Module 1 sur l’asthme Stratégies pour prendre en charge vos patients dont l’asthme n’est pas maîtrisé.

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1 Module 1 sur l’asthme Stratégies pour prendre en charge vos patients dont l’asthme n’est pas maîtrisé

2 Objectif d’apprentissage
À la fin de ce programme, les participants seront en mesure de :  Mettre en œuvre les stratégies et appliquer les données probantes pour faire tomber les obstacles auxquels font face les asthmatiques dont la maîtrise n’est pas optimale

3 Sondage national auprès des médecins de famille : «Comment définissez-vous la maîtrise générale de l’asthme?» (n = 54) Notes du conférencier : Dans un sondage national mené auprès de 54 médecins de famille canadiens, une des questions portait sur l’interprétation des médecins de la maîtrise générale de l’asthme. Les réponses portent à croire que les médecins évaluent la maîtrise globale, mais ne posent pas les bonnes questions pour découvrir à quel moment les symptômes sont le plus incommodants.

4 Lignes directrices canadiennes en santé respiratoire
Asthme Maîtrise de l'asthme Caractéristique Fréquence ou valeur Symptômes diurnes < 4 jours/semaine Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine Activité physique Normale Exacerbations Légères, peu fréquentes Absence du travail ou de l’école due à l’asthme Aucune Besoin d’un agoniste β2 à action rapide < 4 doses/semaine VEMS ou DEP ≥ 90 % du meilleur résultat personnel Variation diurne du DEP† < % Référence : Lougheed MD, et al. Le continuum de prise en charge de l'asthme de la Société canadienne de thoracologie – Sommaire consensuel 2010 pour les enfants de six ans et plus et les adultes. Can Respir J 2010;17:15-24. VEMS = volume expiratoire maximal seconde; DEP = débit expiratoire de pointe †La variation diurne est calculée comme suit : le DEP le plus élevé moins le DEP le plus faible, divisé par le DEP le plus élevé et multiplié par 100 pour le matin et le soir (déterminé sur 2 semaines).

5 Question pour la discussion
? Quel est l’obstacle principal à la maîtrise efficace de l’asthme par le patient? ?

6 Défis qui ont un impact sur la maîtrise de l’asthme
Maladie chronique Fidélité au traitement Affections concomitantes Attentes envers la maîtrise Périodes d’aggravation Notes du conférencier : Voici d’autres obstacles à la maîtrise de l’asthme : Mauvaise technique d’inhalation Manque d’éducation sur l’asthme Coût des médicaments Inquiétudes inappropriées au sujet des effets secondaires des médicaments Réponse insuffisante aux traitements actuellement offerts chez une importante minorité de patients

7 L’asthme n’est pas accepté comme une maladie chronique
L’inflammation chronique et la réactivité accrue des voies respiratoires accélèrent le déclin de la fonction respiratoire L’asthme est l’une des maladies chroniques les plus souvent prises en charge par les généralistes1 1,7 1,5 Pas d’asthme (n = 5480) Asthme (n = 314) 1,3 1,1 VEMS ajusté en fonction de la taille (L) 0,9 0,7 Références : Balter M, et al. Management of asthma in adults. CMAJ 2009;181: 2. Lange P, et al. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med. 1998;339: 0,5 0,3 20 30 40 50 60 70 80 Âge (années) – Hommes non-fumeurs Balter MS, et al. CMAJ 2009;181:915-22; 2. Kaplan A. Can J Diagnosis 2010; 27(12); Graphique tiré de Lange P et al. NEJM 339:

