IMAGERIE DES TUMEURS GRAISSEUSES

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1 IMAGERIE DES TUMEURS GRAISSEUSES
H. DEME, M.H.TOURE - Internes en Radiologie

2 Objectifs Décrire les tumeurs graisseuses bénignes les plus fréquentes
Donner les différents aspects en imagerie, des liposarcomes Faire le diagnostic différentiel entre lipome et liposarcome Proposer une démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse

3 Plan du cours Introduction Modalités d’exploration Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes Critères d’orientation : lipome / liposarcome Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse Conclusion

4 Introduction Tumeurs graisseuses = Tumeurs mésenchymateuses les + fréquentes CDD : fortuite, perception d’une masse des parties molles Rôle de l’imagerie : Diagnostic Recherche de signes de présomption en faveur de la malignité

5 Plan Introduction MODALITÉS D’EXPLORATION Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes Critères d’orientation : lipome / liposarcome Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse Conclusion

6 Modalités d’exploration
Radiographie standard : peu spécifique, recherche de calcifications, d’érosion corticale ou une réaction périostée. TDM Utile pour apprécier les modifications osseuses de voisinage ou détecter des métaplasies osseuses. Echographie Diagnostic et suivi du lipome superficiel typique IRM Indispensable pour caractériser les autres lésions et préciser leurs rapports et leur extension.

7 Plan Introduction Modalités d’exploration TUMEURS BÉNIGNES
Tumeurs malignes Critères d’orientation : lipome / liposarcome Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse Conclusion

8 Tumeurs bénignes Classification OMS 2002
1 LIPOME 2 Lipomatose 3 Lipomatose des nerfs 4 Lipoblastome 5 Angiolipome 6 Myolipome 7 Lipome chondroide 8 Lipome pléomorphe 9 Hibernome

9 Classification radio-clinique
1 LIPOME Composée de graisse mature 2 Variantes des lipomes Lésions présentant un aspect histologique ou clinique particulier : angiolipome, myolipome, lipome chondroide, lipoblastome … 3 Tumeurs lipomateuses Lésions hétérotopiques ou présentent un contingent non graisseux spécifique : lipome IM, lipomatose des nerfs, lipome des gaines tendineuses etc…) 4 Lipome infiltrant Tumeurs souvent expansive et pouvant comprimer les structures adjacentes : lipomatose diffuse ; lipomatose symétrique multiple, maladie de Dercum, lipomatose de la ceinture scapulaire 5 Hibernome Composée de graisse brune

10 Tumeurs bénignes 1. LIPOME 3. LIPOMES HÉTÉROTOPIQUES
Lipome intra musculaire Lipome arborescent Fibrolipome neural Lipome para ostéal 2. VARIANTES LIPOMES Fibrolipome Mésenchymome bénin Lipoblastome Lipome pléomorphe 4. HIBERNOME

11 1.Lipome Tumeur la plus fréquente des parties molles
Constitué d'un tissu adipeux mature (= histologie graisse ). Le + souvent unique et localisé dans tissus sous-cutanés superficiels +++ MS, ceinture scapulaire, cou et tronc Petite taille (80% de moins de 5 cm) +++

12 Radiographie Standard Peu spécifique
Masse des parties molles de nature graisseuse Diagnostic dépend : taille localisation, paramètres techniques rx utilisés. Lipome de l’épaule Modification du galbe du moignon (flèches) de l'épaule par la masse des tissus mous de tonalité graisseuse.

13 Echographie Masses bien limitées, allongées dans le grand axe de la partie du membre atteint. Echogénicité variable, hyperéchogène ou hypoéchogène dans des proportions équivalentes Avasculaires au Doppler Lésions sont habituellement compressibles par la sonde. Lipome de l’épaule Lipome (têtes de flèches) apparaît de contours réguliers, homogène et dans ce cas relativement hyperéchogène par rapport au muscle deltoïde sous jacent (*)

14 Lipome des parties molles sous cutanées de l’avant bras d’écho structure hyper échogène par rapport au tissu adipeux adjacent  Lipome sous cutané des parties molles de la cheville d’écho structure iso échogène et mal limité par rapport au tissu adipeux adjacent 

15 Classiquement, lipomes  - 120  densité  - 60 U.H
TDM Lipomes (superficiels +++) parfois différenciation difficile / tissu graisseux sous cutané . Classiquement, lipomes   densité  - 60 U.H Lipome sous cutané de la paroi abdominale isodense à la graisse sous cutanée

16 Lipome = lésion homogène, hyper intense T1 et en T2
IRM Lipome = lésion homogène, hyper intense T1 et en T2 Séquences avec suppression du signal de graisse  hypo intense. Lipome typique superficiel de la face externe du bras droit

