La Carence en Vitamine B12 après Chirurgie de l’Obésité

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1 La Carence en Vitamine B12 après Chirurgie de l’Obésité
Couturier Bruno Service de Médecine Interne Générale

2 Surcharge Pondérale/Surpoids: BMI: 25-29,99 kg/m2
Obésité: définition Surcharge Pondérale/Surpoids: BMI: 25-29,99 kg/m2 Obésité: BMI: ≥ 30 kg/m2 Classe I: 30-34,99 kg/m2 Classe II: 35-39,99 kg/m2 Classe III: ≥40 kg/m2

3 Obésité: épidémiologie
Augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité entre 1980 et 2013 BMI ≥ 25 kg/m2 en 2013: 38% chez les femmes (< 29,8%) 36,9% chez les hommes (< 28,8%) Infléchissement de la courbe dans les pays développés En Belgique: BMI ≥ 30kg/m2 20,1% chez les hommes 21,7% chez les Femmes Lancet 2014; 384: 766–81

4 Obésité épidémiologie
Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories Méta-analyse comprenant 2,88 millions de patients Excès de mortalité toutes causes confondues (HR:1,18 95% CI 1,12-1,25 Excès mortalité de causes cardio-vasculaires JAMA Jan;309(1):71-82 Lancet 2009; 373:1083

5 From 1999 to 2004, a total of 13,745 individuals were surveyed; 52% were women. Table 1 lists the demographics of the study population according to obesity class. The majority of the study individuals were categorized as normal or overweight (68.4%); 18.8% of individuals were categorized in obesity class 1; 7.8% of individuals were categorized in obesity class 2, and 5.0% were categorized in obesity class 3 (BMI ≥ 40 kg/m2). Ninh T. Nguyen , Cheryl P. Magno , Karen T. Lane , Marcelo W. Hinojosa , John S. Lane Association of Hypertension, Diabetes, Dyslipidemia, and Metabolic Syndrome with Obesity: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004 Journal of the American College of Surgeons, Volume 207, Issue 6, 2008,

6 chirurgie de l’obésité: efficacité
Étude cohorte rétrospective 9949 bypass Roux-en-Y 99628 patients obèses Réduction du risque de décès de 40% dans le groupe chirurgical Prévient 171 décès/ opérations Réduction mortalité liée: Diabète Maladies cardiovasculaires Cancer Pas de différence de mortalité à 1 an de suivi N Engl J Med 2007; 357:

7 Chirurgie de l’obésité: efficacité
136 études regroupant patients Perte d’excès de poids de 60% et jusqu’à 70% pour certaines technique Diabète: Résolu: 76% Meilleur contrôle: 86% Hyperlipidémie: Améliorée: 70% HTA: Résolue: 61% Mortalité péri-opératoire faible: 0,1%

8 Types de chirurgies bariatriques: réduction
Gastrectomie de type sleeve Anneau gastrique

9 Types de chirurgies bariatriques: réduction et malabsorption
Roux-en-Y Gastric Bypass Diversion bilio-pancréatique

10 Chirurgie bariatrique
RYGB: roux-en-Y; AGB: ajustable gastric banding; SG: Sleeve gastrectomy. BPD/DS: diversion bilio-pancreatic/duodenal switch Très nette augmentation des procédures entre 2003 et relative stabilité depuis la procédure de type RYBG reste la plus réalisée dans le monde avec une légère diminution aux USA vs augmentation en Europe. Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011 Henry Buchwald & Danette M. Oien OBES SURG (2013) 23:427–436

11 Femme de 45 ans admise via les urgences
Vignette clinique Femme de 45 ans admise via les urgences Asthénie croissante depuis 1 mois Dyspnée NYHA III ATCD Anneau gastrique en 2003 Bypass de type Roux-en-Y en 2004 Stéatose hépatique Traitement Pilule contraceptive MDV 2 bouteilles de whisky, 2 bouteilles de Porto, 10L de vin rosé/semaine