8 La non-observance est fonction d’enjeux liés à l’éducation et à la prise en charge p/r au coût
Croyances au sujet des médicaments d’ordonnance1 Principales raisons de ne pas suivre son traitement1,2 Besoin perçu de médicaments Préoccupations liées aux effets secondaires/à l’innocuité Acceptation du caractère chronique de l’asthme/de l’efficacité des méd. Conseils de la famille/d’amis Motivation/routine Facilité d’emploi Satisfaction à l’égard de la prise en charge de l’asthme 80 % p < 0,001 pour toutes les comparaisons 70 % 60 % 50 % Accord des patients au sujet des médicaments 40 % 30 % 20 % 10 % Notes du conférencier : L’asthme de nombreux patients est restée non maîtrisée, ce qui a entrainé une hausse de la morbidité en raison de la prise en charge sous-optimale et la non-observance du traitement1. 27 302 participant au Harris Interactive Chronic Illness Panel ont répondu à un questionnaire sur Internet. Parmi eux, 1321 appartenaient au groupe à faible revenu et 1195, au groupe à revenu élevé. Parmi les répondants, 26,4 % des participants du groupe à faible revenu (n = 1321) et 10,5 % de ceux du groupe à revenu élevé (n = 1195) étaient asthmatiques. Dans l’ensemble, les répondants à faible revenu croient qu’ils ont moins besoin de médicaments et craignent plus les effets secondaires. Ce groupe semble également avoir moins de connaissances sur les médicaments et la maladie. Fait important, indépendamment du revenu, la probabilité de non-adhésion en raison des coûts augmente en même temps que : le besoin perçu de prendre le médicament diminue l’inquiétude au sujet des effets secondaires augmente Références : Kaplan A. Treatment Gaps in the Control of Asthma in Canada. Can J Diagnosis. 2010;27 (12). Piette JD, et al. Beliefs that influence cost-related medication non-adherence among the "haves" and "have nots" with chronic diseases. Patient Prefer Adherence. 2011;5: Foster JM, et al. Identifying patient-specific beliefs and behaviours for conversations about adherence in asthma. Intern Med J Jun 1. doi: /j x. 0 % Améliore l’état Avantages dépassent les risques Connaissance des médicaments Inquiet des effets secondaires A eu des effets secondaires faible revenu revenu élevé Piette JD, et al. Patient Prefer Adherence 2011;5: Foster JM, et al. Intern Med. 2011; Jun 1. doi: /j

9 Les maladies concomitantes associées à l’asthme ont aussi un impact sur la maîtrise
Rhinite : Allergique Non allergique Polypoïde Hyperventilation Dysfonctionnement glottique Psychopathologies Fumée Dépendance à la nicotine MPOC Infections respiratoires Autres maladies : Dermatite atopique ABPA Bronchiectasies Troubles hormonaux AOS Obésité RGO pathologique Sinusite chronique Les maladies concomitantes pourraient : influer sur le tableau clinique avoir un impact sur la gravité rendre la maîtrise plus difficile à atteindre modifier la réponse aux antiasthmatiques Référence : Boulet L-P. Influence of comorbid conditions on asthma. Eur J Respir. 2009;33: Boulet L-P. Eur J Respir ;33:

10 Maîtrise de l’asthme dans les 4 dernières semaines
La plupart des patients croient que leur asthme est maîtrisé alors que des mesures objectives indiquent le contraire Maîtrise de l’asthme dans les 4 dernières semaines Perception des patients : 71 % croient que leur asthme est bien ou complètement maîtrisé Réalité clinique : on considère que l’asthme de < 30 % des patients est bien maîtrisé Point de vue du patient Complètement maîtrisé 31 % Non maîtrisé 2 % Mal maîtrisé 4 % Maîtrisé 24 % Bien maîtrisé 40 % Classification de la maîtrise Référence : Aim Survey 2009. Très mal maîtrisé 47 % La maîtrise/survenue des symptômes incluait : diurne, nocturne, durant l’exercice, le jeu ou à l’effort Bien maîtrisé 29 % Pas bien maîtrisé 24 % AIM Survey 2009

11 Même les patients dont l’asthme est bien maîtrisé subissent des aggravations* qui doivent être prises en charge La plupart des patients rapportent sentir des signes avant-coureurs avant une aggravation de l’asthme, toutefois il n’interviennent pas toujours de manière appropriée Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 Jour 6 Jour 7 Jour 8 Jour 9 Jour 10 Jour 11 Jour 12 Signes ou avertissements (principalement l’essoufflement) Les symptômes commencent à devenir incommodants Symptômes à leur paroxysme Rétablissement Référence : Balter M, et al. Asthma worsenings: approaches to prevention and management from the Asthma Worsenings Working Group. Can Respir J 2008;15(Suppl B):1B-19B * L’aggravation de l’asthme est une intensification des symptômes qui : sont considérés comme étant «incommodants» nuisent aux activités quotidiennes normales ou au sommeil augmentent l’utilisation du médicament de secours Délai moyen entre le premier avertissement et le pic de l’aggravation = 5,1 jours Balter M, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl B):1B-19B