17 * Lésion hyper intense en pondération T1 , homogène, s’effaçant après saturation de la graisse et ne se rehaussant après injection de Gado

18 Lipome typique peut présenter une capsule fine en hyposignal T1 et T2 et qui se rehausse faiblement après Gado +

19 2. Variantes des lipomes Tumeurs rares
Aspect radiologique mérite d’être connu afin d’éviter un geste biopsique ou chirurgical superflu. Fibrolipome Mésenchymome bénin Lipoblastome Lipome pléomorphe

20 Fibrolipome Fibrolipome = lipome contenant d’autres éléments mésenchymateux (tissu ou des cloisons fibreuses). Eléments fibreux  + denses que la graisse tumorale à la TDM et + facilement identifiés en IRM  hypo intenses en T1 et en T2 et sans rehaussement notable après Gado + Fibrolipome de la paroi thoracique TDM reconstructions coro. Visualisation des septa fibreux plus denses au sein de la graisse tumorale.

21 Fibrolipome Axiales T1 FATSAT Gado + SAG T1 SAG T1 FAT SAT Gado +

22 Mésenchymome bénin Lipome siège de calcifications dystrophiques post nécrotiques ou d’une ossification métaplasique. Mise en évidence au sein de cette tumeur de nature graisseuse d’ossifications intra-lésionnelles (flèches).

23 Lipoblastome Lésion graisseuse comportant des zones gélatineuses, constituée d’adipocytes matures et immatures. Exclusivement chez le NRS ou l'enfant (avant 3 ans +++). Garçon ++++. Lipome immature se développant surtout dans les tissus mous superficiels (cou, tronc et des extrémités) parfois dans le rétro-péritoine ou le médiastin. Svt de grande taille.

24 Lipoblastome Echographie
Echogénicité mixte, les zones fortement hyperéchogènes alternants avec des zones hypoéchogènes

25 Lipoblastome Tumeur graisseuse  un hypersignal en T1 et T2.
IRM Tumeur graisseuse  un hypersignal en T1 et T2. Aspect homogène (jeune enfant +++) tandis que chez NRS composante myxoïde peut prédominer  aspect + hétérogène à la masse. Zones myxoïdes  rehaussement après injection PDC pouvant faire penser au liposarcome (tic d'élimination chez l'enfant).

26 Lipome pléomorphe Homme de + de 45 ans
Sites de prédilection : tissus sous cutanés ( partie post. cou ou épaule) En imagerie  masses graisseuses inhomogènes . La proportion du contingent non lipidique  la densité en TDM et  les temps de relaxation en T1 et en T2 ; Rehaussement après injection PDC +++

27 Lipome pléomorphe Lipome pléomorphe
IRM en pondération T1 et T1 fat SAT gadolinium Aspect très hétérogène avec rehaussement important après injection de Gadolinium.

28 3. Lipomes hétérotopiques
Correspondent à des lipomes qui vont se développer en association avec des tissus autres que le tissu graisseux. Lipome intra musculaire Lipome arborescent Fibrolipome neural Lipome para ostéal

29 Lipomes intramusculaires
Considéré comme lipome infiltrant un muscle ou une loge musculaire avec parfois un développement intermusculaire. Toute de même, lipome infiltrant = bénin. Après 40 ans +++ Localisation la + fréquente = membre inférieur En imagerie en coupes, caractéristiques lipome IM = autres lipomes mais caractère infiltratif d'un muscle +++.

30 Lipomes intramusculaires
IRM en pondération T1 et DP Fat SAT Lésion de petite taille ayant un aspect caractéristique d’un lipome banal en hypersignal T1 et s’effaçant avec les techniques de suppression du signal de la graisse.

31 Lipome arborescent D'origine inconnue, correspond à une prolifération lipomateuse des villosités de la membrane synoviale Représente moins de 1 % de l'ensemble des lipomes. Adulte de sexe masculin +++ Site de prédilection = genou (récessus supra patellaire ++).

32 IRM Hypertrophie des villosités synoviales (aspect frangé en « feuille d'arbre »)  signal graisseux sur ensemble des séquences +/- associé à un épanchement articulaire. IRM en séquence T1 (a), T2 (b) et T1 fat SAT Gado(c). Hypertrophie des villosités synoviales de signal graisseux sur toutes les séquences. Rehaussement +++ villosités après injection (caractère «inflammatoire» actuel de la pathologie).

