DIABETE INSULINOPRIVE DE L’ENFANT MODALITES DE PRISE EN CHARGE A L’EXCLUSION DU COMA ACIDO CETOSIQUE ET DU DIABETE NEONATAL M.GUILLOT-V.RIBAULT 61emes.

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1 DIABETE INSULINOPRIVE DE L’ENFANT MODALITES DE PRISE EN CHARGE A L’EXCLUSION DU COMA ACIDO CETOSIQUE ET DU DIABETE NEONATAL M.GUILLOT-V.RIBAULT 61emes Journées de l’Association de Pharmacie Hospitalière de l’Ouest Bagnoles de l’Orne-19 et 20 octobre 2006.

2 LE DIABETE DE L’ENFANT LE DIABETE INSULINO PRIVE DE L’ENFANT A UNE INCIDENCE ACCRUE DEPUIS 10 ANS. LES HYP0THESES AVANCEES POUR EXPLIQUER CETTE AUGMENTATION SONT MULTIPLES ET NON PROUVEES ( INFECTIONS VIRALES , IMMUNOGENES ALIMENTAIRES , VACCINS ).

3 INCIDENCE ANNUELLE Le diabète insulinodépendant touche 1 enfant de moins de 15 ANS sur 1000. L’augmentation de l’incidence est nette depuis les années 1990, et cette augmentation a été plus forte chez les jeunes enfants. Chez les enfants de 0 à 4 ans ( ) , elle est passée de 4,2 à 7,5 / enfants et par an, soit une augmentation de 80%.

4 SPECIFITES PEDIATRIQUES I
Variabilité des glycémies , fréquence accrue d’hypoglycémies sévères et de pics d’hyperglycémie secondaires aux fluctuations de la résorption de l’insuline et de l’appétit de l’enfant. Administration par voie sous cutanée parfois difficile : non compréhension des injections , peur parentale. Irrégularité de l’appétit responsable de variations glycémiques. Refus alimentaire , après l’injection , source d’angoisse chez les parents.

5 SPECIFITES PEDIATRIQUES II
Classification Insulinothérapie conventionnelle Insulinothérapie intensive Éducation thérapeutique

6 CLASSIFICATION DIABETES INSULINOPRIVE

7 DIABETES INSULINOPRIVE
FACTEURS GENETIQUES : HLA DR3,DR4 , DQA1 O301 , DQA , DQB1 0201,DQB ENVIRONNEMENT : VIRUS(COXSACKIE B ,RUBEOLE) DIETE(LAIT DE VACHE,CARENCE VIT D) , TOXINES(IMMUNISATIONS?) GRADIENT NORD-SUD FREQUENCE DE SURVENUE EN AUGMENTATION: + 4% DE 1998 à 1997.

8 AUTO-IMMUNITE ET DIABETE
AUTO AC ANTI-ILOTS DE LANGHERANS AUTO AC ANTI GLUTAMIQUE ACIDE DECARBOXYLASE (GAD) AUTO AC ANTITYROSINE PHOSPHATASE TRANSMEMBRANAIRE AUTO AC ANTI INSULINE (IAA).

9 RISQUE ABSOLUE DE SURVENUE CHEZ LES APPARENTES
Susceptibilité génétique Globale : 0.3% . Apparentés : 2 à 50%. Jumeaux monozygotes : 30% à 50%. Jumeaux dizygotes : 6% à 10%. Fratrie : 5%. Descendance : père atteint 7% , mère atteinte 2%. Famille : 3%.

10 DIABETES INSULINOPRIVE (SUITE)
DIABETES INSULINOPRIVE : Diabète de type1(98%) : 1a (auto-immun , groupes HLA , autres maladies auto-immunes associée) et 1b ( non auto-immun, étiologie inconnue).). Diabète monogénique juvénile ( MODY): Autosomique dominant , début avt 25 ans , défaillance progressive des cellules Bêta, 6 mutations portant sur gêne contrôlant développement , fonction de la cellule Bêta. Diabète mitochondrial : cytopathies mitochondriales , st associé a surdité bilatérale , mutation A3243G du DNA-tRNA ribosomial..

11 CLASSIFICATION DIABETES INSULINORESISTANT
Diabète lipoatrophique : 0 tissu graisseux sous cutané , hypertriglyceridemie ( mutations des récepteurs de l’insuline). Syndrome métabolique : obésité , dyslipidemie , HTA , état pro inflammatoire. Syndrome des ovaires poly kystiques : hyperandrogenie , anovulation .