12 La fenêtre d’intervention
Aggravation de l’asthme - 15 5 10 Rx Usage d’un médicament de secours avant et après 425 exacerbations Occasion d’intervenir en ajustant le traitement Notes du conférencier : Cette étude s’ajoute aux données de l’article original sur l’étude FACET en examinant en détail les événements qui se sont produits avant et pendant les 425 exacerbations graves survenues durant l’étude. Référence : Tattersfield AE, et al. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: Jour Données de l’étude FACET Tattersfield AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:

13 Question pour la discussion
? Quelles sont les conséquences d’une mauvaise maîtrise de l’asthme? ?

14 Conséquences d’une mauvaise maîtrise de l’asthme
Les patients ne comprennent pas la maîtrise et acceptent les symptômes, ce qui a un impact sur la qualité de vie, la morbidité et la mortalité Emploi sous-optimal du traitement d’entretien Incapacité de reconnaître et de prendre en charge les aggravations Emploi accru du médicament de soulagement sans améliorer les symptômes à long terme Absence de plan pour prévenir les exacerbations Références : Kaplan, A. Treatment Gaps in the Control of Asthma in Canada. Can J Diagnosis. 2010; 27 (12). Kuna P, et al. Effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on asthma exacerbations. Int J Clin Practice. 2007;61: Détérioration des symptômes, plus grande exposition aux CS à action générale, ↑ du profil d’effets indésirables et besoin de soins critiques Intensification des exacerbations, perte de la fonction respiratoire et évolution de la maladie 1. Kaplan A. Can J Diagnosis 2010; 27 (12). 2. Kuna P, et al. Int. J Clinical Practice. 2007;61:

15 L’asthme est un trouble inflammatoire chronique associé à des symptômes récurrents; des exacerbations graves et un remodelage accéléré peuvent se produire s’il n’est pas maîtrisé D’après Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Inflammation Accélération des changements structuraux Hyperréactivité des voies respiratoires Obstruction des voies respiratoires Poussées/ exacerbations Notes du conférencier : L’inflammation chronique/persistante des voies respiratoires est associée à l’hyperréactivité de ces voies, ce qui entraîne des symptômes récurrents (respiration sifflante, dyspnée, toux). Ces symptômes sont associés à une obstruction généralisée des voies respiratoires qui est souvent réversible, de manière spontanée ou avec le traitement approprié. Toutefois, les poussées et les exacerbations représentent des périodes d’accélération des changements structuraux dans les voies respiratoires (remodelage), ce qui affaiblit encore plus la fonction respiratoire et la maîtrise de l’asthme. Référence : Tiré de Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) Accessible à : Symptômes cliniques Remodelage des voies respiratoires/déclin de la fonction respiratoire

16 Les exacerbations sont associées à une perte plus rapide de la fonction respiratoire
Changement de paradigme : L’asthme n’est pas une maladie statique; les exacerbations causent un remodelage irréversible, ce qui entraîne le déclin de la fonction respiratoire p < 0,05 50 4,1 40 3,6 Patient ayant eu 4 exacerbations en 35 ans 30 3,1 Déclin annuel du VEMS (mL/an1) VEMS (L) 20 2,6 Notes du conférencier : Volume expiratoire maximum-seconde (VEMS) chez un sujet ayant connu quatre exacerbations sur une période de 35 ans. Un traitement continu par des corticostéroïdes à faible dose (3–13 mg/jour -1 de prednisolone) a été administré par voie orale pendant les 20 premières années du suivi, avant le passage aux corticostéroïdes en inhalation (flèche). Référence : Bai TR, et al. Severe exacerbations predict excess lung function decline in asthma. Eur Respir J 2007;30: 10 2,1 # # # # 1,6 Peu fréquentes Fréquentes 30 40 50 60 70 Exacerbations Âge (années) # : moment de l’exacerbation Bai TR, et al. Eur Respir J 2007; 30: 452–456

17 Question pour la discussion
? Quelles sont les stratégies qui permettent de surveiller efficacement l’asthme en tant que maladie chronique et de conseiller les patients? ?

