’
Foie Droit 90% Foie Droit 75% Foie Gauche 25% Foie Gauche 10% Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère

24 Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’
Foie Droit 90% Foie Gauche 10% Au Moment de l’ Ictère

25 VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
VI-VII V-VIII II-III-IV 1. CBD LONG

26 VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
VI-VII V-VIII II-III-IV 2. CBD COURT

27 VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
VI-VII V-VIII II-III-IV 3. TRIFURCATION

28 VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
VI-VII V-VIII II-III-IV 4. GLISSEMENT CDA

29 Variations du Canal Droit Postérieur
CDA CG 1 - RETRO-PORTAL DROIT 90% - 95% CDP 1. CANAL DROIT LONG VBP

30 Variations du Canal Droit Postérieur
CDA CG 1 - RETRO-PORTAL DROIT 90% - 95% CDP 2. CANAL DROIT COURT VBP

31 Variations du Canal Droit Postérieur
CDA CG 1 - RETRO-PORTAL DROIT 90% - 95% CDP 3. TRIFURCATION VBP

32 Variations du Canal Droit Postérieur
CG 2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 1. CANAL DROIT COMMUN LONG

33 Variations du Canal Droit Postérieur
2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 2. CANAL DOIT COMMUN COURT

34 Variations du Canal Droit Postérieur
2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 3. TRIFURCATION

35 Variations du Canal Droit Postérieur
2. PRE-PORTAL DROIT 5% - 10% 4. GLISSEMENT DROIT AR

36 Branche Droite AHM Pré-Biliaire
PGDA PG G PGDP Branche Droite AHM Pré-Biliaire PGT

37 Branche Droite AHM Rétro-Biliaire
PGDA PG G PGDP Branche Droite AHM Rétro-Biliaire PGT

38 Branche Droite AHM Rétro-Portale
PGDA PG G PGDP Branche Droite AHM Rétro-Portale PGT

39 VARIATIONS ARTERIELLES
AH Moyenne Unique AH Droite Unique AH Gauche Unique AH Double AH Triple Avantages Ou Désavantages

40 DECALAGE des CONVERGENCES

41 DECALAGE des CONVERGENCES

42 Anatomie de la Veine Porte zone résécable et anastomosable
Branche Droite Rectiligne Intra-Hépatique Branche Gauche Courbe Extra-Hépatique zone résécable et anastomosable

43 RESECABILITE PHYSIOLOGIQUE des Tumeurs de la Convergence
1. Foie Non-Tumoral : No – Fibreux - Cirrhotique Volumes Hépatiques Naturels et/ou Acquis : Foie Droit - IV - Lobe Gauche 3. Volumes Hépatiques Modifiables

44 CANCERS de la CONVERGENCE BILIAIRE BASES du TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESEQUER en MONOBLOC la Convergence biliaire la Vésicule et la VBP au ras du pancréas le socle Spiegelien un HEMI-FOIE PRESERVER un FOIE RESIDUEL + de 30% - non cholestatique FAIRE un CURAGE PEDICULAIRE COMPLET REALISER une BILIO-DIGESTIVE sur Anse en Y

45 KLATSKIN DROIT : TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE DROIT +/- Segment IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATOCHOLEDOQUE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

46 KLATSKIN GAUCHE : TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE GAUCHE II + III + IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

47 KLATSKIN MEDIAN : TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE GAUCHE: II + III + IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUE ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

48 RESECTION R0 des Tumeurs de la Convergence
1° RCP RADIO-CHIRURGICALE 1. Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif Lésion Potentiellement Curable : - Sans préparation ( Rare ) - Avec Préparation Radiologique

49 RESECTION R0 des Tumeurs de la Convergence
1° RCP RADIO-CHIRURGICALE 1. Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif Lésion Potentiellement Curable : - Sans préparation ( Rare ) - Avec Préparation Radiologique - Sur dossier radiologique et chirurgien spécialisé - Patient vierge de tout geste de drainage

50 Préparation Radiologique à la Résection R0
1. Améliorer le Confort du Patient : Supprimer le prurit, et non l’ictère Ne pas Infecter les territoires en rétention 2. Favoriser le Foie Restant : Supprimer sa Rétention Biliaire - Maintenir la Rétention Biliaire Contro-Latérale Hypertrophier ce Secteur Hépatique , par Embolisation de la Veine Porte Contro-Latérale - Permettre une Curie-Thérapie endo-biliaire (Greffe)

51 Traitement Radiologique Palliatif
. Validé par une 2° RCP endo-radio-chirurgicale . Avec les Objectifs suivants : - lever le prurit - ne pas infecter - accepter l’ictère résiduel Radiologue > Endoscopiste > Chirurgien

52

53 Quelle Chirurgie Proposer ?

54 VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE DECROISSANT
Canal Droit Commun Présent : 57% Glissement du Droit Antérieur : 21% = 90% Trifurcation : % Glissement du Droit Postérieur : % Quadrifurcation et Autres : % 100%

55 VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE ANATOMIQUE
Canal Droit Commun Présent : 57% Trifurcation : % Quadrifurcation et Autres : % Glissement du Droit Antérieur : 21% Glissement du Droit Postérieur : % 100%

56 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
VI-VII II-III-IV V-VIII

57 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
Canal Droit AR II-III-IV V-VIII

58 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
Canal Droit AR II-III-IV Canal Droit AV

59 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
Canal Droit AR Canal Gauche Canal Droit AV

60 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
VI-VII II-III-IV V-VIII CONV BIL SUP CONV BIL INF 2 CONVERGENCES FIXES

61 SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
CONV BIL SUP II-III-IV VI-VII V-VIII CONV BIL INF DEUX CONVERGENCES FIXES UNE CONVERGENCE MOBILE CONV BIL DROITE

62 5. TRONC HEPATO-CYSTIQUE
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR VI-VII V-VIII II-III-IV 5. TRONC HEPATO-CYSTIQUE

63 LES TROIS LOBES HEPATIQUES
LG II III IV LDA V VIII LDP VI VII

64 VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE de DANGEROSITE
Glissement du Droit Antérieur : 21% Glissement du Droit Postérieur : % Canal Droit Commun Présent : 57% Trifurcation : % Quadrifurcation et Autres : % 100%

65 LE TRIANGLE de CALLOT