33 Fibrolipome neural Fibrolipome neural (ou lipomatose nerveuse dans new classification OMS) intéresse nerfs périphériques et leurs branches. Dans + de 80 % des cas, se localise sur le membre supérieur (nerf médian +++). Atteint généralement les adultes jeunes Aspect caractéristique à la fois en TDM et en IRM  diagnostic sans recourir à la biopsie.

34 Fibrolipome neural IRM
Fascicules nerveux souvent  de volume, en hyposignal T1 et T2, et entourés ou infiltrés par du tissu adipeux . Contraste naturel entre graisse (hypersignal) et fibres nerveuses (hyposignal)  aspect « cabliforme » en axiale. IRM en coupe axiale en pondération T1 du nerf médian Augmentation de volume des fascicules nerveux infiltrés par du tissu adipeux.

35 Lipome para ostéal • Tumeur très rare (0,3 % des lipomes) qui se développe à la surface de l'os mais sans infiltrer le périoste. • Origine pas bien définie • Âge de découverte entre 40 à 60 ans • Sites d'atteintes de prédilection : diaphyses et métaphyses des os (cuisse, avant-bras, bras).

36 Lipome parostéal IRM Lésion  graisse sous-cutanée +/- amyotrophie ou rehaussement modéré des éventuelles zones fibreuses intra lésionnelles ou de la base d'implantation sur l'os. Lipome para ostéal IRM en coupe axiale et pondération T1. Lésion présente un signal = celui de la graisse sous-cutanée et une base d’implantation sur l’os cortical.

37 4. Hibernome Tumeur composée de graisse brune.
Type de graisse habituellement retrouvé chez nouveau-nés mais sa quantité  après la 8ème semaine de vie. Se développe dans certaines zones où persisteraient des îlots de graisse brune (ceinture scapulaire, le dos, le cou, les cuisses et le creux poplité…) Légère prédominance féminine.

38 Hibernome TDM Masse graisseuse hétérogène bien limitée, vascularisée de la racine de la cuisse

39 Hibernome IRM Masse bien limitée, relativement homogène, en hypersignal T1 et en T2. 02 éléments caractéristiques  diagnostic : 1. Hypersignal en T1 moins prononcé que celui de la graisse SC 2. Séquences STIR ou des séquences T2 Fat SAT ne permet pas de supprimer le signal de la graisse (composition particulière de la graisse) Après injection de Gado, rehaussement inhomogène mais important (caractère vasculaire +++).

40 IRM en coupes axiales en séquences T1 (a) T2 fat SAT (b) et T1 fat SAT Gado (c). Hibernome en hypersignal T1 mais de façon - importante que la graisse SC ; en hypersignal T2 Fat SAT sans suppression complète du signal de la graisse. Après injection, rehaussement +++ mais inhomogène.

41 Plan Introduction Modalités d’exploration Tumeurs bénignes
TUMEURS MALIGNES Critères d’orientation : lipome / liposarcome Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse Conclusion

42 LIPOSARCOMES Tumeur maligne des tissus mous la plus fréquente.
Tumeur mésenchymateuse composée d’adipocytes matures et immatures ou lipoblastes. Classification OMS  04 groupes Bien différenciés Dédifférenciés Myxoïdes Pléomorphes

43 Liposarcomes Radiographie standard : recherche de calcifications, d’érosion corticale ou une réaction périostée. Echographie : échostructure, taille, vascularisation au doppler couleur ? TDM : recherche de plages graisseuses, de calcifications, limites, extension et vascularisation de la tumeur. IRM +++ = examen clé. Identifie les différentes composantes de la tumeur Ses rapports vasculaires et ses limites. Suivi évolutif post thérapeutique

44 Liposarcome bien différencié ou Lipoma like
Composante graisseuse >70% de la tumeur Bien limitée Annulation complète du signal après saturation de la graisse. Présence inconstante de septas fibreux linéaires épais ou nodulaires, avec +/- PDC DIAGNOSTIC

45 Liposarcome bien différencié
Lipoma like du retro péritoine TDM C - : grosse tumeur graisseuse du rétropéritoine avec présence de septas épais et de zones calcifiées. Lipoma like cuisse gauche TDM C+ : Masse polylobée de densité graisseuse bien limitée contenant des septas linéaires épais rehaussés après injection

46 Lipoma like cuisse gauche
IRM : lésion bien limitée en hypersignal T2 cloisons épaisses rehaussées après injection de Gado

47 Masse au contact de l’axe vasculaire fémoral.
IRM : Lésion bien limitée ,intra et inter musculaire de la loge antéro-externe de la cuisse, de signal majoritairement graisseux (hypersignal T1) Cloisons épaisses et nodulaires en hyposignal T1 , rehaussés après Gado. Masse au contact de l’axe vasculaire fémoral. Femme de 45 ans, tuméfaction de la cuisse droite évoluant depuis 2 ans à croissance progressive, non douloureuse. Absence de signes inflammatoires locaux et généraux

