It is a disgraceful episode in the history of medecine that doctors and scientists allowed themselves to join a mass hysteria which confused the tremendous.

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1 It is a disgraceful episode in the history of medecine that doctors and scientists allowed themselves to join a mass hysteria which confused the tremendous benefits of narcotics for the patient in pain and the social abuse of the same compounds. Any number of completely irrelevants aspects of narcotics were introduced to the utter confusion of good people including doctors, clerics, politicians and patients P.D.Wall, Pain, 1990

2 Sous-utilisation des morphiniques dans le monde Réglementation Professionnels de santémalades

3 Morphiniques Douleur aiguëDouleur du cancerDouleur CNC IntensitéMécanismes

4 Réponse aux morphiniques Évaluation du bénéfice d ’un traitement morphinique Mécanismes d ’action Effets secondaires Morphiniques dans les douleurs chroniques non cancéreuses

5 Réponse aux morphiniques Arner S, Meyerson BA. Lack of analgesic effect of opioids on neuropathic and idiopathic forms of pain. Pain, 1988, 33 : 11-23 EVAEVA Produit actifPlacebo avant après EVAEVA Produit actif Placebo Douleur nociceptive (douleur chronique viscérale) : 15 patients Douleur neuropathique (+/- douleur nociceptive = 4) :12 patients effet positif : 2 / 12 Douleur idiopathique : 21 patients avantaprès

6 Réponse aux morphiniques Portenoy RK, Foley KM, Inturissi CE. The nature of opioid responsiveness and its applications for neuropathic pain : new hypotheses derived from studies of opioid infusions. Pain, 1990, 43 : 273-286 28 malades victimes d ’une douleur neuropathique (4 "pure" / 24 "mixed") Perfusions continues (morphine, hydromorphone, méthadone) 21 malades ont eu plus de 50% de soulagement (3 /4 "pure")

7 Réponse aux morphiniques McQuay HJ, Jadad AR, Carroll D, Faura C, Glynn CJ, Moore RA, Liu Y. Opioid sensitivity of chronic pain : a patient-controlled analgesia method. Anaesthesia, 1992, 47 : 757-767 Jadad A, Carroll D, Glynn CJ, Moore RA, McQuay HJ. Morphine responsiveness of chronic pain : double-blind randomised crossover study with patient-controlled analgesia. Lancet, 1992, 339 : 1367-1371. Malades victimes d ’une douleur chronique Évaluation préalable Efficacité analgésique, effets secondaires, prélèvements sanguins PCA « Bons » répondeurs (>70 mm d ’amélioration, peu d ’effets secondaires) Répondeurs « intermédiaires » ( 30 mm +/- effets secondaires) « Mauvais » répondeurs (<30 mm + effets secondaires)

8 opioid sensitivity Zenz M, Strumpf M, Tryba M. Long-term oral opioid therapy in patients with chronic nonmalignant pain. Journal of Pain and Symptom Management, 1992, 7 : 69 - 77. Mai 1986-Mai 1990 100 patients (neuropathique, lombalgies, ostéoporose, tête et cou, ischemique, rhumatologique) DHC, Buprénorphine, Morphine « retard » EVA, Karnofsky Performance Status Scale Bon soulagement : 51/100 Soulagement partiel :28/100

9 Réponse aux morphiniques Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, Sharpe WK, Boyd D, Merskey H. Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet, 1996, 347 : 143 - 147. Étude randomisée, en double aveugle, avec « cross-over » Morphine orale 9 semaines Douleur, qualité de vie Douleur chronique locale des tissus mous, douleur musculo-squelettique 46 malades

10 9595 titrationévaluation wash out titrationévaluation wash out Réponse aux morphiniques Moulin DE et al, 1996 Intensité moyenne de la douleur Intensité moyenne de la douleur semaines

11 Réponse aux morphiniques Dellemijn PLI, Vanneste JAL. Randomised double-blind active-placebo-controlled crossover trial of intravenous fentanyl in neuropathic pain Lancet, 1997, 349 : 753-757 Étude propective, randomisée, en double-aveugle, avec cross-over 72 patients ayant une douleur supposée neuropathique 19 exclus 53 randomisés 27 fentanyl plus diazépam 26 fentanyl plus sérum physio 14 fentanyl d ’abord13 fentanyl d ’abord 13 diazepam d ’abord13 saline d ’abord 1 exclu2 exclus 26 ont finis l ’étude24 ont finis l ’étude

12 Opioïdes au long cours Dellemijn P, van Duijn H et al. Prolonged transdermal fentanyl in neuropathic pain. JPSM, 1998, 16(4) : 220-229

13 Opioïdes au long cours Dellemijn P, van Duijn H et al. Prolonged transdermal fentanyl in neuropathic pain. JPSM, 1998, 16(4) : 220-229 48 malades inclus 18 malades sortis de l ’étude précocement pour insuffisance d ’analgésie et/ou effets secondaires 30 patients traité 12 semaines : –Amélioration importante :13 –Amélioration modérée : 5 –Qualité de vie améliorée chez23% –Corrélation significative entre le bénéfice lors de la titration et le bénéfice à la fin de l ’étude. –Pas de dépendance psychologique

14 Effets secondaires des morphiniques au long cours. Rôle dans l’immunité Palm S, Lehzen S et al. Does prolonged oral treatment with sustained released morphine tablets influence immune function? Anesth Analg, 1986, 86 : 166-172

15 Puissance statistique (petits échantillons) Absence de critères cliniques de prédiction de l’effet Réponse aux opioïdes

16 Réponse aux opioïdes : mecanismes d ’action Humeur vs effet analgesique Jadad A et al, Lancet, 1992 Dellemijn PLI et al, Lancet, 1997 Price et al, Pain, 1985 Kupers et al, Pain, 1991

17 Effets secondaires Toxicité au niveau des grandes fonctions Troubles cognitifs Tolerance Dépendance physique et psychique

18 Opioïdes dans les douleurs CNC Évaluation complète en unité multidisciplinaire de douleur Évoquer les alternatives thérapeutiques Ne pas considérer comme le « dernier » traitement à proposer Évaluation des tendances toxicomaniaques Évaluation de la réponse Choix du médicament Suivi

19 Points « clés » en matière de traitement opioïde pour une douleur chronique non cancéreuse Gourlay G, 1999 Médicaments envisagés pour une courte période, dans un premier temps Un seul prescripteur Prescription « en échange » d ’une contre partie par le malade : notion de contrat Pas de formes injectables Prolongation du traitement après analyse des résultats Contrôles éventuels