Notion de réseau, de soutien, d’entourage et d’aidants, l’expérience de l’HAD A. GALIDIE, S. TOUNKARA A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10.

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1 Notion de réseau, de soutien, d’entourage et d’aidants, l’expérience de l’HAD
A. GALIDIE, S. TOUNKARA A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

2 Finalité  Appréhender les diverses prise en charge « extra hospitalière » pour un patient souffrant de handicap, de maladie aigue ou chronique Objectifs   L’étudiant sera capable de : Définir une prise en charge en HAD Repérer pour quels raisons un patient peut bénéficier de cette prise en charge Identifier les différents partenaires de l’HAD Expliciter la place de l’éducation thérapeutique dans la prise en charge à domicile Décrire le rôle des soutiens, de l’entourage et des aidants A. GALIDIE, S. TOUNKARA A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

3 PLAN BUT de l’HAD HISTORIQUE DEFINITION MODES D’INCLUSION
HAD EN FRANCE HAD DE L’AP-HP TYPES DE SOINS DEROULEMENT DE LA PRISE EN CHARGE EXEMPLES DE PRISE EN CHARGE DIFFERENCES AVEC AUTRES INTERVENANTS DU TERRITOIRE DE SANTE LES PARTENAIRES DE L’HAD QUESTIONS DIVERSES ZOOM SUR L’EDUCATION THERAPEUTIQUE A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

4 But de l ’HAD Respecter le souhait de malades ou de leurs proches de quitter l’univers hospitalier et de revenir à leur domicile en ayant des soins de qualité. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

5 Historique de l’HAD 1790, 1er concept de retour à domicile par le président du Comité de Mendicité de l’Assemblée constituante, LA ROCHEFOUCAULD-LIANCOURT 1945, 1ères experiences américaines “home care » 1950 : Début d’une réflexion en France autour de la possibilité de soigner les patients à domicile, en particulier ceux atteints de cancer 1951, 1ère experience française à Tenon par le Professeur Siguier 1957, 1ère structure d’HAD AP-HP( la plus ancienne des HAD) Loi du 31 juillet 1991 portant Réforme Hospitalière reconnaissant l’Hospitalisation A Domicile comme une alternative à part entière à l’hospitalisation traditionnelle. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

6 Historique (suite) Décret du 2 octobre 1992 relatif aux structures de soins alternatives à l’hospitalisation et Décret du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des structures de soins. Circulaire du 30 mai 2000 structurant le contenu des prises en charges. Ce texte est à la base du fonctionnement de tous les établissements d’HAD. Circulaire du 1er décembre 2006: rappelle le caractère polyvalent et généraliste de l’HAD. reprécise le rôle des acteurs de l’HAD (médecin coordonateur et médecin traitant). évoque le nécessaire développement d’une telle offre de soins. Circulaire du 5 octobre 2007: intervention de l ’HAD en EHPAD Loi HPST du 21/07/2009 Reconnaissance de l’HAD comme une modalité d’hospitalisation à part entière et non plus comme une simple alternative à l’hospitalisation traditionnelle A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

7 Définition de l’HAD (cadre réglementaire)
C ’est un établissement de santé, Un hôpital à part entière Article R du Code de la Santé Publique: L ’HAD, alternative à l’hospitalisation traditionnelle (« modalité d ’hospitalisation à part entière » depuis 2009) évite une hospitalisation à temps complet ou en diminue sa durée. assure au domicile du malade des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé ces soins sont complexes et fréquents. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

8 Autorisation d’implantation sur territoire délivrée par les ARS
Circulaire du 30/05/00: Concerne des malades de tout âges: enfants, adolescents, adultes Concerne des malades atteints de: pathologies graves: aigues ou chroniques, souvent multiples évolutives et/ou instables qui, en l ’absence d ’HAD, seraient hospitalisées en établissement de santé Sur la base d’un projet personnalisé du patient (prise en charge holistique du patient) Les structures D ’HAD sont des établissements de santé et doivent donc: Assurer la continuité des soins 24 heures/24h, 7 jours/7j et 365 jours/365j. Certifiées par la HAS (ce qui garantit au malade une offre de soins de qualité) Autorisation d’implantation sur territoire délivrée par les ARS A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