48 Liposarcome dédifférencié
Rare, bimorphique associe composante tumorale liposarcomateuse bien différenciée de bas grade et une de haut grade Masse contenant une composante graisseuse en hypersignal T et T2 (bien différencié) et des zones en hyposignal T1 hypersignal T2  se rehaussant après Gado + (portion de haut grade)

49 Liposarcome dédifférencié du bras
Liposarcome dédifférencié du bras. IRM en coupe axiale pondérée T1 (a), en coupe sagittale en T2 (b) et en coupe axiale en T1 fat SAT Gado (c). Aspect biphasique de la masse : contingent graisseux en faible quantité tandis que contingent tissulaire non lipomateux est prédominant. ☞ signal intermédiaire en T1 et le rehaussement marqué.

50 Liposarcome myxoïde Comme pour les autres types de liposarcome, aspect en imagerie dépend essentiellement de la proportion de graisse contenue dans la tumeur. D’autres éléments modifient son aspect (degré de cellularité, vascularisation et plages nécrotiques ?). Echographie : Masse bien limitée hypoéchogène par rapport à la graisse sous cutanée

51 Liposarcome myxoïde Liposarcome myxoïde de la cuisse.
IRM en coupe axiale T1 et T2 : la tumeur apparaît hypo intense en T1, hyper intense en T2 définissant des zones pseudo kystiques.

52 Liposarcome pléomorphe
IRM peu spécifique montrant une tumeur mal limitée, hétérogène et hyper vascularisée. C’est généralement dans ce type que le contingent graisseux n’est pas reconnu, diagnostic  histologie IRM en coupe axiale pondérée DP Fat SAT et T1 fat sat gado Tumeur hétérogène en pondération de DP se rehausse fortement. Contingent graisseux non reconnu sur ce type d’imagerie.

53 Plan Introduction Modalités d’exploration Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes CRITERES D’ORIENTATION : LIPOME / LIPOSARCOME Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse Conclusion

54 Critères d’orientation : lipome / liposarcome
Certains critères peuvent +/- orienter vers tel ou tel diagnostic. Beaucoup d’auteurs se basent d’une part sur la quantité de la composante graisseuse d’autre part sur la morphologie de la composante non graisseuse.  05 types de lésion.

55 Critères d’orientation : lipome / liposarcome
Type 1 ou 2  lipomes simples, type 4 ou 5  liposarcomes bien différenciés. type 3 se répartissent entre les 2 catégories

56 Plan Introduction Modalités d’exploration Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes Critères d’orientation : lipome / liposarcome Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse Conclusion

57 Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse
Pas de contrôle histologique systématique lipome typique, infiltrant ou para ostéal fibrolipome neural hémangiome caverneux Élastofibrome… Dans le cas contraire, un contrôle échographique et/ou IRM à 3 mois peut se justifier. Si suspicion de liposarcome : Âge avancé, tumeur mal limitée, de grande taille, avec des cloisons +/-épaisses, un contingent non graisseux, une PDC Biopsie chirurgicale et /ou exérèse Si les cloisons sont nombreuses d’épaisseur irrégulière> 2 mm prenant le contraste  lésion suspecte

58 Conclusion Les tumeurs graisseuses des PM sont fréquentes.
L’analyse en imagerie permet parfois d’affirmer le caractère bénin ou malin des lésions. Toute suspicion de malignité doit conduire à la réalisation d’une biopsie chirurgicale ou en fonction des cas, à une exérèse tumorale.

59 Références Diagnostic des lipomes des parties molles et des liposarcomes chez l’adulte A. BLUM, P. HENROT, F. SIRVEAUX, M. RIOS, J.-L. VERHAEGHE, D. MOLÉ, J. STINES, J.-M. VIGNAUD, Service d’Imagerie Guilloz - CHU Nancy Centre Alexis Vautrin – Vandœuvre Clinique de Traumatologie et d’Orthopédie – Nancy Service d’anatomopathologie - CHU Nancy Imagerie des tumeurs graisseuses des parties molles N SANS, A PONSOT, H CHIAVASSA, F LAPEGUE, S SOUHIR, A BROUCHET, J VIAL, C BARCELO, G MOSKOVITCH, J GIRON, JJ RAILHAC, Hôpital Universitaire Purpan – Toulouse M. Maarouf, A. Daghfous, R. Ben Khelifa, S. Felah, L. Rezgui Marhoul, K. Gouia , Service d’Imagerie Médicale. Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés. Ben Arous - Tunis - Tunisie