Imagerie de la pancréatite : vieilles questions, nouvelles réponses

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1 Imagerie de la pancréatite : vieilles questions, nouvelles réponses

2 « Vieilles » questions Gravité : facteurs pronostiques ?
Etiologie : traitement spécifique ? Complications : surinfection ? comp. biliaires ou vasculaires ? Traitement : drainage percutané des collections ?

3 Nouvelles réponses 15 articles effectivement ciblés sur le sujet
5 sur la stratégie de prise en charge 4 sur l'IRM

4 1) Gravité Clinique : Score de Ranson Paramètres hémodynamiques, respiratoires, neurologiques, rénaux, hématologiques CT : score de Balthazar A : pancréas normal 0 B : pancréas oedémateux 1 C : inflammation péripancréatique 2 D : une seule collection 3 E : plusieurs collections 4 (+) CT : nécrose pancréatique Pas de nécrose 0 < 30 % 2 30 – 50 % 4 > 50% 6 Index de gravité

5 Score de Balthazar C B E D

6 Nécrose pancréatique Fréquence : 5 à 20% des cas, uniquement si PA grave Constitution : dans les 48 heures x15 le risque de décès, x10 le risque complication

7 Nécrose pancréatique Défaut de rehaussement parenchymateux pancréatique

8 Nécrose pancréatique Forme limitée multifocale

9 Nécrose pancréatique Forme isthmo-corporéale étendue
 Evolution vers la collection

10 Gravité Casas AJR 2004 : revue rétrospective de 148 patients
Stade Balthazar (ABC / DE) se 100% / sp 61% pour la prédiction de complications se 100% / sp 57% pour la prédiction de la mortalité Nécrose pancréatique (oui / non) se 53% / sp 90% pour la prédiction de complications Index de gravité scanner : corrélation à la mortalité / morbidité 17 92 [7-10] III 6 35 [4-6] II 3 8 [0-3] I Mortalité % Morbidité % Nb de points Gravité

11 Évaluation de la gravité par IRM
Scanner T2 Pancréatite type C

12 Évaluation de la gravité par IRM
Suppression de graisse

13 Évaluation de la gravité par IRM
Scanner T2 Collections

14 Évaluation de la gravité par IRM
T2 : plans axial / coronal

15 Évaluation de la gravité par IRM
Scanner T2 Composante solide sein d’une collection

16 Évaluation de la gravité par IRM
Scanner T1 Composante hémorragique

17 Évaluation de la gravité par IRM
Scanner T T2 Type D Type C avec œdème hémorragique ?

18 Évaluation de la gravité par IRM
Scanner T2 Nécrose Pancréatique? → T1 + gadolinium

19 Évaluation de la gravité par IRM
Scanner T2 Nécrose Pancreatique? → T1 + gadolinium

20 Évaluation de la gravité par IRM
Corrélation CT / MR (F Pilleul JMRI 2007) 90 pts, délai CT/MR < 10 jours, MR sans Gd classification : index de sévérité (I, II, III) Dg IRM des PA sévères (référence CT) : se 100%, sp 83% vpp 100%, vpn 21% La technique (± gadolinium, fatsat, ...) doit être optimisée La supériorité de l'IRM pour la gradation de la gravité reste à démontrer Patients Durée du séjour Morbidité CT I 63 16,7 j. 15,90% MR I 52 14,9 j. 9,60% CT II 23 33,5 j. 47,80% MR II 19 28,1 j. 42,10% CT III 4 81,5 J; 100% MR III 44,4 j. 63,20%

21 2) Étiologie Iatrogène (CPRE)
Metabolique (hyperCa, hypertriglyceridemie) Pancreas divisum (?) Pancreatite chronique (sténoses, lithiase) Cancer Migration lithiasique biliaire +++  CPRE Alcoolique IRM

22 Évaluation du canal pancréatique
Pancreas divisum Lithiase canalaire

23 Migration lithiasique biliaire
Bilan hépatique : bilirubine, phosph. alc., transminases IRM +++ Echoendoscopie (anesthésie générale) CPRE (risque de complications)

24 Migration lithiasique biliaire
Gautier G : Gastroenterol Clin Biol 2004 Contribution of magnetic resonance cholangiopancreatography to the management of patients with suspected common bile duct stones 99 patients suspect de migration (pancréatites 49) protocole : pas de calcul à l’IRM = simple surveillance calcul à l’IRM = échoendoscopie et/ou CPRE diagnostic final : pas de calcul 75, présence de calculs 24 Résultats Se 95.5, Sp 98.7, VPP 95.5, VPN 98.7 niveau de confiance 85.9 Impact Diagnostic différentiel 7.1 % Procédures endoscopiques évitées 59.6 % 1 seule migration en cas de pancréatite non diagnost.