9  Possible de concilier pour le patient
la qualité des soins hospitaliers le confort de sa maison. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

10 Modes d’inclusion des patients en HAD
L'adulte ou l'enfant ou la personne âgée, est admis en HAD sur prescription médicale: soit sur demande du médecin traitant, soit après une consultation hospitalière, soit à la suite d'une hospitalisation dans un établissement de santé avec hébergement. La justification de cette hospitalisation à domicile est appréciée par le médecin coordonnateur de l'HAD. Cette hospitalisation est subordonnée à l’accord du médecin traitant du patient et au consentement du patient ou de sa famille. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

11 L’HAD en France 250 établissements d’HAD installés sur le territoire national. plus de patients ayant été ainsi pris en charge en 2008. 12 places pour habitants Etablissements publics, PSPH, privé associatif ou privé lucratif. De 2005 à 2008, passage de 4500 places à 8300 (en retard sur les places prévues pour 2010). La région la mieux couverte est le Limousin suivi de la Corse et de l’Ile-de-France (respectivement et 7025 journées pour habitants). Le Languedoc-Roussillon est la région qui accuse le plus fort retard de développement de l’offre d’HAD. Va tendre à se développer (vieillissement de la population, diminution des dépenses de santé, confort pour le patient) A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

12 L’HAD en France (suite)
les enfants de 18 ans ou moins = 10% des séjours en HAD les nourrissons (moins de 2 ans) 7% à eux seuls. les personnes âgées constituent une population importante prise en charge. L’âge moyen augmente sensiblement depuis 2006 passant de 61,7 ans à 63,3 ans en 2008. Mais 55,1% des séjours concernent des personnes âgées de moins de 60 ans Les personnes de plus de 75 ans représentent 22,2% des séjours. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

13 L’exemple de l’HAD de l’AP-HP
Autorisation de 820 patients par jour (en moyenne 777 patients par jour) Paris et 132 communes de la petite couronne Plus de admissions annuelles Environ journées d’hospitalisation Couvre tous les modes de prise en charge (sauf la psychiatrie) de la femme enceinte, nourrisson, enfants, adultes, personnes agées 650 professionnels 4 pôles (dont 1 pôle support: magasin, pharmacie) 17 US adultes 2 US de pédiatrie (bientôt 3) 1 équipe de nuit 1 secteur obstétrique (télé transmission) A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

14 A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

15 A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10
Equipe pluri professionnelle pour une prise en charge de qualité: Personnels médicaux: Sages femmes Médecins coordonnateurs Personnels non médicaux: Cadres de santé, infirmiers, aides soignants et secrétaires Puéricultrices Diététiciennes Kinésithérapeuthes, ergothérapeutes Psychologues Assistantes sociales Rapport d’activité (2008): Secteur adulte: 69% des journées Secteur obstétrique: 24% Secteur pédiatrique: 7% A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

16 Types de soins (2008) Pansements complexes (escarres, ulcères, brûlés…) Surveillance de grossesse à risque Soins palliatifs Post chirurgie Post partum pathologique Traitement intra-veineux Chimiothérapie Soins de nursing lourds NPAD Rééducation Assistance respiratoire etc A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

17 Déroulement de la prise en charge
Signalement du patient à une plateforme d’admission Evaluation par une IDE de coordination (et par un médecin de coordination pour les prises en charge complexes) Si besoin, évaluation par une ergothérapeute (aménagement du lieu de vie, logement par exemple) et/ou par une assistante sociale (portage des repas, demandes d’allocations, mise en place d’auxiliaires de vies etc) Commande de médicaments et location de matériels médicaux.(lève malade, oxygénothérapie…) Accueil du patient Prise en charge du patient et dispensiation des soins selon le projet personnalisé du patient Sortie HAD: fin des traitements, relais SSIAD, IDE libérales, réhospitalisation, décès. ( ou sortie disciplinaire.) A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

