Dr HENNEBERT Olivier Chemin de l’Amiteuse Templemars

Présentation au sujet: "Dr HENNEBERT Olivier Chemin de l’Amiteuse Templemars"— Transcription de la présentation:

1 Place du score calcique coronaire dans la stratification du risque en prévention primaire
Dr HENNEBERT Olivier Chemin de l’Amiteuse Templemars GLEV Louvière-Sport, Polyclinique de la Louvière Lille HPM Radioliberté, clinique du Bois Lille SSSM SDIS 59

2 Encore 150 000 DC en France par an liés aux MCV (29% des DC) soit
MALADIES CARDIOVASCULAIRES Encore DC en France par an liés aux MCV (29% des DC) soit 1 DC toutes les 40 mn nouveaux patients présentent un SCA/MS chaque année Après un SCA : 7% des patients décèdent dans le mois qui suit 14% décèdent dans l’année qui suit 20% décèdent dans les 5 ans 9% récidivent un SCA dans les 5 ans 8% sont victimes d’un AVC dans les 5 ans 17% ont besoin d’une nouvelle revascularisation Aouba A et al. Les causes médicales de décès en France en 2004 et leur évolution entre 1980 et France Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 35-36/18 sept 2007 HAS- Programme infarctus Bilan 2009 Cambou et al- Registre FAST-MI avril 2010 Registre GRACE

3 Bref mieux vaut prévenir que guérir…
MALADIES CARDIOVASCULAIRES Bref mieux vaut prévenir que guérir…

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5 COHORTE MESA 6814 participants de la cohorte MESA sans traitement par statines inclus de juillet 2000 à septembre 2002 45 à 84 ans 86 exclus pour lipidogramme manquant Exclusion de 1194 sous traitement hypolipémiant Etude de 5620 participants Unremarkable coronary CT angiography study with no evidence of stenosis or atherosclerosis. Cx indicates circumflex artery; D1, first diagonal; LAD, left anterior descending; LM, left main; OM1, first obtuse marginal; and RCA, right coronary artery.

6 COHORTE MESA Programme MESA : Volontariat
6 centres (Columbia University, New York, Johns Hopkins University, Baltimore, Northwestern University, Chicago, UCLA, Los Angeles, University of Minnesota, Twin Cities, Wake Forest University, Winston Salem) Base de données/séquence d’examens comparatifs 700 publications à ce jour

7 COHORTE MESA Interrogatoire Examen clinique
Biologie + marqueurs génétiques ECG VOP IPS EIM IRM cardiaque et carotidienne Calcium coronaire et aortique Deux passages au scanner Lecture centralisée Moyenne des 2 scores selon AGATSTON Corrélation intra/inter k=0,93/0,90

8 COHORTE MESA 6814 participants de la cohorte MESA sans traitement par statines inclus de juillet 2000 à septembre 2002 45 à 84 ans 86 exclus pour lipidogramme manquant Exclusion de 1194 sous traitement hypolipémiant Etude de 5620 participants Programme MESA : Unremarkable coronary CT angiography study with no evidence of stenosis or atherosclerosis. Cx indicates circumflex artery; D1, first diagonal; LAD, left anterior descending; LM, left main; OM1, first obtuse marginal; and RCA, right coronary artery.

9 COHORTE MESA

10 COHORTE MESA Suivi téléphonique prévu au protocole
Seuls les évènements « durs » (SCA/MS/DC/AVC) ont été pris en compte et non les revascularisations et variables ajustées en cas de traitement par statines dans le cours du suivi 3 anomalies lipidiques prises en compte HDL < 0,4 g/l chez les hommes, <0,5 g/l chez les femmes TG > 1,5 g/l LDLc > 1,5 g/l FRS à 6,2% si O AL, 7,7% si 1 AL, 9,9% si 2 AL, 10,9% si 3 AL 15 à 17,7% sous aspirine (p=NS entre les groupes)

11 COHORTE MESA Suivi de 7,6 ans
353 EVN pendant le suivi des 5620 participants Incidence variable en fonction du nombre d’anomalies lipidiques : 7,1/1000 AP si pas d’anomalie lipidique 9,3/1000 si 1 AL 11,6/1000 si 2 AL 13,9/1000 si 3 AL Incidence variable en fonction du score calcique coronaire 65 (18%) si CAC=0 288 (82%) si CAC>0 194 (55%) si CAC>100

12 COHORTE MESA

13 COHORTE MESA

14 C’est le score calcique coronaire qui conditionne le risque d’EVN et non pas le nombre d’AL. Echec évident du FRS dans la prédiction du risque à l’échelle individuelle… FRS 6,2% 7,1% réel FRS 7,7% 9,3% réel FRS 9,9% 11,6% réel FRS 10,9% 13,9% réel

