Les cancers thoraciques professionnels

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1 Les cancers thoraciques professionnels
Service de pneumologie hôpital de Beauvais Docteur CREQUIT GEMTO 16 décembre 2004

2 définition et situation épidémiologique
les cancers professionnels peuvent être définis comme des cancers qui ne seraient pas survenus en l’absence d’exposition à des facteurs de risque présents sur les lieux du travail. En 1994, l’enquête SUMER réalisée en collaboration avec les médecins du travail sur un échantillon de salariés, a estimé à 9 % la fraction exposée professionnellement à un agent cancérogène. En 2003 l’institut de veille sanitaire (In VS) a procédé à une estimation du nombre de cas de cancers attribuables à des facteurs professionnels. Les cancers thoraciques sont les plus fréquents: cancers broncho-pulmonaires + mésothéliomes . Les cancers broncho-pulmonaires sont en tête suivi des cancers de la vessie et des mésothéliomes .

3 il existe une sous déclaration notable
Estimation de L’InVS (2003) maladies reconnues et indemnisées en 2002 Types de cancers Nombre de cancers attribuables. Estimation 2003 Nombre de cancers reconnus en maladie professionnelles Cancers broncho- pulmonaires 2813 à 6051 734 mésothéliomes 537 à 578 292

4 il existe une sous déclaration notable pourquoi?
Difficulté de reconnaître le rôle de l’exposition Il y a une latence importante Souvent caractère multifactoriel ou le tabac joue un rôle important Ils ne se distinguent en rien des autres cancers ; La reconstitution de l’histoire du cancer est difficile Il y a une méconnaissance des procédures de déclaration et de réparation Il y a des obstacles administratif: il faut une enquête médicale , une enquête administrative souvent difficile , les entreprises peuvent avoir disparu Quelques agents ne sont pas inscrit dans les tableaux

5 Les agents cancérogènes professionnels
LE CIRC: le centre international de recherche sur le cancer procède à l’évaluation qualitative du pouvoir cancérogène de substances , mélanges de substances ou situations d’exposition à partir des données épidémiologiques et expérimentales publiées . Il procède à leur classement en fonction de leur cancérogènicité: : cancérogène pour l’homme A : probablement cancérogène pour l’homme B : peut être cancérogène pour l’homme : inclassable : probablement non cancérogène

6 Cancer bronchique et exposition professionnelle en dehors de l’amiante .
Le tabagisme est le facteur étiologique majeur du cancer bronchique mais les facteurs professionnels jouent également un rôle . Certains facteurs sont reconnus depuis longtemps par le CIRC: l’amiante , les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), le chrome , le nickel. D’autres comme le formaldéhyde, l’acrylonitrile ou les métiers de la viande manque de données épidémiologiques pour que l’on puisse conclure. Plus récemment la silice cristalline a été classé comme agent cancérogène par le CIRC et le législateur a autorisé l’indemnisation du cancer bronchique quand il complique une silicose. RR= 1,3 à 7.

7 Cancer bronchique et exposition professionnelle en dehors de l’amiante .
une étude épidémiologique française récente a montré une augmentation significative du risque de cancers broncho-pulmonaires chez les ouvriers de fabrication des métaux durs d’où la création en 2000 d’un tableau de maladie professionnelle: tableau 70 ter. Des données plus anciennes apportent des arguments en faveur de la responsabilité d’autres métaux : arsenic , béryllium, cadnium . A noter que le cadnium et le bérylium ne font pas l’objet d’un tableau mais il peuvent être déclaré dans le cadre du système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles. Deux méta-analyses récentes ont conclu à un excès modéré mais significatif de risque de cancer broncho-pulmonaire pour les travailleurs exposés aux gaz d’échappement des moteurs diesel dont la phase particulaire est riche en HAP. Un excès de risque a été observé dans des cohortes de peintres et de travailleurs de l’industrie du caoutchouc; les agents responsables n’ont pas été clairement identifiés. De nombreuses études ont montré l’existence d’un excès de cancer bronchique chez les mineurs d’uranium lié à l’inhalation de radon ; Le risque existe pour de faible dose ce qui a conduit à évaluer le risque en relation avec les expositions domestiques au radon dans l’habitat.