18 Cadre clinique d’évaluation et de prise en charge de la maîtrise pour les évaluations de l’asthme
1 Évaluation de la maîtrise de l'asthme Doit avoir lieu à TOUTES les visites Après une demande de renouvellement pour un antiasthmatique, surtout pour un médicament de secours Si oui à une des questions Si non à une des questions 2 Déterminer pourquoi l’asthme est mal maîtrisé 3 Évaluation de la prise en charge de l'asthme Référence : Lougheed MD, et al. Le continuum de prise en charge de l'asthme de la Société canadienne de thoracologie – Sommaire consensuel 2010 pour les enfants de six ans et plus et les adultes. Can Respir J 2010;17:15-24. 4 Optimiser le schéma thérapeutique Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17:

19 1 Évaluation de la maîtrise de l'asthme À chaque visite, posez les questions suivantes pour évaluer la maîtrise de l’asthme : Votre asthme vous dérange-t-il durant la journée pendant 4 jours ou plus par semaine? Votre asthme vous dérange-t-il la nuit pendant 1 nuit ou plus par semaine? Votre asthme vous empêche-t-il d’être physiquement actif? Votre asthme vous a-t-il empêché d’aller au travail ou à l’école? Avez-vous besoin de votre pompe bleue* 4 fois ou plus par semaine? Notes du conférencier : Les lignes directrices canadiennes de 2010 indiquent les critères clés de la maîtrise de l’asthme – ces questions sont les plus simples que l’on puisse poser. Référence : Lougheed MD, et al. Le continuum de prise en charge de l'asthme de la Société canadienne de thoracologie – Sommaire consensuel 2010 pour les enfants de six ans et plus et les adultes. Can Respir J 2010;17:15-24. * agoniste β2 à action rapide Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17:

20 2 À chaque visite, pensez à discuter/revoir ce qui suit :
Raisons d’une piètre maîtrise de l'asthme À chaque visite, pensez à discuter/revoir ce qui suit : tabagisme et/ou autres déclencheurs Évaluer et recommander de les éviter technique d’inhalation emploi approprié des médicaments Montrer, discuter, enseigner au besoin fidélité au traitement À quelle fréquence utilisez-vous votre médicament de fond? effets secondaires des médicaments/préoccupations Prendre votre CSI vous inquiète-t-il? Notes du conférencier : Il y a beaucoup de raisons qui expliquent une piètre maîtrise de l’asthme. Concentrez-vous ici sur l’adhésion au traitement en examinant les données de la diapositive suivante. Référence : Lougheed MD, et al. Le continuum de prise en charge de l'asthme de la Société canadienne de thoracologie – Sommaire consensuel 2010 pour les enfants de six ans et plus et les adultes. Can Respir J 2010;17:15-24. coût des médicaments Discuter, conseiller, modifier le traitement au besoin ne comprend pas la nature chronique de la maladie Pourquoi est-ce important de prendre votre médicament de fond tous les jours? maladies concomitantes Évaluer, modifier le traitement au besoin Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17:

21 À considérer – L’observance et l’emploi approprié des médicaments : une question de simplicité
Les patients échangeraient volontiers l’atténuation/le soulagement des symptômes pour des schémas thérapeutiques plus simples Ils préfèrent le moins d’inhalateurs possible et une dose plus faible de stéroïde par inhalation Importance relative (IR) des caractéristiques testées Caractéristiques IR individuelle Nombre d’inhalateurs différents 21,9 % Dose de stéroïde par inhalation 20,3 % Emploi d’un plan d’action écrit sur l’asthme 17,0 % Gestion des crises d’asthme 15,2 % Maîtrise de vos symptômes d’asthme 14,4 % Soulagement des symptômes offert par votre traitement 11,3 % Notes du conférencier : Cette étude est une analyse conjointe réalisée auprès de patients de plus de 18 ans atteints d’asthme, qui prenaient des médicaments leur ayant été prescrits à la 3e étape des lignes directrices du R.-U. et qui avaient été recrutés dans 15 cliniques de médecine générale dans trois régions du Royaume-Uni. 147 questionnaires évaluables ont été retournés sur les 348 qui avaient été envoyés. Les paramètres évalués étaient l’importance relative pour les patients des caractéristiques de prise en charge de l’asthme et l’impact des changements dans la prise en charge de l’asthme, tel que mesuré par la variation de l’utilité entre les caractéristiques évaluées. Référence : Haughney J, et al. Features of asthma management: quantifying the patient perspective. BMC Pulm Med Dec 6;7:16. Haughney J, et al. BMC Pulm Med 2007;7:16.

