Épuration extra-rénale Cours IADE

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1 Épuration extra-rénale Cours IADE
Dr Thomas RIMMELE Département d’Anesthésie-Réanimation, Pavillon P Réanimation, Hôpital Edouard Herriot, Lyon Avril 2007

2 Plan - Hémodialyse - Hémofiltration - Hémodiafiltration
- Acétate Free Biofiltration Dialyse péritonéale EER et choc septique

3 Suppléance rénale : oui mais…
REIN 300 m2 de membrane glomérulaire km de tubules Epuration de 180 litres de sang / 24 heures DIALYSEUR 0,5 à 2 m2 de membrane Pas de travail tubulaire Epuration de 40 à 60 litres / 4 heures EER Transfert de solvant et de solutés à travers une membrane semi-perméable

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5 Hémodialyse

6 INDICATIONS URGENTES Anurie Hyperkaliémie aiguë menaçante
Hyperhydratation : surtout OAP, HTA sévère, hyponatrémie profonde avec signes neuro. Acidose métabolique sévère (pH < 7) Encéphalopathie urémique Anurie

7 On peut dialyser un patient qui est en :
insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale chronique Sans insuffisance rénale

8 Hémodialyse Sang Dialysat * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
Molécules * * * * * * * * * * * * * * * *

9 Principe physico-chimique : DIFFUSION
Passage d’ions au travers de la membrane semi-perméable selon un gradient de concentration Intermittente

10 Faible transfert volumique : 2 à 3 litres / séance
Avantages Facile à mettre en œuvre, technique ancienne Bonne efficacité pour les petites molécules Inconvénients Faible performance pour les moyennes et grosses molécules

11 Transfert moléculaire de solutés par Gradient de concentration
NATURE DES ECHANGES 1 2 1 - Globules rouges 2 - Bactérie Sodium Potassium Chloride Bicarbonate Urée Créatinine Acide urique Beta 2-m (Soluté PM>5000) Sang Dialysat Membrane   Diffusion ou dialyse Transfert moléculaire de solutés par Gradient de concentration

12 Dialyse ou Diffusion Influencée par le gradient de concentration des solutés de part et d ’autre de la membrane, la surface de la membrane et ses caractéristiques physico-chimiques Efficace pour les petites molécules (350 < PM < 500 daltons) Principe essentiel de la dialyse conventionnelle et de la Dialyse péritonéale

13 Comment avoir perte de poids en hémodialyse ?
La perte de poids en hémodialyse est possible grâce à une petite ultrafiltration de 2 à 3 litres / 4 h. On garde le terme « hémodialyse » tant qu’il n’y a pas de liquide de substitution (= réinjection). Des que l’on met en route une réinjection, il faut alors employer le terme « hémodiafiltration ».

14 TECHNIQUE HEMODIALYSE
Chlorure de sodium Pompe héparine Pompe artérielle D I A L Y S E U R Sang Manomètre Pression PV Clamp veineux

15 Dialysat stérile Dialysat usé

16 Prescription d’une hémodialyse
Débit sang Débit dialysat Perte de poids Durée Bain de dialyse (bicarbonates, potassium, conductivité) Anticoagulation

17 Prescription type hémodialyse
Débit sang : 200 mL/min Débit dialysat : 500 mL/min Perte de poids : 3 kg Durée : 4 h Bain de dialyse : K+ = 3,5 mmol/L Bicarbonates normaux Conductivité : 14,5 Anticoagulation à l’héparine PSE à adapter selon temps de coagulation

18 Hémofiltration

19 Hémofiltration continue
Sang Ultrafiltrat * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ΔP * * * Eau + molécules * * * * * * * * * * * * *

20 Principe physico-chimique : CONVECTION
Epuration du sang en eau plasmatique et en diverses molécules selon un gradient de pression hydrostatique Notion de point de coupure de la membrane d’hémofiltration Nécessité d’un liquide de substitution

21 Hémofiltration veino-veineuse continue

22 Avantages Inconvénients
Bonne performance pour les moyennes et grosses molécules (jusqu’à D) Inconvénients Faible efficacité pour les petites molécules (si faible débit d’ultrafiltration)