15 Pas de prédiction de la survenue du risque d’EVN par le calcul du non HDL cholestérol, là encore c’est le score calcique qui prédit les EVN CV…

16 Effect of coronary artery calcium (CAC) on event rates within traditional risk factor strata.
Blaha M J et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7: L’impact du score calcique sur la suvenue d’événement dépasse de loin l’impact de l’âge, des FdRCV ou du FRS Effect of coronary artery calcium (CAC) on event rates within traditional risk factor strata. Within traditional risk strata, as identified by age group and risk factor burden, the quantity of CAC is the primary driver of adverse events. Adapted with permission from Nasir et al20 and Tota-Maharaj et al.21 Authorization for this adaptation has been obtained from both the owner of the copyright in the original work and the owner of copyright in the translation or adaptation.

17 Le score calcique, ce que l’on savait déjà…

18 Facteurs de risque de calcifications coronaires
Le score calcique, ce qu’il faut savoir… Facteurs de risque de calcifications coronaires Facteur Calcification intima Calcification média MECANISME Inflammation/Dédifférenciation ostéoblastique des cellules musculaires lisses Minéralisation des péricytes par troubles de la régulation phosphocalcique/stimulation SRAA CONSEQUENCE Athérosclérose/rupture de plaque/remodelage Rigidité artérielle/HTA Age Oui Diabète Dyslipidémie Non HTA Sexe masculin Tabac Insuffisance rénale ↓DFG Hypercalcémie Hyperphosphorémie Anomalie PTH Temps passé en dialyse

19 Prevalence of total plaque by age. and sex† (N=805). P<0
Prevalence of total plaque by age* and sex† (N=805). *P< for age trend in both men and women. †P< for overall sex differences by age group (analysis of variance). Prevalence of total plaque by age* and sex† (N=805). *P< for age trend in both men and women. †P< for overall sex differences by age group (analysis of variance). Plus on avance en âge, plus on risque d’avoir une athéromatose coronaire… Kral B G et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:

20 Plus on avance en âge, plus on calcifie ses plaques…
Percentage of coronary plaque volumes by composition, age, and sex in subjects with plaque. Kral B G et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7: Plus on avance en âge, plus on calcifie ses plaques…

21 Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
Rajesh Tota-Maharaj, Blaha MJ, EHJ 2012;33(23): N=44052 référés pour Ca-Scoring 3 centres Torrance, Colombus, Nashville 80% caucasiens 54% d’hommes 37% d’ATCD Fam CV 14% fumeur 5% diabétique 24% hypertendue 30% dyslipidémie Questionnaire lors du scanner Suivi 5,6 ans +/- 2,6 ans (1-13 ans) (Registre des DC) Plus on avance en âge, plus le score calcique est élevé…

22 Rajesh Tota-Maharaj, Blaha MJ
EHJ 2012;33(23): Plus le score calcique est élevé, plus le pronostic est mauvais… Score calcique 0 => 2% risque de DC à 10 ans Score calcique 1000 => 10% risque de DC à 1 an

23 Rajesh Tota-Maharaj, Blaha MJ, EHJ 2012;33(23):2955-2962
Plus le score calcique est élevé, plus le pronostic est mauvais, ce d’autant plus que le patient a moins de 45 ans et que le score calcique est élevé…

24 Attention cependant à la sous estimation du RCV en cas d’ATCD familial précoce (<45 ans masculin ou <55 ans féminin) et de score calcique nul ou au contraire au côté péjoratif surajouté d’un score calcique élevé dans le même cas…

25 Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
Am J Physiol Heart Circ Physiol 295: H717–H727, et JACC June 3, 2014, 63(21): J Am Coll Cardiol. 2014;63(21): doi: /j.jacc La présence de calcifications de plaque ne prédit pas le risque de rupture de plaque à l’échelle d’UNE plaque…

26 Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
European Heart Journal (2008) 29, 2373–2381 La présence de calcifications de plaque ne prédit pas le risque de rupture de plaque… ..voire plus les plaques sont calcifiées, moins elles sont à risque de rupture…

27 ..voire plus les plaques sont calcifiées, moins elles sont à risque de rupture…

28 Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
European Heart Journal (2008) 29, 2373–2381 Mais plus de calcium signifie plus de plaques et plus de risque de rompre l’une ou plusieurs d’entres elles…(augmentation du nombre de plaques susceptibles de présenter les caractéristiques morphologiques favorisant leur rupture)