8 Cancer bronchique et exposition professionnelle en dehors de l’amiante .
l’étude de l’institut de veille sanitaire de 2003 a situé entre 13 et 29 % la fraction attribuable du cancer bronchique à une exposition professionnelle quelle qu’elle soit ce qui représente entre 2433 et 5427 décès annuels pour cette pathologie . Douze tableaux de maladie professionnelle ont été créés dans le régime général de la Sécurité sociale dont 2 pour l’amiante , ils permettent la réparation des cancers broncho-pulmonaires. Ces tableaux recoupent largement les évaluations du CIRC , à l’exception du cadnium et du bérylium.

9 Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
L’amiante est un silicate fibreux naturel, on distingue 2 familles : les serpentines dont le seul représentant est le chrysotile ou amiante blanc et les amphiboles au nombre de 5, crocidolite ou amiante bleu, amosite ou amiante brun,actinolite ,trémolite et antophyllite,seuls les 2 premiers ont une application industrielle. L’existence d’une relation entre exposition professionnelle et cancer bronchique est démontré depuis pour le mésothéliome la relation est établie depuis 1960. Aujourd’hui les travailleurs du bâtiment constituent le groupe le plus important des salariés exposés à l’amiante et c’est dans ce groupe que l’on observe le plus de cancers reconnus en MP. Qu’en est –il des fibres minérales artificielles?: laine de roche , laine de verre , laine de laitier. Les études réalisées n’ont pas rapporté d’augmentation du risque mais il s’agit d’études limitées a des niveaux d’exposition faible. Il n’y a pas de conclusion définitive mais actuellement pas de preuve qu’il existe un risque .

10 Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
I) les cancers broncho-pulmonaires : L’amiante est le principal facteur étiologique des cancers broncho- pulmonaires professionnels et serait responsable à lui seul de plus de 2000 décès chaque année. Il est estimé que 25% des hommes retraités ont été à un moment quelconque de leur carrière professionnellement exposés à l’amiante. Le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire est positivement corrélé à l’exposition cumulée à l’amiante. Mais à exposition cumulée identique les risques diffèrent d’un groupe professionnel à l’autre ; Plus les fibres sont longues et fines plus le risque est important .

11 Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
I) les cancers broncho-pulmonaires : il n’y a pas aujourd’hui de données épidémiologiques fiables sur le risque de CB lié au très faible dose, telles que celles qui résultent des expositions passives à l’intérieur des bâtiments floqués, ni sur l’existence d’un seuil d’innocuité. Relation entre asbestose et risque de cancers: à exposition cumulée égale le fait d’avoir une fibrose asbestosique majore le risque de cancer. Le fait d’avoir des plaques pleurales est associé à un risque majoré de cancer BP mais avoir des plaques ne veut pas dire qu’il fera un cancer. Relation tabac amiante: l’exposition à l’amiante multiplie le risque par 5 , le risque est multiplié par 50 chez le fumeur exposé à l’amiante. Les cancers BP dus à l’amiante n’ont aucune spécificité clinique radiologique ou histologique.

12 Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
I) les cancers broncho-pulmonaires : l’imputation d’un cas de cancer à une exposition professionnelle ne peut reposer sur des certitudes .Les éléments déterminants dans l’évaluation de la plausibilité d’une relation causale peuvent être: * la notion d’une exposition à l’amiante durée et intensité * La présence de pathologies asbestosiques bénignes( plaques , fibrose ) Le fait d’avoir des plaques ou une fibrose augmente le risque mais le fait d’en avoir n’entraîne pas une certitude de cancer * La survenue moins de 10 ans après le début de l’exposition fait douter de l’origine professionnelle le temps de latence étant en moyenne de 20 à 30 ans . * dans les cas difficile intérêt du LBA et du fragment de parenchyme (certaine si > 5 CA /ml LBA ou >5000CA/g TS

13 Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
II) les mésothéliomes : Les mésothéliomes sont des tumeurs malignes primitives qui affectent principalement la plèvre beaucoup plus rarement le péritoine , le péricarde , la vaginale testiculaire Un programme national de surveillance du mésothéliome a été mis en place en 1998: il concerne 21 départements Un pic d’incidence est attendu au-delà de 2020. Plus de risque si exposition à des fibres d’amphiboles. Exposition faible: une étude française a montré un excès de risque pour des expositions cumulées faibles(<5 fibres /ml Xannées, mais l’impact sur la survenue du mésothéliome des expositions passives intramurales restent encore mal connu. Il n’est pas démontré qu’à exposition identique la présence de plaques pleurales confère un surcroît de risque de mésothéliome pleural.