12 CLASSIFICATION DIABETES INSULINORESISTANT ET INSULINOPRIVE
Diabète de type 2 Diabète de la mucoviscidose DIABETES NEONATAUX Transitoire (18 mois) , double dose de matériel génique sur le chr 6q24 , normalement exprimé uniquement de la copie paternel. Permanent : mutation du gène KCNJ11 , aboutissant a un dysfonctionnement des canaux K+ , ATP dépendant des cellules Beta.

13 PRINCIPES DE L’INSULINOTHERAPIE

14 L’insulinosécrétion physiologique

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18 SCHEMA RECAPITULATIF DES PRINCIPALES INSULINES UTILISEES
INSULINES RAPIDES INSULINES ANALOGUES RAPIDES INSULINES INTERMEDIAIRES INSULINES ANALOGUES LENTES

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20 CINETIQUE DES INSULINES ET SITE D’INJECTION
La cinétique des insulines varie avec le point d’injection : fesse , cuisse , bras. La cinétique des insulines varie avec : l’exercice physique , la température corporelle , l’état cutané ( lipoatrophies).

21 LES MOYENS D’ADMINISTRATION ET DE SURVEILLANCE
Stylos injecteurs adaptés a l’enfant : diamètre des aiguilles++ Glucomètres et logiciels.

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24 Accu-Chek Multiclix

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28 SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE
I/ SCHEMAS CONVENTIONNELS II/ SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE: BASAL BOLUS INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE INSULINOTHERAPIE A LA POMPE.

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30 DIABETE TRAITEMENT INSULINOTHERAPIE CONVENTIONELLE
INJECTION DU MATIN : 2/3DOSE TOTALE : 1/3 RAPIDE, 2/3 INTERMEDIAIRE (ACTRAPID , INSULATARD ). INJECTION DU SOIR : (2/3 RAPIDE , 1/3 INTERMEDIAIRE(ACTRAPID, INSULATARD). DOSES:1 à 2 U/KG /24 H

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32 SCHEMAS D’INSULINIOTHERAPIE INTENSIVE
SCHEMA INSULINE LENTE + BASAL BOLUS. INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE. INSULINOTHERAPIE A LA POMPE

33 Insulinothérapie conventionnelle et traitement intensif par multi-injjections

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49 SCHEMA PRATIQUE BASAL BOLUS + ANALOGUE LENTE
INJECTION DU SOIR: LANTHUS ( 35% à 40% DOSE TOTALE DE 1 U/KG). INJECTION DU PETIT DEJEUNER : HUMALOG ou NOVORAPID ( 20% DOSE TOTALE DE 1U/KG). INJECTION DU DEJEUNER : HUMALOG OU NOVORAPID ( 20 % A 25% DOSE TOTALE DE 1U/KG) INJECTION DU DINER : HUMALOG ( 20% DOSE TOTALE DE 1 U/KG) . AMM DES ANALOGUES LENTS : PLUS DE 6 ANS.

50 INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE
Le but est d’adapter la dose d’insuline aux charges glucidiques et dans une moindre mesure lipidiques et protidiques des repas; .Ceci suppose des connaissances diététiques précises. .Ceci suppose une bonne connaissance des différents types d’insuline utilisables.

51 DIFFERENTS TYPES D’INSULINE
.L’insuline pour vivre , appréciée par l’épreuve de jeune = Lantus. ou Levemir (0,5-0,7 U/KG). .L’insuline pour manger = Humalog ou Apidra ou Novorapid.,fonction des glucides ingérés. .L’insuline pour soigner = Humalog ou Apidra ou Novorapid : rajouts par rapport aux doses fixes..

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54 INSULINE POUR VIVRE .INSULINE POUR VIVRE = une injection par jour de LANTUS ou une à 2 injections par jour de LEVEMIR (0,3 à 0,4 U/KG). APPRECIEE PAR L’EPREUVE DE JEUNE. EQUILIBRE REFLETE PAR GLYCEMIE DU MATIN.

55 INSULINE POUR MANGER DOSES D’HUMALOG ADAPTEES A LA CHARGE GLUCIDIQUE DES REPAS : HUMALOG : 0.5 –2 U par 15 G de glucides. ADAPTATATION SUR GLYCEMIES POST PRANDIALES (2H). 1 u d’HUMALOG supplementairefait baisser la glycémie de 0.50 g/l.