22 3 Revoir la technique d’inhalation
Évaluation de la prise en charge de l’asthme À chaque visite ou au moins annuellement : Revoir la technique d’inhalation Montrer/éduquer/reférer au besoin Revoir/mettre à jour le plan d'action sur l'asthme Fournir de l’éducation sur l’asthme Réviser les objectifs de prise en charge du patient Visez : Activités quotidiennes normales Aucune limite d’activité physique Schéma thérapeutique désiré Aucun symptôme Aucune absence de l’école/du travail Référence : Lougheed MD, et al. Le continuum de prise en charge de l'asthme de la Société canadienne de thoracologie – Sommaire consensuel 2010 pour les enfants de six ans et plus et les adultes. Can Respir J 2010;17:15-24. Prendre rendez-vous pour un test de spirométrie Lougheed MD, et al. Can Respir J 2010;17:15-24.

23 Valeur p entre les groupes
Éducation/Plan d’action : Collaborer avec le patient pour améliorer l’auto-prise en charge Résultat Groupe RRA Valeur p entre les groupes Observance ≥ 60 % Éducation 9,2 0,02 Maîtrise 0,4 Réveils nocturnes 0,2 0,13 0,7 Emploi de l’ag. ß2 à action brève de secours 0,6 0,01 0,8 L’auto-prise en charge entraîne : Une meilleure observance de la corticothérapie par inhalation et 9 fois plus de chances d’observer la posologie prescrite L’éducation a permis de préserver l’observance selon un ratio de 3:1 à la fin de l’essai de 24 semaines Hausse de la maîtrise perçue de l’asthme, baisse des réveils nocturnes et de l’emploi de l’agoniste ß2 à action brève Notes du conférencier : Cette étude est un essai à répartition aléatoire et contrôlé comportant des phases préparatoire, d’intervention et d’observation. L’intervention a été effectuée au cours de trois visites identiques de 30 minutes après la répartition aléatoire. Les sujets du groupe témoin se sont rendus au même nombre de visites, qui n’ont servi qu’à recueillir des données. L’effet de l’intervention sur l’adhésion a été évalué par l’adhésion moyenne et également en divisant l’adhésion en deux catégories correspondant à une adhésion de ≥ 60 % ou de < 60 % à la dose prescrite. Référence : Janson SL, et al. Individualized asthma self-management improves medication adherence and markers of asthma control. J Allergy Clin Immunol 2009;123: Risque relatif approché (RRA) des résultats suivant des interventions individualisées d’auto-prise en charge vs visite de collecte des données Chaque patient a reçu 3 visites identiques de 30 minutes Janson SL, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009; 123: 840–846.

24 3 Évaluation de la prise en charge de l’asthme À chaque visite ou au moins annuellement : Prendre un rendez-vous pour un test de spirométrie – une mesure objective de la fonction respiratoire Répéter le test de spirométrie après le début du traitement et une fois que les symptômes se sont stabilisés, puis tous les 1-2 ans par la suite Un VEMS < 90 % de la meilleure valeur personnelle indique une perte de maîtrise Notes du conférencier : À la longue, on observe souvent une détérioration de la fonction respiratoire, même si l’asthme est bien maîtrisé. Référence : Lougheed MD, et al. Le continuum de prise en charge de l'asthme de la Société canadienne de thoracologie – Sommaire consensuel 2010 pour les enfants de six ans et plus et les adultes. Can Respir J 2010;17:15-24. Faire des recommandations Pour contribuer à : l’éducation du patient la prise en charge des maladies concomitantes la maîtrise de l’asthme Organiser le suivi Lougheed MD, et al. Can Respir J 2010;17:15-24.