14 Cancers thoraciques et exposition à l’amiante
II) les mésothéliomes : prévention : les dispositions réglementaires ont été mises en place à partir du milieu des années 70. Le flocage a été interdit en 1977, l’amiante crocidolite en 1988 et les amiantes amphiboles en 1994. le décret du 24 /12/1996 prenant effet au 01/01/1997 interdisait l ’amiante sous toutes ses formes. Les valeurs limites d’expositions ont été abaissées de 2 fibres /ml sur 8 heures en 77 à 0,1 fibre/ml sur 1 heure en 96. Surveillance médicale : elle est réglementée par des textes de Pour les travailleurs exposés en activité examen clinique tous les ans et RP et EFR tous les 2 ans. Pour les travailleurs ayant été exposés: examen clinique tous les ans et RP tous les 2 ans .

15 Etiologies professionnelles des cancers thoraciques Les cancers broncho-pulmonaires
Agent ou mélange d’agent Amiante Arsenic Bérillium Bischlorométhylether Cadnium Chrome hexavalent Hydrocarbures aromatiques polycycliques Certains composés du nickel Radon et produits de filiation Silice cristalline Gaz d’échappement des moteurs diésel Poussières ou fumée d’oxyde de fer Poussières de cobalt CIRC 1 2A Tableau des maladies professionnelles réparation des CBP 30 30bis RG bis RA: professions exposant à l’amiante 20 bis 20ter RG 10D RA:raffinage ou fonderie des métaux Cu Pb Zn, extracti. or HT : extraction production utilisation de béryllium et d’ alliage 81 RG: fabrication de résine échangeuses d’ions HT : extraction, production et utilisation de cadnium et d’alliage 10 ter RG: fabrication de colorants ou pigments, chromage électrolytique 16 bis GR 35 bis RA: fonderie fonte acier, ,entretien des fours, gaz , aluminium 37 ter RG: grillage des mattes de nickel, métallurgie du nickel 6 RG 20 RA;industrie nucléaire, extraction de minerai radioactifs, utilisation 25 RG : pierre poterie céramique ,abrasif, matériaux réfractaires,prothèse dentair 44 bis RG avec sidérose associée 70 ter : poussière de CO associé au carbure de tungstène avant frittage Groupe professionnel Industrie du caoutchouc Fonderie de fonte et d’acier Industrie de production de s métaux durs Peintures Coiffeurs

16 Etiologies professionnelles des cancers thoraciques Les mésothéliomes
Agents ou mélange Amiante Irionite CIRC 1 Tableau maladie professionn 30D RG 47D RA

17 Les aspects médico-légaux
Lorsque la réglementation le permet, il est important pour la victime et ses ayants droit de faire reconnaître le caractère professionnel d’un cancer . Ils peuvent bénéficier d’ une prise en charge à 100% des soins médicaux, d’indemnités journalières supérieures à celles du régime d’assurance maladie en cas d’arrêt de travail, et l’attribution d’une rente après consolidation de la maladie( rente reversée aux ayants droit en cas de décès imputable à la maladie professionnelle. La déclaration en maladie professionnelle est également utile pour la collectivité car elle contribue à la prise de conscience des risques professionnels et à leur prévention. Par ailleurs le coût est porté par la branche AT/MP. Les patients atteints de cancers broncho-pulmonaires consécutifs à l’inhalation d’amiante reconnus en maladie professionnelle bénéficient de disposition particulière . Ils ont en effet droit à une allocation de cessation anticipée d’activité dès l’âge de 50 ans et peuvent obtenir du fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante une indemnisation complémentaire basée sur le principe de la réparation intégrale. Fait important, le bénéfice de la réparation est étendu aux artisans.

