Prise en charge neurochirurgicale des adénomes hypophysaires

Présentation au sujet: "Prise en charge neurochirurgicale des adénomes hypophysaires"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge neurochirurgicale des adénomes hypophysaires
JG Passagia

2 Anatomie normale (coupe sagittale médiane)

3 Epidémiologie Bilan Prévalence: 15% sur autopsie systématique
Incidence clinique: 25 cas / million hab / an Bilan Endocrinologique (pré et post opératoire) IRM Ophtalmologique

4 Indication chirurgicale … les buts
Guérison (lésion idéale) Décompression (voies visuelles, hypophyse saine) Diagnostic anatomo-pathologique Reconstruction du plancher sellaire

5 Adénomes hypophysaires: Diagnostic différentiel
Méningiome Chordome Craniopharyngiome Gliomes des nerfs optiques Kyste arachnoïdien Gliome hypothalamique Kyste de la fente de Rathke Germinomes Métastases Tumeurs dermoïdes et épidermoïdes

6 1. La lésion idéale

7 Microadénome < 1 cm proche du plancher

8

9

10 Voie rhinoseptale Trans sphénoïdale
Les temps de la voie Rhino-septale selon Jules HARDY. De l’incision gingivo-labiale à la mise en place du speculum.

11 Position du Spéculum, et dimensions de l’orifice de travail.

12 Voie transsphénoïdale
Dure-mère réclinée Antéhypophyse Découpe osseuse du plancher sellaire Vue par le microscope opératoire de la loge hypophysaire ouverte Sinus sphénoïdal Voie transsphénoïdale Vue opératoire

13 Dure-mère Adénome Antehypophyse
Vue per-opératoire, par voie rhino-septale, avec évacuation de l’adénome. Antehypophyse

14 La lésion idéale: RESULTATS
Microprolactinomes = 90% de guérison (Thèse O. DHONT, Grenoble 1993)

15 2. Les macroadénomes

16 2. Les macroadénomes Progression multidirectionnelle
Voie rhinoseptale suffisante dans 92 à 95% des cas Autres voies d’abord pour : consistance tissu hémorragique volume et extension tumorale

17 Macroadénome à extension inférieure

18 Extension dans le sinus sphénoïdal et le V3

19

20 Extension supra-sellaire et nécrose tumorale

21 Ablation d’un macro adénome par voie rhino septale , si le tissu adénomateux est mou.
Effet de la pression intra crânienne qui pousse l’adénome vers le bas.

22 Reliquat volumineux laissé par voie rhino septale si le tissu adénomateux est ferme.

23 Voie d’abord ptérionale

24 Voie ptérionale: vue opératoire
Base antérieure de crâne Artère carotide interne droite Nerf optique droit Spatule Vue opératoire par voie Ptérionale ( haute ) Adénome Aspirateur Voie ptérionale: vue opératoire

25 Voie ptérionale: vue opératoire
Lobe frontal Nerf optique droit Vue per opératoire par voie ptérionale droite Tumeur kystique Lobe temporal Voie ptérionale: vue opératoire

26 Cas N° 1: IRM pré-opératoire
Macro adénome, IRM pré opératoire , Mr DUMONT Cas N° 1: IRM pré-opératoire

27 Mr Dumont, vue post opératoire après voie ptérionale gauche.
Cas N° 1 Post-op

28 Md LAURITA, IRM pré opératoire
Cas N° 2 : IRM pré-op

29 Md LAURITA, IRM post opératoire , voie rhino septale.
Cas N°2 : IRM post-op

30 Cas N° 3 : contrainte chiasmatique
Mme MARTINET, IRM pré opératoire Cas N° 3 : contrainte chiasmatique

31 Chiasma optique Mme MARTINET , IRM pré opératoire Cas N° 3 : pré-op

32 Cas N° 3 : post-op Chiasma optique Reliquat d’adénome
Mme MARTINET, IRM post opératoire voie rhino septale Reliquat d’adénome Dans le sinus caverneux Tissu graisseux de remplissage Cas N° 3 : post-op

33 Cas N° 4 : pré-op Chiasma Adénome Reliquat du tissu graisseux
Mme MARTINET, récidive de l’adénome, IRM avant reprise Reliquat du tissu graisseux Cas N° 4 : pré-op

34 Chiasma Mlle BOUMELITA, Macro prolactinome

35 3. L’adénome invisible Spécifique de la maladie de Cushing

36 71 cas IRM préop Chirurgie
Localisation pré opératoire des adénomes … sur l’IRM 71 cas IRM préop Chirurgie 34 images d’Adn Adénomes 14 images douteuses 9 Adénomes 23 IRM normales Adénomes

37 Dosage per opératoire de l’ACTH dans les sinus caverneux

38 Prélèvement de sang dans les sinus caverneux en per opératoire

39 Méthode de Dosage Rapide de l’ACTH
Immuno-radiometric Assay Anticorps Monoclonaux (Nichols) Incubation à 37°C (25 minutes)

40 Sur 71 cas 58 Guéris ; soit 82% Dosages per op … RESULTATS
Les non guéris: - 3 adénomes réséqués mais prolongement caverneux - 10 cas adénomes non trouvés, hypophysectomie partielle inefficace.

41 10 cas de guérison et 10 cas non guéris
Dosages per op … RESULTATS 20 cas avec IRM Normale ou Douteuse … … Pas d’adénome lors de l’exploration chirurgicale 10 cas de guérison et 10 cas non guéris

42 Dosages per op … DISCUSSION:
Innocuité de la Ponction des Sinus Caverneux Localisation de l’adénome: -IRM -Cathé de Sinus pétreux inférieurs -Dosage per op de l’ACTH le plus performant (mais 7% d’échec) Si adénome introuvable % de guérison