23 TECHNIQUE HEMOFILTRATION
Chlorure de sodium Pompe héparine Réinjection Mode prét-dilutionnel Pompe artérielle Sang Mb d’HF Ultrafiltrat Réinjection Mode post-dilutionnel Manomètre Pression PV Clamp veineux

24 Prescription d’une hémofiltration
Débit sang Débit d’ultrafiltration Perte de poids Durée Anticoagulation

25 Perte de poids = (débit d’UF) - (débit du liquide de substitution)

26 Prescription type hémofiltration
Débit sang = 200 mL/min Débit d’ultrafiltration = 3000 mL/h Perte de poids = 100 mL/h Durée = continue Anticoagulation : héparine PSE à adapter aux temps de coagulation

27 Hémofiltration = technique pouvant être utilisée en continu ce qui permet une relative bonne stabilité hémodynamique.

28 Débit d’ultrafiltration
Corrélation entre débit d’ultrafiltration et survie des malades Plus débit d’UF augmente, plus la survie des malades placés en HF continue augmente ! Recommandation : au moins 35 mL/kg/h Malades en choc septique : au moins 45 mL/kg/h Ronco, Lancet 2000

29 En somme, 3 types de principes physicochimiques guidant les échanges
1) Diffusion pour l’hémodialyse 2) Convection pour l’hémofiltration 3) Adsorption en plus pour HD et HF selon le type de membrane d’HD ou d’HF utilisée.

30 Interface solide/solution
Adsorption Interface solide/solution Domaines hydrophobes Charges électriques Interactions ioniques solide Protéine Interactions polaires Adsorption membranaire de solutés par Gradient d’affinité

31 Adsorption Dépend de la distribution des domaines hydrophiles et hydrophobes de la membrane et donc de sa charge électrique (AN69) Efficace pour des molécules 350 kDa (albumine, fibrinogène, 2 microglobuline, cytokines, fragments de compléments activés et endotoxiniques) Fonction de la membrane utilisée

32 EFFICACITE de l ’EER Somme des transferts diffusifs, convectifs et adsorptifs

33 EFFICACITE de l ’EER Somme des transferts diffusifs, convectifs et adsorptifs  type de membrane - modalité de la séance Fonction du dialyseur : nature de la membrane - surface d ’échange du gradient de concentration des solutés des conditions d’utilisation : débit sanguin - débit dialysat - accès vasculaire

34 Hémodiafiltration

35 Association de la diffusion et de la convection
HEMODIAFILTRATION Association de la diffusion et de la convection En mode continu ou intermittent Pré ou post-dilutionnel

36 TECHNIQUE HEMODIAFILTRATION CONTINUE
Dialysat stérile Liquide de substitution Diffusion + Convection Dialysat usé + ultrafiltrat CAVHDF Hémodiafiltration artério-veineuse continue CVVHDF Hémodiafiltration veino-veineuse continue

37 Prescription d’une hémodiafiltration
Débit sang Débit dialysat Débit d’ultrafiltration Perte de poids Durée Bain de dialyse Anticoagulation

38 Hémodiafiltration en Acétate Free Biofiltration (AFB)

39 TECHNIQUE HEMODIAFILTRATION ACETATE FREE BIOFILTRATION
Caractérisée par un dialysat sans tampon bicarbonates et une réinjection post-dilution de soluté bicarbonaté Très bonne tolérance hémodynamique

40 CHOIX DU GENERATEUR INTEGRA Générateur permettant Dialyse bicarbonate
Dialyse acétate Ultrafiltration séquentielle ou continue (UF) Hémodiafiltration (CVVHDF) Biofiltration sans acétate

41 CHOIX DU GENERATEUR PRISMA Système polyvalent pour les thérapies
extra-rénales continues et le contrôle de la balance des fluides, permettant - CVVH CVVHD CVVHDF

42 CHOIX DU GENERATEUR PRISMA Moniteur adapté - pour les unités
sans traitement d’eau - pour les thérapies d’EER continues