12 Biologie à l’admission

13 L’absorption de la vitamine B12
Figure 3. The Normal Mechanisms and Defects of Absorption of Vitamin B12. The vitamin B12 (Cbl) released from food protein by peptic action is bound to haptocorrin (HC) in the stomach and travels to the duodenum, where pancreatic proteases digest the HC, releasing Cbl to bind to intrinsic factor (IF). The IF-Cbl complex binds to a specific receptor in the distal ileum (the cubam receptor) and is internalized, eventually released from lysosomes, and transported into the blood. Both HC and transcobalamin (TC) bind Cbl in the circulation, although the latter is the cellular delivery protein. Adapted from Stabler. 6

14 Métabolisme de la vitamine B12
Pour comprendre les effets de la carence en B12, il faut comprendre sont métabolisme. La B12 est impliquée comme cofacteur dans 2 réactions enzymatique: la méthylation de l’homocystéine en méthionine et la démethylation du méthyltetrahydrofolate en tetrahydrofolate (THF1). La forme polyglutaminé est indispensable à la synthèse de bases puriques et pyrimidiques rentrant dans la synthèse de l’ADN

15 Manifestations clinico-biologiques
Atteinte Neurologique Sclérose combinée de la moelle Déficit cognitif Atteinte du SNP Altérations Hématologiques Anémie macrocytaire Macrocytose isolée Pancytopénie Moelle hypercelullarisée Hypersegmentation des PN Altération biologiques Élévation des LDH Diminution de l’haptoglobine Augmentation de acide méthylmalonique et de homocystéine Globalement les effets de la carence en vitB12 peuvent se résumer en une atteinte neurologique dont l’origine semble lié à la carence en methionine et aux effets hématologiques provoqué par la diminution de la synthèse d’ADN. Sur le plan neurologique on reteindra principalement la sclérose combinée de la moelle épinière, les troubles cognitifs et l’atteinte du SNP. Sur le plan hématologique, c’est un asynchronisme entre la croissance du noyau et du cytoplasme qui sera

16 Quand suspecter une carence en B12
Anémie ou macrocytose (>100 fl) typiquement ovale Hypersegmentation des neutrophiles (>5% avec >5 lobes) Pancytopénie Symptômes neurologiques Patients dénutris Après chirurgie de l’obésité Neutrophil a 7 lobes et macrocytes oval

17 Bilan d’une suspicion de carence en B12
Le dosage la vitamine B12 doit être interprété avec prudence dans certaines circonstances Il existe de nombreux faux-positifs et faux-négatifs Dosage normal chez 5% des patients avec déficit documenté Dans une étude de 84 patients avec B12< 180 ng/L 16 déficits confirmés VPP:22,2% Un taux < 100 ng/L permet de retenir la carence Lancet. 1995;346(8967):85 Article du lancet population gériatrique avec dosage de vitamine normal et dosage des métabolites avant et après supplémentation. Second article ou un dosage de B12 a été réalisée chez 1599 patients, 84 avec B12<180 mesure des métabolites test de schilling avant supplémentation Am J Med Sci Nov;308(5):276-83

18 Bilan d’une suspicion de carence en B12
Vit B12 > 300ng/L: Déficit peu probable (<5%) Vit B12 <200ng/L: Déficit fort probable; spécificité de % Vit B12 entre 200 et 300 ng/L Résultat borderline Nécessité de doser acide méthylmalonique et homocystéine Role of cobalamin in homocysteine and methylmalonic acid metabolism. Panel A - Methylcobalamin is a cofactor in the synthesis of methionine from homocysteine. Panel B - Adenosylcobalamin is a cofactor in the synthesis of succinyl-CoA from methylmalonyl-CoA. Tetrahydrofolate (THF) participates in homocysteine but not methylmalonic acid (MMA) metabolism. Thus, cobalamin deficiency is characterized by elevations in the serum levels of both homocysteine and MMA, while only homocysteine levels are elevated in folate deficiency.