56 INSULINE ET LIPIDES ET PROTIDES
.Lipides : Hypertriglyceridemie facteur de resistance à l’insuline; 1 U d’Humalog/ 40 Gr de lipides. Protides : Neoglucogenese , 1 à 4 U d’Humalog / 100 à 150 Gr de Protides.

57 INSULINE POUR SOIGNER: ADAPTATION DES DOSES
.Une U d’Humalog fait baisser la glycémie de 0,30 à 0,40 Gr/l. .15 Gr de sucre font remonter la glycémie de 0,50 Gr/l. .Une pierre de sucre = 5 Gr de sucre. On établit des grilles de rajout.

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61 CONTRÔLE DES GLYCEMIES
.Toujours 3 à 4 Heures après les doses de Humalog , jamais avant. .Si glycémie avant repas inférieure à 1,50 , faire ½ dose prévue puis ½ dose à la fin du repas.

62 INSULINE ET CONTEXTES Régime , rôle essentiel , écarts alimentaires , éducation thérapeutique. Chaleur : résorption exagérée d’Humalog Effort : intense bref hyper puis hypo , lent hypo précoce et durable.

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64 DIETETIQUE ET DIABETE DE L’ENFANT
Alimentation variée et équilibrée fonction de: . Age . Schéma d’insulinothérapie Courbe pondérale.

65 APPORTS CALORIQUES 2 ans : 1000 Kcal 5 ans 1500 Kcal

66 REPARTITION ALIMENTAIRE
CHO : 55% PROTIDES : 15% LIPIDES : 30%.

67 NOMBRE DE REPAS 2 INJECTIONS : 3 REPAS ET UNE COLLATION
MULTI INJECTIONS : 3-4 repas. POMPE.

68 INSULINOTHERAPIE A LA POMPE

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70 INDICATIONS PEDIATRIQUES
D’EMBLEE : DIABETE NEO-NATAL , DID AVANT 1 AN. SECONDAIRES : INSTABILITE GLYCEMIQUE SS TT CONVENTIONNEL ( AU MOINS 3 INJECTIONS) , GRD ENFANT , ADOLESCENT.

71 INDICATIONS PRIVILEGIEES
PETIT ENFANT : LE DID DE L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS , EN AUGMENTATION. DIABETE INSTABLE . HYPOGLYCEMIS SEVERES ET FREQUENTES : RETENTISSEMENT CEREBRAL , PAS DE SIGNES D’ALERTE DES HYPOGLYCEMIS CHEZ L’ENFANT. HYPOGLYCEMIES : DANS 2/3 DES CAS CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS ET CHEZ LUI , 50% SONT LA NUIT.

72 LE PETIT ENFANT EST VRAIMENT UNE INDICATION A BIEN CIBLER
.IMPRECISION DES PETITES DOSES IMPREVISIBILITE DES COMPORTEMENTS DE L’ENFANT ENTOURAGE LA POMPE EST UN TRAITEMENT PLUS PHYSIOLOGIQUE QUI PERMET UNE ADEQUATION AUX FAIBLES BESOINS EN INSULINE LA NUIT , QUI ASSURE UNE STABILITE GLYCEMIQUE , QUI OBLIGE A 1 SEULE PIQURE/3 JRS.

73 L’ADOLESCENT EST UNE DEUXIEME INDICATION PRIVILEGIEE
DIABETE INSTABLE PHENOMENE DE L’AUBE ( 4 à 9H). MEILLEUR EQUILIBRE GLYCEMIQUE FLEXIBILITE DES HORAIRES MAIS MOTIVATION A SE TRAITER IMAGE CORPORELLE.

74 INSULINOTHERAPIE A LA POMPE-CONTRE INDICATIONS
NON FIABILITE ? INSECURITE AUTO SURVEILLANCE INSUFFISANTE GLYCEMIQUE ET CETONEMIQUE. SUIVI MEDICAL INSUFFISANT. NEGLIGENCE DU PATIENT. PROBLEMES PSYCHIATRIQUES. MAUVAISE ACCEPTATION DE LA POMPE. NECESSITE D’ETRE PROCHE D’UNE STRUCTURE HOSPITALIERE.

75 diabéte de type 1 chez l’enfant:
Chez le NN, le nourisson et le très jeune enfant: le traitement par pompe d’emblée est le meilleur moyen de délivrer les faibles doses d’insuline et d’adapter le traitement à l’alimentation. Chez le jeune enfant (<7ans): - indication en deuxième intention après échec du traitement conventionnel bien conduit devant : instabilité glycémique et/ou hypoglycémie sévère. Chez le grand enfant et l’adolescent: - les indications sont les même que chez l’adulte : nécessité d’optimiser le contrôle glycémique malgré un traitement intensifié bien conduit.