18 Repérage des expositions professionnelles en cas de cancer bronchique.
Pour palier à la sous déclaration des cancers bronchiques d’origine professionnelle, l’interrogatoire systématique de ces patients à la recherche d’expositions professionnelles anciennes , qu’il existe ou non des facteurs extraprofessionnels comme le tabagisme est préconisé. A cet effet on dispose d’un questionnaire de repérage des expositions professionnelles chez les sujets atteints de cancers bronchiques ; élaboré par la SPLF et la société française de médecine du travail

19 Repérage des expositions professionnelles en cas de cancer bronchique.
Ce questionnaire comprend 3 parties: Première partie : sont présentées les principales circonstances d’exposition à des agents cancérogènes faisant l’objet d’un tableau: on sépare par un jeu de couleur les professions à exposition certaines , probable, possible , non mentionnée , et les situations d’exposition hors tableau. Deuxiéme partie : Elle concerne les CBP associés à certaines pneumoconioses( sidérose et silicose ) avec avis du CRRMP Troisième partie: Elle concerne le repérage d’éventuelles situations d’exposition à d’autres agents non mentionnés dans les tableaux mais pour lesquelles à été rapporté un excès de CBP dans des études épidémiologiques. Pas de présomption d’origine nécessité de l’avis du CRRMP.(comité régional de reconnaissance).

20 Déclaration de maladie professionnelle
1)La déclaration : le certificat médical initial signé par le médecin traitant , le spécialiste ou le médecin du travail. Le patient envoie lui-même ce certificat et une attestation de salaire à sa caisse primaire. 2) La reconnaissance : Alinéa 2 : reconnaissance par présomption d’origine selon le système de tableaux Alinéa 3: système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles: quand le cancer est décrit dans un tableau mais que certains critères administratifs ne sont pas respectés, la reconnaissance est prononcée par le CRRMP.* Alinéa 4: Si aucun tableau ne mentionne l’affection du patient le CRRMP n’est saisi qu’en cas d’affection grave ayant entraîné la mort ou dont le taux prévisionnel d’IPP est supérieur à 25 %.

21 Le FIVA Le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour l’an 2001 , il a pour objet l’indemnisation des personnes ou des ayants droits qui ont subi un préjudice résultant directement d’une exposition à l’amiante sur le territoire français. C’est un établissement public financé par la branche AT et MP de la CNAM, par l’Etat et par les ressources issues des actions récursives vis-à-vis des responsables. Toute personne ayant une maladie liée à l’amiante peut demander à être indemnisée, il peut s’agir d’une maladie récente ou ancienne. Le demandeur prend contact directement par téléphone ( ), il remplit un formulaire et une indemnisation est proposée si la maladie est en lien avec l’amiante . le lien entre maladie et amiante est considéré comme établi et l’exposition n’a pas à être prouvée: pour toute maladie professionnelle liée à l’amiante reconnue et indemnisée, pour le mésothéliome malin et les plaques calcifiées péricardiques ou pleurales. Dans les autres cas le lien doit être établi mais l’établissement de ce lien revient à la commission d’examen des circonstances d’exposition à l’amiante (CECEA). La réparation des préjudices est intégrale (financier , fonctionnel, moral , doloris, agrément,esthétique )

22 Le FIVA

23 Le FIVA

24 Le FIVA

25 LES CANCERS THORACIQUES PROFESSIONNELS
LE CANCER BRONCHIQUE

26 LES CANCERS BRONCHIQUES
Classification OMS 99: Tumeurs malignes: Carcinome épidermoïde 29% Adénocarcinome 31% Carcinome à grandes cellules 18% Carcinomes à petites cellules 18%

27 Survie à 1,2 et 5 ans Mountain 97

28 L’imagerie La radiographie pulmonaire: opacité médiastino-hilaire ou opacité périphérique, trouble de la ventilation(atélectasie) , pleurésie. L’endoscopie bronchique Le scanner thoracique: il permet de visualiser la tumeur , d’étudier le médiastin à la recherche d’adénopathies, le foie et les surrénales. Le scanner cérébral ou l’IRM cérébrale: pour rechercher des métastases cérébrales. L’échographie hépatique : en cas de doute sur le scanner thoracique. La scintigraphie osseuse : en cas de doute clinique ou de CBPC. La tomographie à émission de positon ou fusion scanner-pet-scan

29 Le scanner

30 L’IRM

31 La scintigraphie

32 La tomographie à émission de positons : Petscan

33 La fusion scanner petscan

34 La fusion scanner petscan

35 LES CANCERS THORACIQUES PROFESSIONNELS
LE MESOTHELIOME

36 Le mésothéliome

37 Le mésothéliome

38 Le mésothéliome

39 Le mésothéliome

40 Le mésothéliome