Radiothérapie en neuro-oncologie

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1 Radiothérapie en neuro-oncologie
F. Fauchon, C.H.E. Nice

2 Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le Glioblastome
Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le Glioblastome du 3D au VMAT +IGRT Définition des volumes: gtv, ptv. Systèmes de contention. Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée.

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4 gtv, ptv - définition du volume tumoral macroscopique (GTV) et du volume cible anatomoclinique (CTV) : données scanner et IRM (Mizumoto 2009, Kantor 2005, MD Anderson). - Les nouveaux moyens d'imagerie (séquences nouvelles en IRM, spectroscopie volumique, plage hyper métabolique en PET…) peu utilisés. - les marges prise en compte de la présence de cellules malignes isolées au sein de l’œdème entourant la tumeur, ou dans les structures adjacentes.

5 gtv, ptv

6 Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le GB du 3D au VMAT +IGRT
Définition des volumes Systemes de contention Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

7 Contention et table Masque avec empreinte dentaire.
Platine en bout de table libérant l’espace d’irradiation. Réglage de 6 degrés de liberté sur la platine.

8 Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le GB: du 3D au VMAT +IGRT
Définition des volumes Systèmes de contention Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

9 La RT avec modulation d’intensité
La radiothérapie avec modulation d'intensité (RCMI) est une évolution de la RT conformationnelle (RTC3D). Elle repose sur le principe du planning inverse. En pratique, on fixe des objectifs de dose à atteindre dans les volumes cibles et la dose à ne pas dépasser dans les organes sains ( »critiques »). De cette distribution de dose sont déduits la forme des champs d’irradiation et leur profil. A la différence de la RTC3D, ce profil n’est pas uniforme mais modulé.

10 La RT avec modulation d’intensité
Cette technique permet une haute conformation de la distribution de la dose au volume et une meilleure protection des organes à risque notamment à proximité du volume à traiter. Soit en faisceaux fixes, la modulation étant réalisée en utilisant le mouvement des lames (RCMI step and shoot/Sliding Window) soit en ARC IMRT (VMAT ou Rapidarc) en utilisant à la fois le déplacement des lames, le déplacement en rotation de la source et un débit de dose variable . Les escalades de dose permises par ces techniques (jusqu'à délivrer 90 Gy Chan et al., 2002): pas de différence de survie.

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12 Dosi 3D Dosi VMAT

13 Comparaison HDV histogramme dose volume pour quelque volumes

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15 Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le GB du 3D au VMAT +IGRT
Définition des volumes Systemes de contention Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

16 Contrôle sur fantôme de la répartition de dose.

17 Contrôle sur fantôme de la répartition de dose.

18 Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le GB du 3D au VMAT +IGRT
Définition des volumes Systemes de contention Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

19 Un scanner embarqué sur l’appareil permet de contrôler le positionnement

20 Contrôle avant RT Décalage<au mm

21 Contrôle après RT Décalage<au mm

22 Radiothérapie des métastases cérébrales.
indications tableau pauci métastatique Techniques Résultats

23 Radiothérapie des métastases cérébrales
indications tableau pauci métastatique Techniques Résultats

24 Recursive Partitioning Analysis (RPA Classes)
Covariable classe 1 classe 2 classe 3 OMS T primitive et contrôlée ou non contrôlée âge et < 65 ou > 65 métastases et cerveau seul ou autres Gaspar L et al. : Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 37 : , 1997

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26 Radiothérapie des métastases cérébrales
indications Techniques Résultats

27 Gammaknife

28 Radiochirurgie accélérateur (Nice)
Dosimétrie

29 Cyberknife

30 Radiothérapie des métastases cérébrales
indications Techniques Résultats

31 primitif contrôlé ou contrôlable 360 pts
Essai EORTC phase III OMS 0-1 1 à 3 met. cérébrales primitif contrôlé ou contrôlable 360 pts RT encéphale in toto 30 Gy/10 F chirurgie ou radiochirurgie 20 Gy si < 25 mm Surveillance

32 Essai EORTC 22952-26001 Pas de bénéfice du WBRT :
ni en indépendance fonctionnelle, ni en survie.

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34 Récidive dans le site opératoire

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37 Série de 406 cas consécutifs: traitement initial
Chirurgie 94 cas (79 met unique Chriurgie seule 25 cas) Radiothérapie stéréotaxique 69 (44 seule) RT encéphale 305 (25 avec SRT)

38 Epidémiologie nombre de métastases
1 à 3 métastases cérébrales: 303 (75% des cas) 1 métastase: 190 (47% des cas) Essai EORTC: 52 cas (91 éligibles) Présence de métastase en dehors SNC: 180 (44%)

39 Le transfert de paradigme
Historique Nouveau Paradigme Paradigme Treatment: WBRT Radiosurgery Cause death: Brain disease Systemic disease But palliation fonction

40 2ème récidive à 7 ans en territoire irradié
RS dose unique masque brainlab IRM 3 mois

41 Leuco encéphalopathie radique
2 ans 4,5 ans 6 ans

42 radionécrose meta radiolésion radiolésion radiolésion

43 Essai EORTC 22952-26001 phase III OMS 0-1 1 à 3 met. cérébrales
primitif contrôlé ou contrôlable 360 pts RT encéphale in toto 30 Gy/10 F chirurgie ou radiochirurgie 20 Gy si < 25 mm Surveillance

44 Conclusion Guérison possible? tableau pauci métastatique cancers: sein colon rein mélanome

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