43 DIALYSAT Soit solutions prêtes à l ’emploi et stériles
CVVH ou CVVHD manuelles (BSM22) ou moniteur type PRISMA Soit solutions obtenues par dilution au 1/35 de concentrés avec eau « ultra-pure » Toutes techniques avec générateur Nécessité d ’un osmoseur et de contrôle de qualité du dialysat (analyse physico-chimique et bactériologique - dosage d’endotoxines)

44 ROLE DU SODIUM EN HEMODIALYSE
Le sodium est l’élément prépondérant de l’osmolarité plasmatique La concentration en sodium du dialysat et le gradient de concentration de part et d’autre de la membrane déterminent les transferts du sodium par convection et diffusion Seul le sodium plasmatique électriquement actif (non lié aux protéines et aux lipides soit ≈ 95% du Na plasmatique) participe aux transferts

45 ROLE DU SODIUM EN HEMODIALYSE
DIALYSAT ENRICHI EN SODIUM TRANSFERT DU DIALYSAT VERS LE COMPARTIMENT VASCULAIRE = RETABLISSEMENT D’UNE OSMOLARITE EFFICACE Refilling: Liquides cellulaires Interstitium Secteur vasculaire Stabilité tensionnelle Durant la séance

46 Relation concentration dialysat Na+ et conductivité
Corrélation entre [Na+] du dialysat et conductivité Composition du dialysat en mmol/L: Na 139, K 2, Mg 0.5, HCO 35

47 Relation concentration plasmatique Na+ et conductivité du dialysat
La concentration plasmatique du sodium est le résultat des transferts diffusifs et convectifs du sodium à travers la membrane, corrigée du facteur de Donnan (environ 0.95 pour une concentration plasmatique normale) Donc pour obtenir un équilibre des concentrations avec le dialysat, il faut établir un gradient transmembranaire entre eau plasmatique et dialysat HD (essentiellement diffusion): gradient ≈ 5 à 6 meq/L HDF (UF ≈ 50 à 65 ml/mn): gradient ≈ 9 meq/L AFB (UF ≈ 30 à 40 ml/mn: gradient ≈ 15 meq/L

48 ACCES VASCULAIRE Cathéter double lumière co-axial concentrique

49 ACCES VASCULAIRE

50 Fistule artério-veineuse

51 ANTICOAGULATION Patient sans risque hémorragique
Héparinothérapie standard non fractionnée perdialytique Héparinothérapie de bas PM toutes les 4 à 6 heures Patient avec risque hémorragique Héparinisation minimisée: soit HNF soit HBP Anti-coagulation contre-indiquée Protocoles « sans héparine » : rinçage du circuit - prédilution - membrane de surface traitée type AN69ST Allergie à l’héparine Citrate de sodium - Orgaran

52 EFFICACITE TOTALE DE L ’EER
Clairance totale du système affectée aussi par: Recirculation du sang (5 à 20%) au niveau de l ’accès vasculaire Phénomènes de rétrofiltration (UF insuffisante avec membrane haute perméabilité)

53 RETROFILTRATION Pe Ps<Pe Pression oncotique Pression hydrostatique
SANG Pe Qb Ps<Pe RETROFILTRATION DIALYSAT Pression oncotique Pression hydrostatique Pression transmembranaire

54 Dialyse péritonéale

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56 La dialyse péritonéale utilise le péritoine comme surface d’échanges
Le liquide de dialyse est introduit dans la cavité abdominale par l’intermédiaire d’un cathéter La dialyse péritonéale utilise le péritoine comme surface d’échanges

57 - Remplissage de la cavité péritonéale par dialysat (2 litres)
Plusieurs cycles de remplissage et de vidange de la cavité péritonéale. - Remplissage de la cavité péritonéale par dialysat (2 litres) - Échanges pendant une durée déterminée - Vidange Le péritoine fait office de membrane d’échange. Technique très intéressante quand il persiste encore une diurèse résiduelle En moyenne 4 échanges par jour