25 3) Complications Biliaires : Compression de la VBP

26 3) Complications Portales : Compression extrinsèque Thrombose aiguë

27 3) Complications Artérielles Pseudo-anévrysmes

28 4) Collections pancréatitiques
Phase précoce (→ 6 semaines) : Collections rétroperitonéales : nécrose ± sang ± liquide pancréatique Le risque de surinfection augmente avec l’étendue de la nécrose et avec le temps 1ère semaine 4-18% 2ème semaine 36-47% 3ème semaine 60-71% Abcès pancréatique : collection infectée (x 5 mortalité) Phase tardive (après 6 semaines) Pseudokystes : collection de liquide pancréatique peut être symptomatique si : Infecté = abcès pancréatique Compressif

29 Collections pancréatitiques: drainage ?
Pas de geste si non symptomatique Questions : les collections sont-elles … infectées ? liquides ou avec une composante solide ? quelles extensions / connexions ? quel rapport avec le canal pancréatique ?  drainage  technique  voie d’abord traitement complémentaire

30 Collections pancréatitiques: drainage ?
Pas de geste si non symptomatique Questions : les collections sont-elles … infectées ? liquides ou avec une composante solide ? quelles extensions / connexions ? quel rapport avec le canal pancréatique ? CT / MR +++

31 4.1) Surinfection ? Dégradation de l’état clinique et biologique, hémocultures positives Fièvre et leucocytose non fiables CT : - proximité du colon (se = 92 %, sp = 90 %) +++ - présence d’air (se = 46%, sp = 86 %) - ponction +++ (se > 95 %, sp > 95 %)  drainage

32 4.2) Contenu liquide ou épais ?
Drainage plus difficile en présence de débris nécrotiques … mais pas impossible

33 4.2) Contenu liquide ou épais ?
IRM T2 > scanner +++

34 4.3) Extensions / connexions ?
Voie d’abord et nombre de drains : IRM / plan coronal +++

35 4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?
Risque de fistule persistante ou de récidive Peut inviter à pratiquer un abord initial transgastrique Peut nécessiter un traitement secondaire endoscopique ou chirurgical …

36 4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?
Prédiction du caractère communiquant MR : distance entre la collection et le canal

37 4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?
Prédiction du caractère communiquant MR : visualisation directe de la communication

38 4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?
Prédiction du caractère communiquant MR : test fonctionnel = injection de secretine

39 4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?
Diagnostic définitif de communication : Dosage des amylases dans le liquide de drainage Opacification directe (drain or CPRE)

40 Traitement des collections infectées
Soins intensifs Drainage Calibre > 14F et double lumière (irrigation) Drains multiples si nécessaire (toutes les collections) Voie transgastrique possible Maintenance du drainage +++ Scanners et opacifications itératives : chgmts de drain Traitements combinés Chirurgie en cas d’échec primaire (définition ?) Traitements complémentaires en cas de fistule ou de collection persistante

41 Résultats du drainage percutané
nb complet partiel échec V Sonnenberg Karlson Freeny Steiner (Lyon) [59%] [21%] [20%] chirurgie Mortalité = radiologie : 16 % (0 to 33%) / chirurgie : 10 to 50 %

42 Nouvelles réponses Gravité : facteurs pronostiques ?
Importance de la nécrose pancréatique : à surveiller si étendue Validité de l’index de sévérité (TDM +++, IRM à préciser) Utilisation en pratique clinique ? Etiologie : traitement spécifique ? IRM +++ pour les migrations lithiasiques : impact prise en charge Complications : surinfection ? complications biliaires ou vasculaires ? Ponction percutanée pour confirmer la surinfection Scanner pour les complications vasculaires IRM pour les complications biliaires Traitement : drainage percutané des collections ? Toujours d’actualité : IRM pour analyser le contenu « nursing radiologique » +++

43 Conclusion : scanner versus IRM
Le scanner reste la technique de référence pour l’évaluation des pancréatites L’IRM prend néanmoins progressivement sa place : Avantages Diagnostic des migrations lithiasiques +++ Absence de toxicité rénale du gadolinium Contenu des collections Expertise des fistules pancréatiques Limites Evaluation à poursuivre (index de gravité) Exploration des patients de réanimation

44 Contenu liquide ou épais ?
IRM T2 > scanner +++