76 L’indication de la pompe à insuline implique une série de prérequis
Maîtrise de la diététique. Pratique d’une autosurveillance glycémique régulière. Accés à une équipe médicale et paramédicale ayant l’expérience nécessaire de l’insulinothérapie ambulatoire par pompe: Motivation du patient. - validation de l’indication - hospitalisation pour initiation de la pompe - structure d’éducation spécifique - validation du renouvellement annuel Possibilité de prise en charge des coûts de la pompe. Absence de contre-indication absolue.

77 La prévention des aléas de la pompe à insuline doit être assurée par :
4 glycémies par jour ou plus. Changement du cathéter tous les 2 à 3 jours. Contrôle des apports caloriques.

78 L’intérêt médical du traitement par pompe à insuline
Maîtrise stricte de la glycémie : des complications: - de 76 % du risque de rétinopathie - de 39 % de la survenue d’une microalbuminurie - de 60 % des neuropathies cliniques. Résultats métaboliques plus stables: - HbA1C - hypoglycémies sévères - acidocétoses. Flexibilité dans la vie de tous les jours : - repas à l’heure souhaitée, rythme de vie très souple - plus de multi-injections.

79 Débits de base et bolus repas
La pompe à insuline n’est pas un pancréas artificiel

80 MODALITES PRATIQUES LES DEBITS DE BASE : 0,2 U/H la nuit , 0,4U/H le jour. BOLUS : 0,1 à 0,2U/KG. PIQUER 1 FOIS/ 3 JRS.

81 L’Accu-Chek Spirit

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83 Schéma général d’un cathéter

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87 Les Cathéters Canule Téflon
Insertion à 90° Insertion 30 à 45°

88 Les Cathéters à Aiguille
Sans système de déconnexion Avec système de déconnexion

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91 EDUCATION THERAPEUTIQUE
HOSPITALISATION EN PEDIATRIE EDUCATION DES 2 PARENTS ET ENTOURAGE SUIVI TELEPHONIQUE SUIVI EN CONSULTATION MULTIDISCIPLINAIRE.

92 SPECIFITES DANS L’EDUCATION
LES 2 PARENTS NOURRICE OU GRANDS-PARENTS CHOIX DU MATERIEL (STYLO D’INSERTION). PROTOCOLES DE SUBSTITUTION PAR ANALOGUES SI BOUCHAGE OU DESINSERTION ( ATTENTION AUX BULLES).

93 CADRE OPERATIONNEL TIPS JANVIER 2006 COMPLETANT JO DU 16/11/2000. CENTRES INITIATEURS ET DE RELAIS TRAVAIL EN RESEAU ROLE DES PRESTATAIRES CAHIER DES CHARGES ACQUISITION D4EXPERIENCE.

94 CONCLUSIONS-I- LES ETIOLOGIES SONT DOMINEES PAR LE DIABETE AUTO-IMMUN MAIS IL FAUT FAIRE UNE PLACE A DES ETIOLOGIES PARTICULIERSES ET EXCEPTIONELLES : MODY , CYTOPATHIES MITOCHONDRIALES. L’INCIDENCE DU DID DE L’ENFANT EN EUROPE EST EN AUGMENTATION

95 CONCLUSIONS-II- LES SPECIFITES DU DID EN PEDIATRIE SE SITUENT AU NIVEAU DE : AGE : PETITES DOSES , SENSIBILITE AUX HYPOGLYCEMIES , INSTABILITE GLYCEMIQUE++++ , ROLE PRIMORDIAL DE L’EDUCATION DES PARENTS.

96 CONCLUSIONS-III- LE SCHEMA BASAL BOLUS + ANALOGUE TEND A REMPLACER LES SHEMAS D’INSULINOTHERAPIE CONVENTIONELLE A 2 INJECTIONS. L’INSULINOTHERAPIE A LA POMPE A TOUTS SES INDICATIONS CHEZ Le PETIT ENFANT ET L’ADOLESCENT.

97 CONCLUSIONS-IV- LE TRAVAIL EN RESEAU L’EDUCATION THERAPEUTIQUE
LA DIETETIQUE SONT INDISPENSABLES A LA PRISEEN CHARGE HARLONIEUSE DU DID DE L’ENFANT.