25 4 Modifier le schéma thérapeutique
Pour reprendre la maîtrise et/ou atteindre les objectifs de prise en charge du patient Référence : Tiré de Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) Accessible à : DEGRÉ DE MAÎTRISE réduire MESURE THÉRAPEUTIQUE maîtrise maintenir la maîtrise et trouver la dose minimale qui l’assure maîtrise partielle envisager une intensification du traitement pour obtenir la maîtrise absence de maîtrise augmenter intensifier le traitement jusqu’à la maîtrise exacerbation traiter comme une exacerbation Tité de Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. 25

26 Un traitement précoce et soutenu protégera la fonction respiratoire
Une corticothérapie par inhalation, peu après le diagnostic : réduit le risque d’une exacerbation grave et atténue le déclin de la fonction respiratoire associé à une exacerbation budésonide placebo 100 95 -5 p = 0,57 90 VEMS (%) VEMS (%) Référence : O’Byrne PM et al. Severe exacerbations and decline in lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24. Bud/Pas d’événement grave lìé à l’asthme Plac/Pas d’événement grave lié à l’asthme Bud/Événement grave lié à l’asthme Plac/Événement grave lié à l’asthme p < 0,001 85 -10 Pas d’événement grave lié à l’asthme 80 Événement grave lié à l’asthme 1 2 3 O’Byrne PM et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24.

27 Le traitement vise à réduire le taux d’exacerbations et d’hospitalisations
Résultats de l’étude GOAL (Gaining Optimal Asthma Control) 0,7 Fluticasone Salmétérol/fluticasone 0,6 0,5 0,4 Taux moyen d’exacerbations par patient par année 0,3 0,2 0,1 Notes du conférencier : Une association fixe CSI/ag. ß2 à action prolongée est liée à de plus faibles taux d’exacerbations nécessitant une corticothérapie orale et/ou une hospitalisation qu’un CSI seul. Référence : Bateman ED, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: 0,0 Jamais pris de stéroïde S1 CSI à faible dose S2 Dose modérée de CSI S1 Les strates reflètent le traitement de départ Taux moyen d’exacerbations nécessitant une corticothérapie orale ou une hospitalisation/visite à l’urgence par patient par année durant les semaines 1–52 en fonction de l’emploi de CSI au cours des 6 mois précédents (S1–S3). p ≤ 0,009 salmétérol/fluticasone vs propionate de fluticasone, toutes les strates Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: 27

28 Le traitement d’entretien et de secours dans un seul inhalateur réduit encore plus les exacerbations et hospitalisations avec une dose plus faible de stéroïdes Taux cumulatif d’exacerbations graves †† Salmétérol/fluticasone (25/125 µg 2 inhalations 2 f.p.j.) + ag. ß2 action brève Budésonide/formotérol (320/9 µg 1 inhalation 2 f.p.j.) + ag. ß2 action brève Budésonide/formotérol + budésonide/formotérol (160/4,5 µg [SMART] 1 inhalation 2 f.p.j.) Exacerbations/patient Budésonide/formotérol + budésonide/formotérol a réduit le taux d’exacerbations de : 39 % vs salmétérol/fluticasone + ag. ß2 action brève 28 % vs budésonide/formotérol + ag. ß2 action brève 0,20 0,15 0,10 0,05 40 60 80 100 120 140 160 20 Jours écoulés depuis la randomisation † * Référence : Kuna P, et al. Effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on asthma exacerbations. Int J Clin Pract 2007;61: *n.s.; †p < 0,01 ; ††p < 0,001 Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:

29 Question pour la discussion
? Comment intégrer ce cadre clinique dans la pratique? ?

30 Résumé DEMANDER – évaluer la maîtrise de l’asthme à chaque visite
CONSIDÉRER – évaluer les raisons d’une piètre maîtrise de l’asthme et en discuter REVOIR – revoir et mettre à jour le plan d’action sur l’asthme et éduquer le patient à toutes les visites ou au moins annuellement MODIFIER – changer le schéma thérapeutique pour reprendre la maîtrise de l’asthme, limiter les exacerbations et atteindre les objectifs santé du patient