STERILITES TUBAIRES PROXIMALES ET DESTERILISATION

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1 STERILITES TUBAIRES PROXIMALES ET DESTERILISATION
TECHNIQUES CHIRURGICALES Cécile MALARTIC, Hôpital COCHIN

2 INTRODUCTION Pathologie tubaire = 1 des premières causes de stérilité
Pathologie distale > proximale  développement FIV, chirurgie tubaire (micro-chirurgie et coelioscopie) Place de ces techniques dans la pathologie proximale ?

3 Stérilités tubaires proximales: définition
Atteinte de la partie proximale : Portion intra-murale ou interstitielle Portion isthmique Associations aux lésions distales fréquentes (++ si cause infectieuse)

4 Stérilités tubaires proximales: étiologies
3 origines principales Séquelles infectieuses Endométriose Stérilisations tubaires

5 Stérilités tubaires proximales: étiologies
Les différentes formes Fibrose post-inflammatoire Endométriose tubaire vraie de siège isthmo-interstitiel Tuberculose Polype du segment proximal Colonisation endométriale Salpingite isthmique nodulaire ou salpingiose (lésions diverticulaires)

6 Stérilités tubaires proximales: diagnostic
ATCD (salpingite, infection du post-partum ou post-abortum) Signes cliniques (endométriose) Sérologie chlamydiae (+ dans 66% des stérilités proximales) Hystérographie coelioscopie

7 Hystérographie Obstruction totale
Intermittente (aucune opacification interstitielle) Permanente (opacification partielle interstitielle) = lésion organique

8 Obstruction partielle
Hystérographie Obstruction partielle Rétrécissement irrégulier Dilatation (endométriose tubaire) Rigidité du segment proximal Polype (image de soustraction)

9 Lésions diverticulaires
Hystérographie Lésions diverticulaires

10 Coelioscopie Aspect extérieur de la trompe proximale: Nodule Rigidité
Endométriose séreuse Bombement de la corne Normal Examen de la portion distale et de la muqueuse tubaire +++

11 Sterilités tubaires proximales: diagnostic
Bilan de stérilité complet +++ = Spermogramme, CMT, dosages hormonaux, échographie CAT différente si stérilité isolée ou multifactorielle

12 Stérilités tubaires proximales: les solutions
La déstérilisation La micro-chirurgie tubaire Le cathéterisme tubaire La FIV

13 La déstérilisation Indications :
Siège de la ligature: pavillon et ampoule indemnes Longueur de la trompe restante après résection du segment endommagé ≥ 3 cm Procédés chirurgicaux: clips, anneaux, électrocoagulation limitée/ coelio > ligatures-résections/ laparo

14 La destérilisation Technique:
Utilisation de la voie coelioscopique possible +++ Principes de microchirurgie: Dissection atraumatique Hémostase Fils de suture Matériel: Par coelioscopie = 3 voies sus-pubiennes et instruments fins de micro-chirurgie Par laparotomie: micro-chirurgie

15 La déstérilisation Technique (1) Installation de la patiente:
Epreuve au bleu Exploration (trompes, pavillons, adhérences…) lysis premier

16 La destérilisation Technique (2) Résection lésionnelle:
Excision économique Jusqu’en zone saine Contrôle de la perméabilité

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21 La destérilisation Technique (3)
Rapprochement des segments tubaires par suture du mesosalpinx 1 point au Vicryl 4/O à 6 heures, proche des segments

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25 La destérilisation Technique (4) Anastomose isthmo-isthmique:
1 point à 12 h extra-muqueux ± 2 autres points séreux Suture en 2 plans (4 points musculaires et 3 points séreux)

26 La destérilisation

27 La destérilisation

28 La destérilisation

29 La destérilisation

30 La destérilisation

31 La déstérilisation Résultats 60 à 80 % de GIU < 5% de GEU
Sélection de patientes fertiles Lésions non inflammatoires

32 La déstérilisation Résultats Dépendant de l’âge:
< 38 ans = 75% de patientes enceintes > 40 ans = 54 % de patientes enceintes Dépendant de la technique de stérilisation utilisée: Anneaux et clips > coagulation Dépendant de la longueur de trompe restant Unilatéral = bilatéral mais délais de conception + longs

33 Nb patientes enceintes
La déstérilisation Résultats Dépendant du siège de l’anastomose Type d’anastomose Nb intervention Nb patientes enceintes Nb GEU Cornuo-isthmique 37 26 (70%) Cornuo-ampullaire 46 25 (54%) 1 Isthmo-isthmique 56 50 (89%) 2 Isthmo-ampullaire 47 31 (65%) Ampullo-ampullaire 29 12 (40%)