18 Exemples de prise en charge
Monsieur C., 58 ans: retour à domicile d’un patient avec SLA, trachéotomisé, assistance respiratoire, soins de nursing lourd, nutrition entérale Madame G., 80ans, pansement d’escarre, soins de confort 2 fois par jour, préparation des traitements, bilan sanguin, demande APA, auxiliaire de vie, prise en charge ergothérapeute Madame L., 50 ans cure de chimiothérapie à domicile, patiente autonome et surveillance post-chimiothérapie L’enfant A., 6 mois, grand prématuré, réinsertion au domicile après hospitalisation. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

19 Ce qui différencie l’HAD des autres intervenants sur un territoire de santé,
fréquence des actes complexité de la prise en charge équipe pluri professionnelle soins 24h/24h Mais, pour une prise en charge optimale, travail en collaboration avec différents partenaires. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

20 Les différents partenaires de l’HAD
les IDE libérales (en cours d’HAD puis en relais) les kinésithérapeutes, les orthophonistes libérales (en cours d’HAD) les médecins traitants: responsable du suivi du malade en HAD, pivot de la prise en charge les hôpitaux les prestataires (matériel, nutrition, oxygénothérapie) SSIAD: relais prise en charge aide soignant et infirmier A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

21 Les différents partenaires de l’HAD (suite)
Service de maintien à domicile, d’aide à domicile (auxiliaire de vie, aide à domicile)+/- ergothérapeute pour maintien au domicile le plus longtemps possible Réseaux: soins palliatifs (Quiétude), diabète, personnes agées (Réseau Paris Nord)etc critères d’inclusion médicaux accord du médecin traitant adhésion du patient adhésion des professionnels =Expertise de professionnels au bénéfice de la prise en charge du patient (accompagne,coordonne, soutient, forme) A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

22 Les différents partenaires de l’HAD (suite)
CLIC: Centre Local d’Information et de Coordination (exemple:PPE) structure de proximité pour les retraités, les personnes âgées et leur entourage pour les professionnels de la gérontologie et du maintien à domicile professionnels sociaux, médico sociaux ou de santé Différents niveaux d’interventions: informe, oriente, facilite les démarches, fédère les acteurs évalue les besoins, élabore un plan d’accompagnement assure le suivi du plan d’aide en lien avec les intervenants extérieurs Travaille en réseaux avec conseil général, communes, Etat, MSA, MAD, hôpitaux, réseaux, HAD etc CMP Equipe APA etc A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

23 ZOOM SUR L’EDUCATION THERAPEUTIQUE
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24 Education thérapeutique
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25 Définition (OMS) « VISE A AIDER LES PATIENTS A ACQUERIR OU MAINTENIR LES COMPETENCES DONT ILS ONT BESOIN POUR GERER AU MIEUX LEUR VIE AVEC UNE MALADIE CHRONIQUE. » A. GALIDIE, S. TOUNKARA A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

26 Cadre législatif Education thérapeutique du patient (ETP) inscrite dans la loi HPST du 21/07/2009. ETP est un critère d’évaluation des établissements de santé (certification) A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

27 ETP concerne les soins IDE et AS
ETP est une démarche structurée et coordonnée centrée sur les besoins du patient. (outils de traçabilté) A différencier de l’information orale ou écrite ou d’un conseil de prévention même de qualité. ETP concerne les soins IDE et AS Exemples: Education du diabétique (dosage des insulines, surveillance des hgt) Patient trachéotomisé Autosondage urinaire Gestion des ttt (efficacité et effets secondaires) Présentation du travail des AS A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

28 EXEMPLE DE L’HAD C’EST UN PROCESSUS CONTINU
L’EDUCATION SE FAIT SUR 3 OU 4 SEMAINES. ELLE SE FAIT SELON: LES BESOINS. LES CONNAISSANCES DE LA PERSONNE A EDUQUER. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

29 BUT PERMETTRE AUX PERSONNES:
DE MAINTENIR LEUR AUTONOMIE ET DE RESTER DANS LEUR ENVIRONNEMENT FAMILIAL DE GARANTIR LEUR SECURITE ET LEUR QUALITE DE VIE AU DOMICILE. TRANSMETTRE UN SAVOIR-FAIRE EN TENANT COMPTE DES FACULTES, DES CAPACITES INDIVIDUELLES. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