29 Le score calcique, ce qu’il faut savoir…
D’où une augmentation du risque de devoir subir une revascularisation…

30 MALADIES CARDIOVASCULAIRES
ECHEC DE LA STRATEGIE BASEE SUR LE FRS SEUL… …PUISQUE L’AGE ET LE DOSAGE DU CHOLESTEROL PESENT LOURD DANS L’EQUATION… FRS MS/SCA 20% 10% 5%

31 L’apport d’un score calcique est surtout déterminant pour les patients qui ont un FRS>5% et < 20% => Besoin de scanner entre 2.5 et 5.5 patients pour dépister un patient à haut risque chez des patients classés intermédiaires par le FRS

32 MALADIES CARDIOVASCULAIRES
TTT précoce et progressif Adapter sa stratégie diagnostique/thérapeutique… ASCVD 5% TEST FRS> 20% FRS> 5% TEST TTT ciblé et adapté

33 Strategies for risk prediction.
Strategies for risk prediction. Traditional risk models (A) use 1-time measurements of risk factors taken later in life—in this example at age 50—and project coronary heart disease (CHD) risk during the coming 10 years. Lifetime risk models (B) similarly use 1-time measurements of risk factors but instead project long-term CHD risk. Subclinical atherosclerosis (C), by directly visualizing the accumulated burden of atherosclerosis, integrates lifetime risk exposure and may provide more accurate estimates of near-term and long-term risk. TEST TEST Blaha M J et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:

34 Plutôt qu’un coroscanner injecté dont la spécificité n’est pas bonne, faire un score calcique coronaire Score calcique 234 Score calcique 9 Score calcique 1200 3 mn, 37 EU, reproductible, valeur pronostique

35 Score calcique 0,7 mSv en moyenne
Radiation dose comparison of different imaging tests for CAD. The average effective radiation dose equivalents for each procedure are shown.1–4 CCTA indicates coronary CT angiography; FGD-PET, Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography; Tc, Technetium; TI, Thallium. Score calcique 0,7 mSv en moyenne Radiation dose comparison of different imaging tests for CAD. The average effective radiation dose equivalents for each procedure are shown.1–4 CCTA indicates coronary CT angiography; FGD-PET, Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography; Tc, Technetium; TI, Thallium. De Cecco C et al. Circulation 2014;129:

36 Implications au niveau thérapeutique

37 ASPIRINE A flowchart of Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) participants included in the study. A flowchart of Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) participants included in the study. Miedema M D et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:

38 Estimated risk/benefit of aspirin in primary prevention by coronary artery calcium score in Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) participants. *Coronary heart disease (CHD) risk was calculated using the Framingham Risk Score. Estimated risk/benefit of aspirin in primary prevention by coronary artery calcium score in Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) participants. *Coronary heart disease (CHD) risk was calculated using the Framingham Risk Score. The red line represents the estimated 5-year number needed to harm based on a 0.23% increase in major bleeding over 5 years. The five-year number needed to treat estimations is based on an 18% relative reduction in coronary heart disease events. Miedema M D et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:

39 CHEZ LE DIABETIQUE, RECLASSIFIER EN FONCTION DES DONNEES DU SCORE CALCIQUE, ET JUSTIFIER DE LA PRISE D’ASPIRINE EN PREVENTION PRIMAIRE NON PAS CHEZ TOUS LES DIABETIQUES MAIS CHEZ LES DIABETIQUES QUI ONT UN CAC ELEVE Diabetes mellitus—a coronary heart disease (CHD) risk equivalent or risk nonequivalent? Although diabetes mellitus is commonly considered a CHD risk equivalent, the risk is, in fact, heterogenous and is driven by the burden of subclinical atherosclerosis. CAC indicates coronary artery calcium. Adapted with permission from Malik et al.46 Authorization for this adaptation has been obtained from both the owner of the copyright in the original work and the owner of copyright in the translation or adaptation. Blaha M J et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:

40 Dépistage du sujet asymptomatique
SHAPE Program Dépistage du sujet asymptomatique STATINES en fonction des marqueurs de risques, ACC 2010

41 CONCLUSION La mesure du score calcique constitue maintenant un outil quasi incontournable pour l’évaluation précise et individualisée du RCV , corrélée au risque d’évènement CV, au besoin de revascularisation, à la mortalité totale L’alternative moins satisfaisante, plus disponible et moins précise est la mesure de l’EIM mais nécessite une standardisation de la mesure et une formation particulière La stratégie de dépistage du sujet à risque faible et élevé reste satisfaisante via le FRS mais pour les patients à risque intermédiaire, l’ajout du score calcique permet de différencier des patients qui ont un pronostic complètement différent alors que leurs FRS et leur lipidogramme sont identiques… Reste à montrer que cette stratégie est plus efficace que le traitement large et progressif (selon ASCVD) mais cela dépend du coût des statines