34 La micro-chirurgie tubaire
Indications Lésions obstructives bilatérales des segments intra-muraux ou isthmiques: nodules fibreux Sans autres facteurs de stérilité Sans lésions bifocales Les lésions non obstructives (salpingite isthmique nodulaire, endométriose tubaire, polypes) = pas de traitement chirurgical

35 La micro-chirurgie tubaire
Technique Principes de micro-chirurgie par laparotomie: Maniement soigneux des tissus Grossissement optique Sutures fines Installation: Microscope Epreuve au bleu Exploration: induration, nodule, endométriose, partie distale, muqueuse

36 La micro-chirurgie tubaire
Technique Exérèse complète de la lésion: Préciser les limites du nodule Excision du nodule Résection en rondelle jusqu’en zone saine

37 La micro-chirurgie tubaire

38 La micro-chirurgie tubaire
Technique Reperméabilisation tubaire en zone saine: Le type d’anastomose dépend du siège de la lésion

39 La micro-chirurgie tubaire
Anastomose isthmo-isthmique Anastomose ampullo-isthmique Anastomose isthmo-interstitielle

40 La micro-chirurgie tubaire
Technique Anastomose isthmo-interstitielle Rapprochement des 2 lumières Fermeture en 2 ou 3 plans au Prolène ou PDS 6/0 ou 7/0 Fermeture du mésosalpinx

41 La micro-chirurgie tubaire

42 La micro-chirurgie tubaire
Technique Anastomoses isthmo-utérines En cas de lésions très interne Anastomose difficile car incongruence Anastomoses ampullo-isthmiques et ampullo-interstitielles: Problème d’incongruence

43 La micro-chirurgie tubaire
Résultats Taux de GIU = 50 % Taux de GEU = 7 %

44 La micro-chirurgie tubaire
Résultats patientes Nombre GEU accouchements < 1 cm d’isthme réséqué 107 4 65 (59%) > 1 cm d’isthme réséqué 83 3 38 (46%) Ampullo-cornual 53 21 (40%) utéro-isthmique 25 8 (32%) Utéro-ampullaire 32 1 14 (45%) Implantation 23 6 (26%) Total 323 13 153 (47%)

45 Le cathéterisme rétrograde
Indications Demandé dans les cas d’obstructions proximales limitées: dans un but diagnostique afin de préciser la perméabilité proximale dans un but thérapeutique (en cas de bouchons muqueux, de synéchies des muqueuses…) Si pas d’autres pathologies de la muqueuse ou altérations pariétales

46 Le cathéterisme rétrograde
Technique En 1ère partie de cycle, sous couverture antibiotique Hystérographie préalablement réalisée Utérus cathétérisé par une sonde préformée de 2 mm positionné dans la corne puis dans l’ostium Salpingographie sélective: Opacification= examen terminé Arrêt du produit = introduction d’un guide et franchissement de l’obstacle

47 Le cathéterisme rétrograde

48 Le cathéterisme rétrograde
Résultats 50 % des trompes s’avèrent perméables (fréquence des spasmes) à la simple HSG 25 % des trompes sont opacifiées facilement (bouchons muqueux) 20 % des cas = obstruction anatomique difficile ou impossible à franchir 5 % d’échec Taux de grossesse variable selon les séries (10 à 40%), au moins 60 % des patientes demeurent infertiles.

49 Le cathéterisme rétrograde
Autres techniques de cathétérisation tubaire Canulation rétrograde sous ultra-sonographie, hystéroscopie ou simplement tactile Insufflation tubaire ou hydrotubation: effet minime

50 La FIV Indications : Intérêt:
Autre facteur d’infertilité associée (facteur ovulatoire, facteur masculin …) Lésions bifocales Certaines lésions spécifiques (tuberculose) Après échec de la chirurgie (pas de grossesse 1 an après intervention) Intérêt: Technique + reproductible que la micro-chirurgie

51 La FIV Résultats Taux de grossesse par ponction: 20 %
Taux de grossesse par transfert: 25 % Accouchements: 76 % GEU: 5%

52 CONCLUSION Déstérilisation: chirurgie efficace Micro-chirurgie:
sélection des patientes+++ Résultats en rapport avec le siège , l’étendue de la lésion et la longueur résiduelle Hystéro-salpingographie: intérêt diagno > intérêt thérapeutique FIV= place importante dans ces indications.