30 PAR CONSEQUENCE, POUR LE PATIENT ET/OU L’AIDANT : POUR LE SOIGNANT:
ACQUERIR OU AMELIORER UN SAVOIR, UN SAVOIR FAIRE, UNE COMPÉTENCE DIMINUER SA DUREE D’HOSPITALISATION POUR LE SOIGNANT: TRANSMETTRE SON SAVOIR. ECHANGER SES CONNAISSANCES. ELARGIR LE CHAMP DE SES COMPETENCES. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

31 EXPERIENCE DE L’US DE FERNAND WIDAL
ELLE A COMMENCÉ DE FAÇON FORMALISÉE AU DEBUT DU MOIS DE JANVIER 2007. DEUX PATIENTS ONT ETE INCLUS DANS LE PROJET  : POUR REEDUCATION NEUROLOGIQUE ET REINSERTION AU DOMICILE A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

32 EVALUATION DE MONSIEUR H.
1er CAS MONSIEUR H, AGE DE 79 ANS, PRIS EN CHARGE EN HAD DEPUIS LE 06/12/2006. EVALUATION DE MONSIEUR H. Présentation du projet au patient et à son épouse. Objectif à atteindre : faire le relais avec une auxiliaire de vie qui sera éduquée pour l’aide à la toilette. Evaluation sociale pour le financement de l’auxiliaire de vie. Refus du patient: coût onéreux qu’il refuse d’engager. Donc, le patient veut être éduqué ainsi que sa femme et confirme son accord pour le projet. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

33 DEROULEMENT Evaluation de l’autonomie sur 1 semaine.
Mr H est investi dans le projet et retrouve peu à peu son autonomie. A la fin de la 1ère semaine, il va seul à la salle de bain, effectue son transfert seul dans la baignoire. A la fin de la 2ème semaine, proposition d’une surveillance téléphonique sans passage aide soignant le week-end. Début de la 3ème semaine, proposition de passer 1 jour sur 2. Réévaluation de l’autonomie, préparation de la fin d’HAD. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

34 CONCLUSION Fin de la 3ème semaine, le couple décide l’arrêt de la prise en charge HAD. Proposition d’une surveillance téléphonique. Début éducation le 10/01/2007, fin HAD le 29/01/2007. →Autonomie complète du patient. → Reprise partielle de son activité professionnelle. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

35 EVALUATION DE MONSIEUR F.
2ème cas MONSIEUR F, AGE DE 69 ANS, PRIS EN CHARGE EN HAD DEPUIS LE 12/12/2006. EVALUATION DE MONSIEUR F. Présentation du projet à l’épouse et au patient qui sont d’accord. Objectif à atteindre : faire le relais avec une auxiliaire de vie qui sera éduquée pour l’aide à la toilette et la mise au fauteuil. Evaluation sociale pour le financement de l’auxiliaire de vie. Coordonnées de 2 associations données à Mme F, pour effectuer les démarches. A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

36 « vous voulez vous débarrasser de mon mari »
LIMITES Découverte d’un problème d’alcoolisme chez Mme F. Mme n’effectue pas les démarches auprès des associations pour l’auxiliaire de vie et le remet toujours au lendemain. Personne non fiable. Reproches faites sur la prise en charge de l’HAD : « vous voulez vous débarrasser de mon mari » A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

37 → Rôle fondamentale de l’entourage et des aidants naturels dans l’ETP
CONCLUSION Mise en évidence d’un problème d’alcool. Impossibilité de mettre en place l’éducation. Relais avec un SSIAD le 15/02/2007 pour la sécurité du patient. → Rôle fondamentale de l’entourage et des aidants naturels dans l’ETP A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

38 EDUCATION THERAPEUTIQUE : ORIENTATIONS
POURSUIVRE SUR TOUTE L’HAD FORMER UNE AUTRE AIDE SOIGNANTE SUR l’US. INCLURE L’INFIRMIERE REFERENTE D’EDUCATION THERAPEUTIQUE DANS LE PROJET. A. GALIDIE, S. TOUNKARA A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10

39 MERCI DE VOTRE ATTENTION
A. GALIDIE, S. TOUNKARA A.Galidie, S.Tounkara 09/03/10 et 21/06/10