58 Risque de péritonite et de diminution progressive des capacités
de filtration du péritoine

59 La dialyse en France en 2003 30882 dialysés 9% en dialyse péritonéale
Age moyen de 63 ans 9% en dialyse péritonéale Age moyen 67 ans D.P. : 8.7 % Enquête SROS juin 03 RDPLF 2004

60 Coût Moyen de Traitement en Dialyse
Hémodialyse HD Centre Lourd : Euros HD Autodialyse : Euros HD à Domicile : Euros Dialyse Péritonéale DP : Euros Prenons le cas des enfants : Quels sont les objectifs du néphrologue lors de la prise en charge d’un jeune patient ? Ce sont…. Santé publique 2002, vol.14, n°2, pp 51 4

61 Intérêts de la DP chez le patient IRC
Au plan médical: - Diminution de l’instabilité hémodynamique et du risque d’arythmie - Facilité de la pose de cathéter/création de FAV sur vaisseaux fragiles - Préservation du capital vasculaire du patient - Bonne survie dans un contexte de prise en charge intégrée

62 Indépendance/autonomie
- Domicile - Régime plus élargi qu’en HD si pas d’anurie Coût - Réallocation des ressources pour traiter plus de patients - Diminution des coûts de transport - Possibilité d’assistance par des IDE à domicile

63 Différentes modalités de cycles !
8H 12H H H Cycle de jour Cycle de nuit Interversion des cycles selon type dialysat & système 8H H H H Cycle de jour Cycle de nuit

64 ventre vide le jour DPIN DP Intermittente Nocturne DPCC DP Continue
Cyclique DPF DP Fluctuante ventre vide le jour Cycles de nuit ventre plein le jour Cycles de nuit ventre plein le jour Cycles de nuit fluctuants

65 DPCO DP Continue Optimisée DPFO DP Fluctuante ventre plein le jour Cycles de nuit ventre plein le jour Cycles de nuit fluctuants

66 EER et choc septique : Au-delà de la suppléance rénale !

67 - Hémofiltration à haut débit - Hémofiltration à très haut débit - Pulse High Volume Hemofiltration

68 Coupled Plasma Filtration Adsorption

69 Le choc septique Sepsis : SIRS + infection documentée
(SIRS = Syndrome de réponse inflammatoire systémique) Sepsis sévère : apparition de la dysfonction d’un ou plusieurs organes Choc septique : aggravation du sepsis sévère avec hypotension artérielle réfractaire au remplissage vasculaire (amines)

70 Infection initiale très variée
1ère cause de mortalité en réanimation Taux de mortalité = 50 % environ Stabilité du taux de mortalité dans le temps malgré les progrès de la médecine.

71 Physiopathologie partiellement comprise :
Libération d’endotoxines dans le sang Activation du système immunitaire Réponse inflammatoire : libération de plusieurs médiateurs inflammatoires (cytokines) : SIRS Notion de cascade inflammatoire Réponse inflammatoire inappropriée Syndrome de défaillance multiviscérale Décès

72 Schéma illustrant la notion de « cascade » de cytokines pro- et anti-inflammatoires
au cours du temps après une injection de lipopolysaccharide.

73 Modulation de cette réponse inflammatoire :
nombreuses voies de recherche… Hémofiltration à haut débit et CPFA : techniques pouvant épurer de manière non spécifique les médiateurs inflammatoires en excès.

74 CPFA est un traitement extracorporel
pour les patients avec défaillance multiviscérale ou sepsis, utilisant une cartouche de résine adsorbante spéciale. Adsorption non-spécifique

75 Plasma Un plasmafiltre sépare le plasma du sang.
Ce plasma passe dans une cartouche à même d’absorber une vaste gamme de médiateurs inflammatoires. Le plasma ainsi purifié est restitué au patient. Après ce premier stade suit, en série, un hémofiltre qui se charge de l’épuration par convection ainsi que de l’équilibre hydrique et de l’équilibre acido-basique par l’injection d’un liquide de substitution en post-dilution. Plasma UF sortie Substitution

76 Schéma CPFA

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