Critères décisionnels dans le choix d’un traitement de première ligne

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2 Critères décisionnels dans le choix d’un traitement de première ligne
Utilisation de facteurs cliniques / histologiques Âge: critère prédictif de toxicité (chimiothérapie, bevacizumab) PS, amaigrissement, comorbidités: facteurs pronostiques et prédictifs de la toxicité de la chimiothérapie et du bevacizumab Histologie: épidermoïde vs non-épidermoïde (pemetrexed, bevacizumab) signification pronostique dans les formes avancées Exposition au tabac: adénocarcinome du non-fumeur signification pronostique critère de réponse avec les EGFR-TKi Situation anatomique de la tumeur, excavation (bevacizumab) Utilisation de facteurs biologiques Mutations activatrices de l’EGFR dans les adénocarcinomes: TKi-EGFR en 1ere ligne Pérol M et al, Rev Mal Respir Actual 2009; 1:

3 chirurgie réglée RX - chimio conco et/ou
stades I, II opérable non opérable chirurgie réglée RX - chimio conco et/ou + curage RX stéréotaxique seule ou chimio seule (si RX sont CI) exérèse complète exérèse incomplète IA / IB IB* / IIA / IIB T3 pariétal RX - chimio conco Surveillance chimio adjvte chimio adjvte x 3 à 4 option : RX paroi chimio adjvte Algorithme des stratégies thérapeutiques des CNPC stades I et II ACCP evidence-based clinical practice (2nd Ed): Chest 2007; 132: 234S-242S

4 exérèse chimio d’induction + curage + chimio adjvte
stade IIIA stade IIIA (minimal N2) potentiellement résécable exérèse chimio d’induction + curage + chimio adjvte down staging régression incomplète TEP négatif stabilisation progression exérèse + chimio adjvte RX-chimio conco ± RX si résection ou chimio adjvte insuffisante Algorithme des stratégies thérapeutiques des CNPC stades IIIA (N2) potentiellement résécables ACCP evidence-based clinical practice (2nd Ed): Chest 2007; 132: SOR CNPC. Ed John Libbey, 2002

5 Volume tumoral incluable Volume tumoral non incluable
Stades IIIA - IIIB (N3) non résécables Volume tumoral incluable Volume tumoral non incluable dans un champ d’irradiation dans un champ d’irradiation ou CI fonctionnelle à RX PS PS 0 -1 Perte poids > 5 % perte poids > 5 % RX - chimio séquent. RX - chimio conco ou mono-chimio + RX hypofract chimio incluable dans champ RX oui non selon PS chimio Algorithme des stratégies thérapeutiques des CNPC stades IIIA-IIIB non résécables (N3) ACCP evidence-based clinical practice (2nd Ed): Chest 2007; 132:

6 stades IIIB pleural, IV PS 0-1, comorbidités non épiderrmoÏde épidermoïde mutation EGFR + mutation EGFR - bevacizumab - bevacizumab + platine + GEM TXL NVB TXT géfitinib platine + platine + pemetrexed pemetrexed GEM GEM TXL TXL NVB NVB TXT TXT

7 stades IIIB pleural, IV progression 2ème ligne épidermoïde non épidermoïde erlotinib TXT pemetrexed erlotinib gemcitabine pemetrexed TXT 3ème ligne

8 Traitements d’entretien
→ continuer l’administration d’une des molécules du doublet initial (1) → continuer avec une autre molécule (taxotère) (2) → continuer le traitement ciblé (bevacizumab) (ou cetuximab ?) (3) Maintenance , consolidation 2 = seconde ligne précoce 1: brodowicz et a; 2 : fidias et al 3 : pirker et al

9 1ère ligne maintenance 2ème ligne
non épidermoïde épidermoïde platine - 3ème génération (pemetrexed) platine - 3èmegénération (gemcitabine) ± bevacizumab maintenance ± bevacizumab ème génération jusqu’à progression jusqu’à progression si tox : pemetrexed Maintenance , consolidation 2 = seconde ligne précoce 2ème ligne erlotinib chimio 3ème génération erlotinib femme non fumeuse homme fumeur ème génération toxicités pas de toxicités