19 Évaluation: dosage de Acide Méthyl-malonique et homocystéine
Valeurs normales: AMM: nmol/L Homocystéine: 5-10 umol/L Augmentation de AMM et Homocystéine chez >98% patients avec déficit clinique en VitB12 Diminution rapide de AMM et Homocystéine après supplémentation Am J Med. 1994;96(3):239 L’intérêt du dosage de ces métabolite est illustré dans une étude de am j med ayant documenté plusieurs centaines d’épisode de déficit en vitamine B12 et acide folique avec dosage concomittant des métabolites. Ces patients présentaient également des manifestations clinique des déficit soit en B12 soit en folate.

20 Évaluation: dosage de AMM et homocystéine
Élévation modérée de AMM et Homocystéine dans IR (<1000 nmol/L) Élévation de AMM est spécifique de la carence en B12: tous les patients avec carence clinique présentent une élévation (>500nmol/L) et 86%> 1000nmol/L

21 Évaluation: recherche étiologique
Maladie de Biermer première cause du déficit en B12 Anticorps anti-FI: sens: 50-60%; spéc: 100% Anricorps anti-cellules pariétales: sens: 80%; spéc: % OGD: gastrite atrophique ; exclure néoplasie Gastrectomie partielle ou complète Médicaments: metformin/IPP Malabsorption/carences nutritionnelles Chirurgie bariatrique

22 Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique
Diminution sécrétions gastriques dans la petite poche gastrique Diminution dissociation B12-aliments L’exclusion de la partie restante de l’estomac et du duodénum vont diminuer la liaison du FI-B12 Intolérance pour la viande et laitages contenant une quantité importante de B12

23 Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique
La prévalence de la carence en VitB12 est faible au cours de la première année en raison des stocks tissulaires (foie-rein) estimés à 2000ug. Sur 957 patients 25% présentaient un déficit en VitB12 au terme de la 2ème année La prévalence atteindrait 36-70% après la 2ème année Koffman BM, Greenfield LJ, Ali II, Pirzada NA. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve 2006;33: Brolin RE, Kenler HA, Gorman JH, Cody RP. Long-limb gastric bypass in the superobese. A prospective randomized study. Ann Surg 1992;215:

24 Carence en vit b12 et anémie
L’anémie macrocytaire attribuée à la carence en B12 est rare dans de larges cohortes de patients 348 Roux-en-Y avec un suivi de 10 ans: prévalence de la macrocytose est de 0,8% et aucun ne développèrent d’anémie D’authentiques cas d’anémie macrocytaire sont rapportés après chirurgie de l’obésité Brolin RE, et al. (1998) Are vitamin B12 and folate deficiency clinically important after roux-en-Y gastric bypass? J Gastrointest Surg 1998;2: Crowley LV & Olson RW (1983) Megaloblastic anemia after gastric bypass for obesity. The American journal of gastroenterology 78(7):

25 Carence en vit b12 et anémie: une hypothèse
L’anémie est fréquente: 18-35% La carence martiale est fréquente:18-49% Vargas-Ruiz AG, Hernandez-Rivera G, & Herrera MF (2008) Prevalence of iron, folate, and vitamin B12 deficiency anemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obesity surgery 18(3):

26 dépistage et supplémentation
Dosage Vit B12 avant et au minimum 1x/an Prescription journalière de 1000ug per os ou alternativement 500ug par voie nasale est recommandée chez tous les patients En cas de déficit on choisira la voie parentérale: 1000ug/mois Mechanick JI, et al. (2013) Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient update

27 L’obésité constitue un problème de santé publique à l’échelle mondiale
Conclusion L’obésité constitue un problème de santé publique à l’échelle mondiale La chirurgie bariatrique permet une diminution de la morbi-mortalité dans une population sélectionnée La carence en vitamine B12 est fréquente dans cette population chirurgicale Le rôle du déficit en B12 dans le développement d’anémies reste à déterminer dans cette population